器质性和功能性器质性和功能性三尖瓣三尖瓣返流手术近期风险的多返流手术近期风险的多因素分析因素分析 硕士研究生：张文波硕士研究生：张文波 导导 师：殷胜利副教授师：殷胜利副教授 专专 业：心胸外科业：心胸外科研究背景研究背景三尖瓣返流三尖瓣返流（TR）的分类的分类已公认：已公认：三尖瓣返流可以发生在三尖瓣返流可以发生在结构正常或异常的瓣膜上结构正常或异常的瓣膜上结构异常的结构异常的TR TR 器质性器质性TRTR（oTR）结构正常的结构正常的TR TR 功能性功能性TRTR（fTR）这里的这里的“三尖瓣结构三尖瓣结构”是是从从解剖学解剖学而言的而言的 The tricuspid valve consists of three asymmetric leaflets that are supported by multiple chordae tendinae and three papillary muscles. （Scott. Massachusetts General Hospital. Harvard Medical School. 2003）三尖瓣结构：三尖瓣结构：瓣叶瓣下结构瓣叶瓣下结构（ Duran 1980） 三尖瓣病变是器质性还三尖瓣病变是器质性还是功能性，是基于临床和术是功能性，是基于临床和术中资料而定的，即看病变是中资料而定的，即看病变是否累及否累及瓣叶瓣叶和和瓣下结构瓣下结构。 oTR：瓣瓣叶及瓣下结构受累叶及瓣下结构受累 fTR ：瓣叶及瓣下结构无明瓣叶及瓣下结构无明显改变，显改变，TRTR是是瓣环扩张瓣环扩张（右室容量或压力超负荷）（右室容量或压力超负荷）所致所致 先天性：先天性：EbsteinEbstein畸形、非畸形、非EbsteinEbstein畸形（发育不良）畸形（发育不良）后天性：风湿性、后天性：风湿性、IEIE、变性变性（马凡综合征、粘液瘤、（马凡综合征、粘液瘤、 SLESLE等）、外伤等）、外伤oTRfTR先天性：左向右分流（先天性：左向右分流（ASDASD、VSDVSD等）、等）、F4F4术后术后后天性：风湿性二尖瓣病变、扩张型心肌病、后天性：风湿性二尖瓣病变、扩张型心肌病、COPDCOPD、 冠心病冠心病两种两种TRTR各自常各自常见见病因病因 各自的各自的临床表现、外科处理？临床表现、外科处理？ 二种二种TRTR的病理基础不同的病理基础不同影响影响各自各自手术的危险因素？手术的危险因素？研究目的研究目的l总结本院总结本院oTRoTR和和fTRfTR手术患者手术患者的各的各自自临床特点临床特点l了解影响了解影响各组各组患者住院死亡率的患者住院死亡率的危险因素危险因素l进而提出各组相关的围手术期进而提出各组相关的围手术期处处理建议理建议资料和方法资料和方法一、一、病例入选条件病例入选条件 19921992年年1 1月月20042004年年1212月在我院行了月在我院行了三尖瓣手术三尖瓣手术的患者病例的患者病例； 术前检查（超声或心导管造影）及术术前检查（超声或心导管造影）及术中中证实存在证实存在TRTR者；者； 所有病例均有完整的病案记录。所有病例均有完整的病案记录。二、备选因素二、备选因素 对符合条件的入选病例详细记录其对符合条件的入选病例详细记录其临床资料临床资料，包括：，包括： 个人资料、病史、术前情况、辅助个人资料、病史、术前情况、辅助检查、手术情况、体外循环情况、术检查、手术情况、体外循环情况、术后情况。后情况。