综合性医院心理障碍分类及表现形式上海交通大学附属新华医院心内科中国心理卫生协会会员国家II级职业心理咨询师许之民健康概念的演变健康概念的演变n n传统的健康的标准：生物学的标准n n现代的健康标准的三个纬度:躯体的、心理的（包括行为）、社会功能的（包括道德品质）n n现代健康观强调健康是躯体的、心理的、社会上的完满状态社会社会/国家国家文化文化/亚文化亚文化社团社团家庭家庭两人两人宇宙宇宙地球地球气候气候水、空气水、空气动植物动植物行为行为感受感受认知认知个性个性/经验经验社会环镜社会环镜心理心理自然环镜自然环镜生理生理分子分子细胞细胞器官器官系统系统/神经神经医学模式的演变医学模式的演变n n生物医学模式n n生物-社会-心理医学模式n n整体医学模式心理和社会因素作用环节心理和社会因素作用环节n n心身统一的观点n n人和社会和谐的观点n n认知和自我评价作用的观点n n主动适应和调节的观点压力压力/应激：影响健康社会因素应激：影响健康社会因素n n概念：社会性因素给与个体以紧张的刺激、造成紧张反应并呈现持续状态，又称为应激(pressure、stress )n n应激影响生理和心理功能n n生理与心理状态也可影响应激的反应强度与耐受力n n心理应激在是社会性因素致病的重要中间环节应激：多因素的相互影响环节应激：多因素的相互影响环节n n生活事件：正性和负性生活事件n n认知评价：直接影响应对方式和心身反应n n应对方式：应对策略，积极和消极的n n社会支持：社会支持的缓冲和延缓作用n n人格特征：决定应对风格n n文化背景：多层面互相影响问题初评次评问题关注应对适应情绪反应（不适应）情绪关注应对有利害关系无利害关系可改变无效无效有效有效不可改变认知评价在应激中的作用认知评价在应激中的作用生活事件认认知知评评价价社社会会支支持持情情绪绪反反应应生生理理反反应应应激过程计划计划回避回避面对面对分散注意分散注意生华生华再评价再评价否认否认祈祷祈祷自评自评幻想幻想合理化合理化问题关注面对问题关注面对求助求助倾诉倾诉转移转移退化退化屈服屈服情绪关注面对情绪关注面对幽默幽默淡化淡化自控自控自责自责忍受忍受发泄发泄放松放松烟酒烟酒药物药物应激与应激过程应激与应激过程引起心理障碍的生活社会事件分析引起心理障碍的生活社会事件分析常见的情绪反应常见的情绪反应 常见的应激常见的应激n n焦虑n n恐惧n n抑郁n n愤怒n n逃避与回避n n退化与依赖n n敌对与攻击n n无助与自怜n n物质滥用心理正常、心理异常和心理障碍心理正常、心理异常和心理障碍n n广义上讲，心理异常=心理障碍，但狭义讲，两者还是有很大区别n n心理异常是指没有能力按社会认可的适宜的方式行动，以致其行为后果是对本人和社会是不适应的心理状态n n心理障碍：心理异常的一种表现形式，又称心理失常，是心理状态的病理性变化，具有明显的持久性和特异性心理异常的病因模式心理异常的病因模式n n生物学模式n n心理动力学模式n n行为模式n n社会学模式n n整体模式造成心理异常的基本因素造成心理异常的基本因素n n生理因素：遗传、脑功能失调、神经递质代谢异常n n环境因素：人际关系不良、社会生活事件、物质和精神的丧失n n心理因素：应激、消极情绪、挫折感和对挫折情景的消极反应心理异常的分类心理异常的分类n n一般心理问题：情景性、偶发性、暂时性n n心理障碍：持久性、特异性、无场景性n n轻性心理疾病：非精神病性心理障碍n n重性心理疾病：器质性和功能性精神病n n心身障碍和心身疾病：心理异常导致生理异常心理异常判别的原则心理异常判别的原则n n心理反应合理性原则n n心理过程协调性原则n n个性心理特征稳定性原则心理异常判别的标准心理异常判别的标准n n主观经验标准n n统计分析标准n n心理测验标准n n病因症状标准n n社会适应标准常见的一般心理问题常见的一般心理问题n n分神、记忆力减退、忧郁、冷漠、暴燥n n自卑、多疑、空虚、无端烦恼、消沉n n偏执、狭隘、孤僻、敌对、攻击性n n狂热、狂妄、怯场、怯懦、心理疲劳心理障碍的特征心理障碍的特征n n与特定情景无必定联系n n持久性和特异性n n有心理状态的病理性变化和心理能量的衰退常见的心理障碍常见的心理障碍1n n1、感知障碍：感觉异常和缺失、病理性错觉和幻觉、视物变形和错位n