三、三、入选因素入选因素1、术前因素： 性别、年龄、性别、年龄、病程病程、病因、住院日、病因、住院日、再次手术再次手术、营养营养、心悸、胸闷气促、房颤、心悸、胸闷气促、房颤、肝大肝大、腹胀、下、腹胀、下肢水肿、腹水、肢水肿、腹水、心功能心功能、术前、术前ECGECG指标（指标（RBBBRBBB、心室肥大、心房大）、心室肥大、心房大）、心胸比心胸比、术前化验指标、术前化验指标（HBHB、WBCWBC、PLTPLT、尿蛋白、尿尿蛋白、尿ERYERY、尿、尿RBCRBC、CRCR、BILBIL、ALBALB、ASTAST、ALTALT、ESRESR、PTPT）、）、术前术前UCGUCG指标指标（LALA、LVLV、RARA、RVRV、PASPPASP、MSMS、MIMI、AIAI、ASAS、术术前前TRTR）。）。 2 2、术中因素：、术中因素：体循时间、阻断时间、最低温度、尿量、超滤、体循时间、阻断时间、最低温度、尿量、超滤、术中术中TRTR、诊断相符、诊断相符、TVRTVR、左心换瓣左心换瓣、TVTV处理处理、MVRMVR、AVRAVR、抑肽酶、抑肽酶、术中出血量术中出血量、氧合器、电、氧合器、电击次数、安置起搏。击次数、安置起搏。3 3、术后因素：、术后因素：术后出血量、术后出血量、心衰心衰、肾衰、呼衰、感染、心律、肾衰、呼衰、感染、心律失常失常、ICUICU时间、呼吸机使用时间。时间、呼吸机使用时间。 四、分组依据四、分组依据主要依据：主要依据：术中记录术中记录 （有无瓣叶瓣下结构受累）（有无瓣叶瓣下结构受累）次要依据：超声或心导管次要依据：超声或心导管检查记录检查记录 （有无瓣叶瓣下结构受累）（有无瓣叶瓣下结构受累）五、统计学方法（SPSS10.0）1 1、各组描述性统计分析。各组描述性统计分析。 2 2、单因素分析、单因素分析3 3、多因素、多因素LogisticLogistic回归分析回归分析结结 果果一、入选入选8181例例oTR组组35例例fTR组组46例例二、各组特点二、各组特点1 1、oTRoTR组组oTR组组主要是主要是EbsteinEbstein畸形、畸形、IEIE和风湿心，和风湿心，其他病因相对少其他病因相对少 病病 因因oTR组组TVRTVR占相当比重占相当比重 手术方式手术方式其他其他特点特点临床表现：右心功能不全为主临床表现：右心功能不全为主术前术前B B超诊断有一定误诊率超诊断有一定误诊率 （22.922.9）oTR组组2 2、fTRfTR组组fTR组组主要是风湿心和非主要是风湿心和非EbsteinEbstein畸形畸形先天心先天心 （如房室缺等）（如房室缺等）病病 因因多为处理原发病（如多为处理原发病（如MSMS、房室缺）的同时房室缺）的同时行行TVATVA fTR组组手术方式手术方式其他其他特点特点左心功能不全症状及左心功能不全症状及PHPH明显，左房较大明显，左房较大严重时也有明显右心功能不全表现严重时也有明显右心功能不全表现房颤比例高房颤比例高fTR组组3 3、归纳两组各自特点、归纳两组各自特点三、影响住院死亡率的危险因素（多因素分析结果多因素分析结果） oTRoTR组：术后心衰组：术后心衰fTRfTR组：心功能组：心功能IVIV级、级、 术中出血量术中出血量讨讨 论论（各组的危险因素）（各组的危险因素）术后心衰术后心衰oTRoTR组组 左心衰左心衰（RAPLAP20mmHg） 右心衰右心衰（LAPRAP20mmHg）全心衰全心衰（LAP、RAP均20mmHg）术术后后心心衰衰死亡部分一般常见原因分析：一般常见原因分析：心脏本身病变程度心脏本身病变程度手术因素手术因素 心肌保护不佳心肌保护不佳 心脏复苏或术后早期处理不当心脏复苏或术后早期处理不当 术术后后心心衰衰由于术后心衰是由于术后心衰是术后术后因素，因素，为查找和其有关的为查找和其有关的术术前前及及术中术中因素因素术术后后心心衰衰进一步进一步LogisticLogistic回归回归 术后心衰的危险因素：术后心衰的危险因素： 术前肝大术前肝大术术后后心心衰衰结合资料结合资料文献：肝大文献：肝大和和右心衰右心衰有关；右心衰致肝损害轻，有关；右心衰致肝损害轻，症状也不明显，呈缓慢渐进性发展。