n2、思维形式和内容的异常：思维奔逸、散漫、贫乏、中断、象征，各种妄想，如疑病、罪恶、控制、迫害、关系、嫉妒n n3、言语障碍：口吃，持续、刻板、模仿言语，失语、失写、缄默、病理性说谎常见的心理障碍常见的心理障碍2n n4、注意障碍：注意增强、涣散、固定、衰退和狭窄n n5、记忆障碍：质和量的异常，错构、虚钩、似曾相识、旧事如新、歪曲、记忆增强、病理性遗忘n n6、情感障碍：躁狂、抑郁、焦虑、恐惧，情感淡漠、易激惹、病理性激情、倒错常见的心理障碍常见的心理障碍3n n7、意志障碍：意志强度和意向活动上的异常n n8、动作和行为障碍：精神运动性兴奋、阻滞，刻板、模仿、持续和强迫动作n n9、本能作为障碍：自杀、自伤，食欲减退、亢进，睡眠障碍常见的心理障碍常见的心理障碍4n n10、环境和自我意识障碍：一般意识障碍、人格、现实解体，交替、多重人格，自知力缺失n n11、智能障碍：精神发育迟滞、痴呆n n12、定向障碍：环境和自我定向障碍轻型心理疾病轻型心理疾病n n神经症：焦虑症、恐怖症、强迫症、癔症、疑病症、抑郁性神经症、神经衰弱n n人格障碍：偏执性、爆发性、强迫性、情感性、癔症性、反社会性n n性心理障碍重性心理障碍重性心理障碍n n精神分裂症n n情感性精神障碍n n反应性精神障碍n n偏执性精神病心身障碍和心身疾病心身障碍和心身疾病n n心身障碍：心理因素引起导致生理功能失调，但无病理形态学变化，无明显精神活动障碍的躯体功能障碍n n心身疾病：主要或者完全由心理因素引起，与情绪有关而主要表现为躯体症状，且组织器官有病理性损害的躯体疾病儿童青少年心理异常儿童青少年心理异常n n自闭症、多动症n n精神发育迟滞n n青春挫折综合症n n考试应激反应症n n急性情感危机没有绝对的心理正常和没有绝对的心理正常和异常的界限异常的界限心理正常心理异常综合性医院常见的心理异常综合性医院常见的心理异常n n一般心理问题、诊治过程中的心理问题一般心理问题、诊治过程中的心理问题n n心身障碍和心身疾病心身障碍和心身疾病n n轻型心理障碍：神经症、焦虑抑郁综合征、轻型心理障碍：神经症、焦虑抑郁综合征、人格障碍等人格障碍等n n不良生活方式与行为：物质的滥用不良生活方式与行为：物质的滥用n n器质性精神障碍：脑和躯体疾病引起器质性精神障碍：脑和躯体疾病引起n n重型精神障碍：多合并躯体疾病重型精神障碍：多合并躯体疾病n n儿童精神发育迟滞等儿童精神发育迟滞等综合性医院主要心理障碍综合性医院主要心理障碍n n诊断治疗中伴随出现的严重心理问题n n心身障碍和心身疾病n n各类神经症、焦虑抑郁综合征、人格障碍等不同医院心理异常疾病谱不同医院心理异常疾病谱n n精神疾病专科医院:重性心理疾病脑器质性心理障碍神经症躯体疾病致心理障碍n n综合性医院:神经症、躯体疾病致心理障碍（脑和躯体疾病）性心理障碍重性心理疾病综合性医院：心理障碍治疗的主战场n n医患双方均对心理障碍缺乏足够认识n n传统观念和社会歧视n n我们仍然以生物医学模式指导医学实践n n95%以上的心理障碍患者涌入各级综合性医院n n综合性医院至少1/3患者伴有心理障碍综合性医院应对心理障碍现状综合性医院应对心理障碍现状n n缺乏专业科室和技术力量n n以躯体疾病为中心，不受重视n n低识别率，大量心理障碍误诊误治n n执业范围限制及困惑n n占用大量医疗资源n n极易引起医患矛盾心理障碍低识别原因：躯体化倾向 躯体化是指一种体验和表述躯体不适与躯体症状的躯体化是指一种体验和表述躯体不适与躯体症状的躯体化是指一种体验和表述躯体不适与躯体症状的躯体化是指一种体验和表述躯体不适与躯体症状的倾向，这类躯体不适和症状不能用病理生理发现来解倾向，这类躯体不适和症状不能用病理生理发现来解倾向，这类躯体不适和症状不能用病理生理发现来解倾向，这类躯体不适和症状不能用病理生理发现来解释，但患者却将它们归咎于躯体疾病，并据此寻求医释，但患者却将它们归咎于躯体疾病，并据此寻求医释，但患者却将它们归咎于躯体疾病，并据此寻求医释，但患者却将它们归咎于躯体疾病，并据此寻求医学帮助学帮助学帮助学帮助 一般认为，这种倾向的出现是针对心理社会应一般认为，这种倾向的出现是针对心理社会应一般认为，这种倾向的出现是针对心理社会应一般认为，这种倾向的出现是针对心理社会应激的反应，这些应激反应是由对个人具有个别意义的激的反应，这些应激反应是由对个人具有个别意义的激的反应，这些应激反应是由对个人具有个别意义的激的反应，这些应激反应是由对个人具有个别意义的刺激性生活事件或境遇所造成的刺激性生活事件或境遇所造成的刺激性生活事件或境遇所造成的刺激性生活事件或境遇所造成的躯体症状出现频率睡眠障碍98%疲乏83%喉头及胸部缩窄感75%胃纳失常71%便秘67%体重减轻63%头痛42%颈项部疼痛42%胃肠症状36%心血管症状25%抑郁和焦虑患者常见躯体症状抑郁和焦虑患者常见躯体症状综合性医院常见心理障碍综合性医院常见心理障碍一、神经症一、神经症(neurosis)n n起病与社会心理因素与精神刺激有关n n无器质性疾病n n自知力良好、感到痛苦n n有一定的人格和心理素质基础n n无精神疾病性症状n n社会适应能力良好n n病程多迁延神经症起病神经症起病=素质素质*机遇机遇*病因病因n n素质：疑病、内倾，生的欲望过于强烈，执着、固执、严肃、多愁善感、焦虑、悲观、保守、敏感、孤僻n n机遇：心理、社会应激事件，多为生活琐事，无法摆脱矛盾冲突n n病因：神经交互作用，感觉的过敏和注意的集中彼此互相促进、交互，自我暗示，产生预期焦虑和恐怖障碍障碍障碍障碍特殊的特殊的特殊的特殊的认认知曲解知曲解知曲解知曲解抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症轻轻躁狂躁狂躁狂躁狂焦焦焦焦虑虑症症症症惊恐惊恐惊恐惊恐发发作作作作恐怖症恐怖症恐怖症恐怖症偏偏偏偏执执状状状状态态强强强强迫症迫症迫症迫症自自自自杀杀行行行行为为神神神神经经性性性性厌厌食食食食疑病症疑病症疑病症疑病症消极地看待自我、所作所消极地看待自我、所作所消极地看待自我、所作所消极地看待自我、所作所为为及未来及未来及未来及未来过过高地高地高地高地评评介自我、所作所介自我、所作所介自我、所作所介自我、所作所为为及未来及未来及未来及未来担心身体或心理上有危担心身体或心理上有危担心身体或心理上有危担心身体或心理上有危险险错误错误地地地地认为认为身体上和精神上要大身体上和精神上要大身体上和精神上要大身体上和精神上要大祸临头祸临头错误错误地地地地认为认为身体上和精神上要大身体上和精神上要大身体上和精神上要大身体上和精神上要大祸临头祸临头消极地消极地消极地消极地认为认为他人他人他人他人对对自己有偏自己有偏自己有偏自己有偏见见、有、有、有、有牵连牵连重复重复重复重复动动作以作以作以作以摆摆脱脱脱脱烦恼烦恼失望和不能解决失望和不能解决失望和不能解决失望和不能解决问题问题担心担心担心担心发发胖和体型不美胖和体型不美胖和体型不美胖和体型不美担心自己患有担心自己患有担心自己患有担心自己患有严严重的躯体疾病重的躯体疾病重的躯体疾病重的躯体疾病神经症分类神经症分类n n神经衰弱n n焦虑症n n恐惧症n n强迫症n n躯体形式障碍n n癔症神经症临床表现神经症临床表现n n症状繁多，因型而异，因人而异，多混合存在n n各种焦虑、抑郁、恐惧、易激惹、强迫症状、疑病症状、躯体不适症状、睡眠障碍等1、神经衰弱、神经衰弱n n长期紧张和压力下，精神活动能力减退n n易兴奋和易疲劳，伴有情绪烦恼、易激惹、睡眠障碍、头痛，多种躯体不适如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、消化不良、多汗、尿频、性功能减退n n休息后工作和学习能力恢复n n病程反复波动、迁延n n没有相应的躯体和其他心理疾病神经衰弱神经衰弱2n n美国DCM-称为慢性疲劳综合征n n在内科门诊占10%左右n n应激因素：负性情绪、亲人死亡、夫妻离异、事业挫折、人际关系紧张n n工作学习负担过重、睡眠和休息不足n n个性心理特征：胆怯、自卑、多疑、敏感、依赖性强、自信缺乏神经衰弱病例分析神经衰弱病例分析n n董某，女性，32岁，护士n n主诉：头晕、头痛、烦躁、入睡困难、多梦、疲劳等n n体格及各项特殊检查：EKG、胸片、生化指标、HOLTER、心超等均正常n n精神检查：均正常n n处理：休假2月，考试之后，症状基本消失2、焦虑症、焦虑症（anxiety)n n以紧张、焦虑、恐惧为主的情绪障碍，伴有自主神经功能紊乱和运动不安n n害怕和恐惧并非现实的威胁，程度也与现实不符合n