症状也不明显，呈缓慢渐进性发展。术前肝大提示右心衰长期损害较重术前肝大提示右心衰长期损害较重术前肝大提示右心衰长期损害较重术前肝大提示右心衰长期损害较重病理研究显示：病理研究显示：一般中度以上一般中度以上TRTR才会出现肝大才会出现肝大术术前前肝肝大大中度以上中度以上TRTR右心衰右心衰术前肝大术前肝大（术后心衰的危险因素）（术后心衰的危险因素）oTRoTR组组住院死亡率的危险因素住院死亡率的危险因素长期肝淤血肿大或肝硬化除了可长期肝淤血肿大或肝硬化除了可长期肝淤血肿大或肝硬化除了可长期肝淤血肿大或肝硬化除了可导致出凝血机制障碍外，还可引导致出凝血机制障碍外，还可引导致出凝血机制障碍外，还可引导致出凝血机制障碍外，还可引起内分泌、免疫、代谢失调，甚起内分泌、免疫、代谢失调，甚起内分泌、免疫、代谢失调，甚起内分泌、免疫、代谢失调，甚至至至至SOCCSOCCSOCCSOCC，增加手术风险。增加手术风险。增加手术风险。增加手术风险。oTRoTR组小结组小结l l术后心衰术后心衰术后心衰术后心衰是影响住院死亡率的危险因素；是影响住院死亡率的危险因素；是影响住院死亡率的危险因素；是影响住院死亡率的危险因素；l l心脏本身病变程度心脏本身病变程度心脏本身病变程度心脏本身病变程度影响术后心衰的预后；影响术后心衰的预后；影响术后心衰的预后；影响术后心衰的预后；l l术前肝大术前肝大术前肝大术前肝大是术后心衰的危险因素；是术后心衰的危险因素；是术后心衰的危险因素；是术后心衰的危险因素；l l中度以上的中度以上的中度以上的中度以上的TRTRTRTR应予及时处理。应予及时处理。应予及时处理。应予及时处理。危险应对危险应对： 疾病本身严重程度疾病本身严重程度 肝脏病变肝脏病变 右心功能保护右心功能保护心功能心功能级级fTRfTR组组fTRfTR组组心功能心功能级不同于级不同于、级级的的5 5个个特点特点l病因：风湿性病因：风湿性（93.3%93.3%） 联合瓣膜病变联合瓣膜病变l病程病程l营养营养l肝大肝大l术前术前LALA统计分析显示统计分析显示fTRfTR心功能心功能级级：双室衰竭的整体反映双室衰竭的整体反映双室衰竭双室衰竭左左室室衰衰竭竭右右室室衰衰竭竭PH,PH,fTRfTRRV RV 扩大扩大扩大扩大AFAF既然既然心功能心功能IVIV级级已经是全心衰竭，已经是全心衰竭，住院死亡率住院死亡率 心功能心功能级和级和级级手术风险极大手术风险极大那么那么占占本组本组32.632.6的心功能的心功能级患者级患者又为又为什么什么不得不做手术不得不做手术呢？呢？ 心功能心功能级手术效果好，但切勿推级手术效果好，但切勿推延至心功能延至心功能级再手术，因为手术死级再手术，因为手术死亡率高、远期疗效差；亡率高、远期疗效差； 然而心功能然而心功能级不能拒绝手术，级不能拒绝手术，因为没有手术干预的后果是严重的。因为没有手术干预的后果是严重的。（ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease 1999）l心功能心功能IVIV级保守级保守治疗的平均治疗的平均寿命寿命为为40405050岁岁l伴伴房颤房颤者预后更者预后更差差l平均平均年龄年龄45.3345.3311.2611.26岁岁 l伴伴房颤房颤者占者占73.373.3l均已经内科长期治均已经内科长期治疗，效果不佳再作疗，效果不佳再作手术手术研究提示研究提示本组患者情况本组患者情况以上提示：以上提示：fTRfTR应尽可能应尽可能在心功能在心功能级以前级以前提早手术。提早手术。本组资料还提示：本组资料还提示：fTRfTR伴下面情况伴下面情况更要提早手术！更要提早手术！