n国内占神经症患者的13.5%，而国外总人口5%n n主要分为广泛性焦虑症和惊恐障碍（1）广泛性焦虑症）广泛性焦虑症（generalized anxiety disorder)n n心理症状：无原因或具体对象的害怕、担心、心理症状：无原因或具体对象的害怕、担心、紧张、烦恼、声音过敏、易激惹、思想不集紧张、烦恼、声音过敏、易激惹、思想不集中、记忆力下降、不能去封闭环境等中、记忆力下降、不能去封闭环境等n n躯体症状：交感活动过度如口干、恶心、上躯体症状：交感活动过度如口干、恶心、上腹胀、喜叹气、呼吸困难、吞咽困难、胸闷、腹胀、喜叹气、呼吸困难、吞咽困难、胸闷、心悸、胸痛、心动过速、尿频等心悸、胸痛、心动过速、尿频等n n运动症状：紧张性头痛、肌肉紧张、手颤抖、运动症状：紧张性头痛、肌肉紧张、手颤抖、易疲劳、夜惊起、坐立不安易疲劳、夜惊起、坐立不安焦虑症典型病例焦虑症典型病例n n病人资料：张某，男，病人资料：张某，男，4747岁，某大学高科技开岁，某大学高科技开发区物业经理发区物业经理n n阵发性胸闷、心慌、气短近半年加剧阵发性胸闷、心慌、气短近半年加剧2 2月，目月，目前诊断冠心病，前诊断冠心病，PCIPCI术后，不稳定心绞痛？术后，不稳定心绞痛？n n现病史：近半年来出现阵发性胸闷、心慌、气现病史：近半年来出现阵发性胸闷、心慌、气短、胸痛不适，因工作忙未予重视，短、胸痛不适，因工作忙未予重视，3 3月前因月前因2 2次晕倒而就诊，冠脉造影提示前降支远端临界次晕倒而就诊，冠脉造影提示前降支远端临界性病变（性病变（50-60%50-60%狭窄）而行狭窄）而行PCIPCI术，术后上述术，术后上述症状反复出现不缓解，并担心、紧张、害怕、症状反复出现不缓解，并担心、紧张、害怕、失眠多次急诊就诊，并连续多次次住院失眠多次急诊就诊，并连续多次次住院n n既往史、个人史：高血压既往史、个人史：高血压5 5年，其母亲有高血年，其母亲有高血压、糖尿病，物业经理，抽烟，平时工作追求压、糖尿病，物业经理，抽烟，平时工作追求完美，工作对象是高科技开发区物业管理，压完美，工作对象是高科技开发区物业管理，压力大，难度高力大，难度高病例分析病例分析n n躯体疾病诊断：高血压，冠心病，躯体疾病诊断：高血压，冠心病，PCI术后，不稳定心绞痛术后，不稳定心绞痛n n心理疾病诊断：广泛性焦虑（焦虑状态）心理疾病诊断：广泛性焦虑（焦虑状态）n n诊断要点及依据：诊断要点及依据：精神性焦虑（担心、精神性焦虑（担心、紧张、害怕、失眠）、躯体性焦虑（心紧张、害怕、失眠）、躯体性焦虑（心悸、胸闷、气短、胸痛）、运动性不安悸、胸闷、气短、胸痛）、运动性不安（坐立不安、出汗、手抖）（坐立不安、出汗、手抖）诊断心得诊断心得n n症状不典型症状不典型n n症状多系统化症状多系统化n n冠脉造影使冠心病冠脉造影使冠心病 诊断比较勉强诊断比较勉强n n治疗效果不好，甚至未缓解症状治疗效果不好，甚至未缓解症状n n有焦虑的核心症状群有焦虑的核心症状群 n n按照冠心病规范治疗无效按照冠心病规范治疗无效（2）惊恐障碍）惊恐障碍（panic disorder）n n在非恐惧性环境里，出现大祸临头、惊恐万分、频死感，伴有明显的自主神经症状，如心悸、心慌、呼吸困难、四肢麻木、发抖、出汗、失控感n n发病急骤，终止迅速，意识清楚、高度警觉、预期性焦虑，回避性行为n n发作期数分钟，不超过1小时惊恐障碍典型病例惊恐障碍典型病例n n基本情况：男，基本情况：男，3333岁，公司职员，爱好网游，岁，公司职员，爱好网游，家庭情况稳定家庭情况稳定n n主诉：近主诉：近3 3月来多次心悸、气促伴频死感发作月来多次心悸、气促伴频死感发作n n现病史：自诉现病史：自诉3 3月前感冒之后喝酒，后突然感月前感冒之后喝酒，后突然感心悸、气短，随即四肢出汗、全身无力，患心悸、气短，随即四肢出汗、全身无力，患者非常害怕，担心心脏病发作，在朋友们护者非常害怕，担心心脏病发作，在朋友们护送下救护车送到急诊，后检查送下救护车送到急诊，后检查 胸片、心电图、胸片、心电图、CTCT等均正常，吸氧输液后好转回家，但此后等均正常，吸氧输液后好转回家，但此后又多次发作，最多每周又多次发作，最多每周3-43-4次来急诊就诊，因次来急诊就诊，因急诊诊断不明，转心内科门诊急诊诊断不明，转心内科门诊n n治疗经过：在排除了严重心律紊乱、嗜铬细治疗经过：在排除了严重心律紊乱、嗜铬细胞瘤等疾病之后，考虑为惊恐发作，除给予胞瘤等疾病之后，考虑为惊恐发作，除给予心理疏导后，给予塞乐特心理疏导后，给予塞乐特+ +比索洛儿比索洛儿+ +阿普唑阿普唑仑片，后仅去过一次急诊，症状基本消失仑片，后仅去过一次急诊，症状基本消失焦虑症的鉴别诊断焦虑症的鉴别诊断n n诊断惊恐障碍需要排除恐惧症、抑郁症、躯体形式障碍等，躯体疾病如癫痫、心绞痛、心梗、心律紊乱、嗜铬细胞瘤、甲亢、低血糖等继发惊恐发作n n广泛性焦虑症诊断需要排除甲亢、高血压、冠心病等继发性焦虑，排除药物、戒断反应、恐怖症、疑病症、抑郁症、躁狂症、神经衰弱、精神分裂症等焦虑症与其他疾病的关系焦虑症与其他疾病的关系n n躯体疾病致焦虑焦虑综合症，或者称为共病现象，综合性医院更常见n n焦虑症的躯体化表现n n药物性焦虑n n其他心理精神疾病伴焦虑n n焦虑情绪、焦虑状态及焦虑症3、恐惧症、恐惧症（phobia)n n对特定的场合、物体、环境产生持久的和不必要的恐惧和回避性行为n n占神经症5%，国外发病率大大高于国内n n分为场所恐惧症、社交恐惧症、单纯恐惧症、广泛性的恐惧症n n需要与焦虑症、强迫症和疑病症鉴别4、强迫症、强迫症（obseeion）n n明知强迫观念、意向和行为是不必要，但无法摆脱n n因强迫症状无法摆脱而痛苦和烦恼n n强迫观念、强迫动作可兼而有之，强迫动作是为了减轻内心焦虑n n自知力完好，求医心切强迫症表现类型强迫症表现类型n n强迫观念：强迫怀疑、强迫回忆、强迫思维n n强迫意向：做某事情出现相反意愿，但未付诸行动n n强迫行为：强迫洗涤、强迫记数、强迫性仪式动作5、躯体形式障碍、躯体形式障碍（somatoform disorder)n n概念：是一种持久地担心或者相信患有某种疾病的优势观念为特征的神经症n n病人反复求医，各种医学检查阴性结果和医生再三解释和保证无法打消起疑虑n n尽管有持续性的内心矛盾冲突、负性生活事件，但坚决否认有心理因素致病n n男女发病率相同，慢性波动性过程病因和发病机制病因和发病机制n n人格基础：孤僻、内向、过分关注自身、自恋、敏感、多疑、易受暗示n n社会心理因素和错误观点n n躯体因素：青春期和更年期容易出现自主神经不稳定n n个体心理素质：夸大和不恰当解释心理因素导致的躯体化症状，导致疑病观念躯体形式障碍分类躯体形式障碍分类n n躯体化障碍n n未分化躯体形式障碍n n疑病症n n躯体形式自主神经紊乱n n持续性躯体形式疼痛障碍临床表现繁多临床表现繁多n n胃肠道胃肠道: :恶心、呕吐、打呃、返酸、腹痛、腹恶心、呕吐、打呃、返酸、腹痛、腹泻泻n n呼吸循环：胸闷、气急、憋气、心慌、头晕呼吸循环：胸闷、气急、憋气、心慌、头晕n n皮肤感觉异常：麻木、烧灼感、骚痒、刺痛皮肤感觉异常：麻木、烧灼感、骚痒、刺痛n n疼痛：胸痛、背痛、关节痛、疼痛：胸痛、背痛、关节痛、n n泌尿生殖：尿频和排尿困难、月经紊乱泌尿生殖：尿频和排尿困难、月经紊乱n n转换性症状：吞咽困难、失音、失明、失聪转换性症状：吞咽困难、失音、失明、失聪n n伴明显焦虑和抑郁伴明显焦虑和抑郁躯体化障碍躯体化障碍n n持续持续2 2年以上、多种多样、反复出现、时常变年以上、多种多样、反复出现、时常变化躯体不适症状，涉及全身多个系统，多有化躯体不适症状，涉及全身多个系统，多有基层或专科医院阴性就诊记录基层或专科医院阴性就诊记录n n病程迁延、慢性、波动过程，常伴有社会、病程迁延、慢性、波动过程，常伴有社会、人际和家庭行为障碍，其本质是个人和社会人际和家庭行为障碍，其本质是个人和社会的压抑所致的压抑所致n n流行病学：美国社区终生患病率流行病学：美国社区终生患病率0.2-2%0.2-2%女性女性多见，综合性医院有多见，综合性医院有9%9%，慢性疼痛，慢性疼痛12%12%，有，有遗传倾向，我国数据为遗传倾向，我国数据为2.7-18.9%2.7-18.9%疼痛的定义：是有实际和潜在疼痛的定义：是有实际和潜在组织损伤引起一种不愉快的感组织损伤引起一种不愉快的感觉和情感经历，或是这一损伤觉和情感经历，或是这一损伤的描述的描述持续性躯体形式疼痛障碍持续性躯体形式疼痛障碍n n疼痛是一切症状中心，任何事情不能分散注意力，否认有心理因素参与，求医心切n n全身各部位都可以发生疼痛：偏头痛、紧张性头痛、慢性脊背疼痛、慢性盆腔疼痛、纤维性肌痛、肌筋膜疼痛综合征n n各种医学检查未能发现与主诉相对应的躯体疾病，或者用病理生理过程来解释躯体化障碍典型病例躯体化障碍典型病例n n基本资料：女性，基本资料：女性，5757岁，退休，有高血压家岁，退休，有高血压家属史属史n n临床表现：近三年来反复出现头晕、头痛、临床表现：近三年来反复出现头晕、头痛、心悸、胸闷、胸痛、腹胀、恶心、中上腹痛、心悸、胸闷、胸痛、腹胀、恶心、中上腹痛、尿频尿急、四肢麻木、出汗、咽喉部不适，尿频尿急、四肢麻木、出汗、咽喉部不适，一直在我院及其他医院心内科、消化科、神一直在我院及其他医院心内科、消化科、神经科、肾脏科、中医科等就诊经科、肾脏科、中医科等就诊n n初次交谈，否认有心理疾病，自诉家庭和睦，初次交谈，否认有心理疾病，自诉家庭和睦，后深入交谈，了解去性格特征（追求完美）、后深入交谈，了解去性格特征（追求完美）、家庭状态（儿子家庭状态（儿子2828岁，准备结婚），心理困岁，准备结婚），心理困惑（惑（ 3 3年前没买房而炒股，现望房兴叹！）年前没买房而炒股，现望房兴叹！）6、疑病症、疑病症（hypochondriasis）n n怀疑得病，反复求医，症状持续、感到痛苦n n没有怀疑的相应疾病存在n n多中年起病n n否定检查结果和医生解释，无休止要求检查n n出现与健康不相符的强烈苦恼疑病症临床表现疑病症临床表现n n疑病症状：头、颈、胸、腹部不适或功能障碍可能是感觉过敏或异常体验n n疑病关注：无时无刻不在关注自身变化n n疑病苦恼：在于怀疑疾病而得不到证实n n疑病观念：顽固确信自己患病，多次检查阴性结果不足以消除起观念躯体化障碍躯体化障碍 疑病障碍疑病障碍关注对象关注对象症状本身症状本身潜在疾病潜在疾病求医要求求医要求消除症状消除症状确定疾病确定疾病用药态度用药态度过度用药过度用药害怕毒副作害怕毒副作用用治疗态度治疗态度积极求治积极求治频繁更换医频繁更换医院和医生院和医生躯体化障碍和疑病障碍的鉴别躯体化障碍和疑病障碍的鉴别7、癔症、癔症（hysteria）n n心理社会因素刺激诱发的特殊神经症n n发作急骤，发作年龄一般小于35岁n n症状缺乏病理解剖学、病理生理学基础，可能与患者的想象及知识水平有关n n可因暗示或继发获益而发生、加重或减轻、消失n n癔症症状并非故意，而是无意识的，不管人前人后癔症症状临床表现癔症症状临床表现n n癔症性精神障碍：情感爆发、癔症性遗忘、癔症性漫游、癔症性假性痴呆、癔症性交替人格n n癔症性躯体障碍：癔症性大发作、癔症性瘫痪、癔症性失音、癔症性震颤、癔症性失明失聪等二、抑郁二、抑郁(depression)n n抑郁是以情绪低落、哭泣、失望、活动能力抑郁是以情绪低落、哭泣、失望、活动能力减退、认知功能迟缓为主要特征的一类情绪减退、认知功能迟缓为主要特征的一类情绪障碍障碍n n抑郁的连续性：抑郁情绪抑郁的连续性：抑郁情绪- -抑郁状态抑郁状态- -抑郁综抑郁综合征合征- -抑郁症抑郁症- -严重抑郁症严重抑郁症n n抑郁本质是生理性？心理性？抑郁本质是生理性？心理性？n n抑郁与焦虑抑郁与焦虑抑郁的临床流行病学抑郁的临床流行病学n n综合性医院患者患病率高达30%以上，其中内科40%、外科20%、妇产科21%、其他27%，中医科更高50%以上n n2/3抑郁症是躯体疾病的后果，1/3病前即有n n低识别率（14%）、低治疗率（9%）抑郁的躯体临床表现抑郁的躯体临床表现n n持续性疲劳，晨起明显n n疼痛：头痛、胸背部、其他肌肉骨骼痛n n睡眠障碍：入睡障碍、早醒、睡眠不深、惊醒或睡眠过多n n心血管症状：胸痛、胸闷、心悸、早搏、心动过速和过缓n n胃肠道：腹部不适、肠易激惹、腹泻、n n食欲减退或亢进、体重明显减轻和增加一年三百六十日风刀霜剑严相逼明媚鲜妍能几时一朝漂泊难寻觅未若锦囊收艳骨一杯净土掩风流质本洁来还洁去恰如污淖陷渠沟尔今思去侬收葬未卜侬身何日葬侬今葬花人笑痴他年葬侬知是谁天尽头何处有香丘试看春残花渐落便是红颜老死时一朝春尽红颜老花落人亡两不知抑郁+焦虑的症状共病抑郁抑郁 焦虑焦虑快感缺乏快感缺乏体重减少体重减少兴趣减退兴趣减退缺乏精力缺乏精力迟滞迟滞绝望绝望抑郁心境抑郁心境无助无助无价值无价值自罪自罪激越激越焦虑焦虑紧张紧张强迫强迫过度警觉过度警觉广场恐怖广场恐怖责备他人责备他人害怕害怕恐惧恐惧忧虑忧虑惊恐发作惊恐发作慢性疼痛慢性疼痛消化道症状消化道症状过度担忧过度担忧激越激越注意力减退注意力减退睡眠障碍睡眠障碍终生共患率终生共患率（Lifetime Comorbidity）抑郁与焦虑的疾病共病抑郁抑郁抑郁抑郁抑郁抑郁创伤后应激障碍创伤后应激障碍创伤后应激障碍创伤后应激障碍社交恐惧症社交恐惧症社交恐惧症社交恐惧症社交恐惧症社交恐惧症强迫症强迫症强迫症强迫症惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍惊恐障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍8%-39% GAD的患者的患者567% OCD的患者的患者334-70% 社交恐惧症社交恐惧症的患者的患者4,648% PTSD的患者的患者150% to 65%惊恐障碍的患者惊恐障碍的患者2抑郁与躯体疾病的关系抑郁与躯体疾病的关系n n抑郁可以是躯体疾病的直接后果n n抑郁诱发躯体疾病n n抑郁和躯体疾病相互加重n n躯体疾病以抑郁症状表现出来n n抑郁以躯体化症状表现出来n n抑郁与躯体疾病并无关联存在躯体疾病抑郁发生率躯体疾病抑郁发生率心肌梗死45%外科手术22%32%冠心病2060%癌症住医院患者42%50%高血压20%帕金森氏症40%脑血管意外2040%库欣综合症19%36%肾功能衰竭5%22%功能性胃肠道障碍50%肾病透析18%53%肺气肿2040%类风湿性关节42%阿尔海默病3035%糖尿病1020%老年住院病人36%甲状腺功能失调10%30%产后15%25%AIDS20%35%常见躯体疾病伴发情绪忧郁发生率常见躯体疾病伴发情绪忧郁发生率抑郁的危害抑郁的危害n n抑郁是引起自杀的第一位原因，将是致残的第二位原因n n抑郁诱发躯体疾病：癌症、心梗等n n抑郁损害患者社会功能n n抑郁与躯体疾病鉴别更困难，并使得躯体复杂化长期化n n医患关系难以处理无抑郁无抑郁有抑郁有抑郁有治疗有治疗有抑郁无有抑郁无治疗治疗平均住院平均住院天数天数1010天天13.813.845.645.6抑郁与住院治疗疗程的研究抑郁症典型病例抑郁症典型病例n n患者张大妈，女，患者张大妈，女，6666岁，因为反复胸闷、心悸、岁，因为反复胸闷、心悸、胸部隐痛半年余入院，经过治疗无好转，遂动胸部隐痛半年余入院，经过治疗无好转，遂动员患者做造影，发现有前降支分支病变员患者做造影，发现有前降支分支病变60-60-70%70%，放入支架，手术顺利，症状缓解出院。，放入支架，手术顺利，症状缓解出院。n n手术不到二周，患者再次出现胸闷、气短等不手术不到二周，患者再次出现胸闷、气短等不适，有时候还有胸痛，多次门诊换药治疗无效，适，有时候还有胸痛，多次门诊换药治疗无效，再次入院，复查双源再次入院，复查双源CTCT提示支架出通畅，告诉提示支架出通畅，告诉患者手术效果是好的，可以出院，患者拒绝出患者手术效果是好的，可以出院，患者拒绝出院院n n我的心脏病肯定没治好，你们放支架可能有我的心脏病肯定没治好，你们放支架可能有问题，是不是少放一个支架，狭窄没解决问题，是不是少放一个支架，狭窄没解决n n我现在毛病越来越多，晚上睡不着，一会热我现在毛病越来越多，晚上睡不着，一会热一会冷，吃啥没胃口，人瘦一圈。一会冷，吃啥没胃口，人瘦一圈。n n我怎么这么倒霉，为啥心脏病看不好，花了我怎么这么倒霉，为啥心脏病看不好，花了钱毛病没好，哪能开心得起来？想想真恨呀，钱毛病没好，哪能开心得起来？想想真恨呀，活着没意思，做啥没心思，啥也不想。活着没意思，做啥没心思，啥也不想。n n问家里有啥事情吗？答：女儿不听话，去寻问家里有啥事情吗？答：女儿不听话，去寻了一格离婚没钱又有拖油瓶的男人，气煞了。了一格离婚没钱又有拖油瓶的男人，气煞了。患者自己所写症状清单患者自己所写症状清单三、人格障碍三、人格障碍（personality disorder）n n自幼或青少年就出现并延续到成年时期持久的适应不良的行为模式n n明显的社会功能障碍n n严重影响人际关系n n与人格突出、精神分裂症鉴别有困难人格障碍表现形式人格障碍表现形式1n n偏执型人格障碍：病理性固执信念、过敏多疑、易记恨、走极端n n情感型人格障碍：某种突出的不良情绪占据一生、自身难以调节n n分裂样人格障碍：个性孤僻、情感冷漠、富于幻想、不爱社交n n爆发性人格障碍：冲动型人格障碍人格障碍表现形式人格障碍表现形式2n n强迫型人格障碍：墨守成规、过分疑虑、追强迫型人格障碍：墨守成规、过分疑虑、追求完美求完美n n癔症型人格障碍：自我中心、自我表现、过癔症型人格障碍：自我中心、自我表现、过分寻求关注、过分情绪化、具表演性分寻求关注、过分情绪化、具表演性n n反社会性人格障碍：行为违背社会常理、无反社会性人格障碍：行为违背社会常理、无视他人、自我中心、缺乏自控力、明知故犯视他人、自我中心、缺乏自控力、明知故犯不吸取教训不吸取教训n n无力型人格障碍：过分依赖别人、极端顺从无力型人格障碍：过分依赖别人、极端顺从n n边缘型人格障碍：人际关系、情绪、自我形边缘型人格障碍：人际关系、情绪、自我形象矛盾象矛盾四、心身障碍和心身疾病四、心身障碍和心身疾病n n心身障碍：睡眠障碍、进食障碍（贪食和厌食）、神经性呕吐、过度换气综合症、紧张型头痛、偏头痛、经前期紧张、n n心身疾病：高血压、冠心病、心律失常、消化性溃疡、支气管哮喘、神经性皮炎、糖尿病、甲亢心身障碍、心身疾病发病机理心身障碍、心身疾病发病机理n n生理易患性：生理启动因子，具遗传性n n自主神经中介机制：交感、副交感n n内分泌系统中介机制：促激素释放n n神经递质：应激时五羟色鞍下降n n免疫异常总结1n n广义讲，心理障碍广义讲，心理障碍广义讲，心理障碍广义讲，心理障碍=心理异常，但狭义讲，只是心理异常，但狭义讲，只是心理异常，但狭义讲，只是心理异常，但狭义讲，只是心理异常心理异常心理异常心理异常心理障碍心理障碍心理障碍心理障碍n n近来心理障碍发病率显著上升，综合性医院收治近来心理障碍发病率显著上升，综合性医院收治近来心理障碍发病率显著上升，综合性医院收治近来心理障碍发病率显著上升，综合性医院收治其中绝对多数其中绝对多数其中绝对多数其中绝对多数n n综合性医院常见心理障碍：各类神经症、焦虑抑综合性医院常见心理障碍：各类神经症、焦虑抑综合性医院常见心理障碍：各类神经症、焦虑抑综合性医院常见心理障碍：各类神经症、焦虑抑郁综合症、心身障碍和心身疾病郁综合症、心身障碍和心身疾病郁综合症、心身障碍和心身疾病郁综合症、心身障碍和心身疾病n n综合性医院心理障碍者高达综合性医院心理障碍者高达综合性医院心理障碍者高达综合性医院心理障碍者高达30%30%以上，尤其是以上，尤其是以上，尤其是以上，尤其是心血管、神经内科、中医、消化等心血管、神经内科、中医、消化等心血管、神经内科、中医、消化等心血管、神经内科、中医、消化等n n绝大部分心理障碍者具有躯体化症状，使病情复绝大部分心理障碍者具有躯体化症状，使病情复绝大部分心理障碍者具有躯体化症状，使病情复绝大部分心理障碍者具有躯体化症状，使病情复杂化、长期化、慢性化杂化、长期化、慢性化杂化、长期化、慢性化杂化、长期化、慢性化n n焦虑症患者大于忧郁症患者，总体识别率和治疗焦虑症患者大于忧郁症患者，总体识别率和治疗焦虑症患者大于忧郁症患者，总体识别率和治疗焦虑症患者大于忧郁症患者，总体识别率和治疗率极低率极低率极低率极低总结2n n应善于从繁杂的临床症状中归纳总结分析，应善于从繁杂的临床症状中归纳总结分析，理清患者有无焦虑抑郁的核心症状群理清患者有无焦虑抑郁的核心症状群n n坚持临床诊断和心理诊断并重或并存坚持临床诊断和心理诊断并重或并存n n模糊诊断，处理积极，改善症状、提高治模糊诊断，处理积极，改善症状、提高治疗效果疗效果n n既要有扎实的内科学临床治疗经验，也要既要有扎实的内科学临床治疗经验，也要学习临床心理学知识，坚持生物学习临床心理学知识，坚持生物-社会社会-心心理医学模式理医学模式关于综合性医院心理障碍关于综合性医院心理障碍治疗的思考治疗的思考n n尽快建立和完善医学心理学知识体系n n切实推行现代医学模式，改变仅注重生物学因素，轻视心理和社会因素n n尝试推行躯体疾病和心理疾病或障碍的双轴诊断和治疗制度n n协商性诊断和自我保护n n心理治疗和药物治疗并重 一位好的临床医生也必定是一位好的临床医生也必定是一位优秀的心理咨询师和心理一位优秀的心理咨询师和心理治疗师治疗师谢谢大家谢谢大家