fTRfTR为为左心瓣膜术后左心瓣膜术后患者：患者：心功能心功能级级6 6例，均死亡例，均死亡心功能心功能级级7 7例，死亡例，死亡1 1例例重症心脏瓣膜病：重症心脏瓣膜病：联合瓣膜病变、再次手术、联合瓣膜病变、再次手术、PHPH、双室功能不全、双室功能不全、SOCCSOCC对对fTRfTR患者：患者：最好是提早手术，最好是提早手术，但对已经心功能但对已经心功能级级lPHPHl房颤房颤l全心功能保护全心功能保护（左心为主）（左心为主）l二次手术二次手术一般围术期处理一般围术期处理：特殊处理：特殊处理：lIABPIABPlLVADLVADl全人工心脏全人工心脏l心脏移植心脏移植（心功能心功能级，无不可逆性级，无不可逆性肝肾损害及肝肾损害及PHPH，存活期不足一年）存活期不足一年）反映病情程度的反映病情程度的间接间接指标指标 1 1、数据、数据相对客观相对客观2 2、右心衰、右心衰肝肝出凝血机制障碍、低蛋白、出凝血机制障碍、低蛋白、低脂血症等低脂血症等3 3、ESRESR和营养级别与出血量呈正相关和营养级别与出血量呈正相关4 4、再次手术出血多，回输术野血干扰凝血、再次手术出血多，回输术野血干扰凝血功能。功能。术中出血量术中出血量fTR组组l心功能心功能IVIV级级是影响住院死亡率的危险因素是影响住院死亡率的危险因素 （应在心功能（应在心功能级之前提早手术）级之前提早手术） （左心瓣膜术后者左心瓣膜术后者，更应提早手术），更应提早手术）l术中出血量术中出血量是反映病情程度的间接指标是反映病情程度的间接指标fTRfTR组小结组小结总总 结结loTRoTR/ /fTRfTR组组有各自有各自临床特征临床特征 （表现、外科处理）（表现、外科处理）l有有各自各自手术住院死亡率的危险因素手术住院死亡率的危险因素l进行有进行有针对针对的围术期处理的围术期处理谢谢 谢谢左心瓣膜术后远期左心瓣膜术后远期fTRfTR的的机制机制l持续性持续性PHPH引起右室和三尖瓣环扩大；引起右室和三尖瓣环扩大；l右室和三尖瓣环的不可逆损害，导右室和三尖瓣环的不可逆损害，导致与致与TRTR的恶性循环；的恶性循环；l心房纤颤；心房纤颤；lMVMV术后瓣膜仍存在狭窄或反流的病术后瓣膜仍存在狭窄或反流的病变；变；l反复风湿活动。反复风湿活动。三尖瓣结构瓣环三尖瓣结构瓣环三尖瓣复合体三尖瓣复合体（解剖学概念）（解剖学概念） （功能性概念）（功能性概念）三尖瓣复合体三尖瓣复合体（tricuspid valve complextricuspid valve complex，TVCTVC） 一个一个功能性功能性的概念的概念本组本组TRTR矫治术式选矫治术式选择的评价择的评价l无论是无论是oTRoTR或或fTRfTR ，绝大部分可行绝大部分可行TVP TVP ，简单安简单安全（全（DeVegaDeVega8.9%8.9%、KaysKays11.3%11.3%）lTVRTVR矫治返流效果可靠，但早期死亡率较高矫治返流效果可靠，但早期死亡率较高（10%10%54%54%），且有近远期并发症，常常是瓣），且有近远期并发症，常常是瓣膜无法修复或修复失败的最后选择膜无法修复或修复失败的最后选择* TVRTVR死亡率仅死亡率仅15.015.0 * * fTRfTR组组IIIIII级心功能级心功能TVPTVP死亡率仅死亡率仅8.78.7，IIII级无死亡级无死亡* * 住院死亡率的单因素分析，手术方式无统计学差异住院死亡率的单因素分析，手术方式无统计学差异目前多数观点目前多数观点TRTR手术的手术的I I类指征类指征l有有症状症状，内科治疗，内科治疗无效无效l需行需行MVMV手术的手术的重度重度TRTR患者，尤其伴有患者，尤其伴有PHPH（平均平均PAP50mmHgPAP50mmHg）或）或RVRV扩大和功能障碍者扩大和功能障碍者l中度中度fTRfTR属属IIaIIa类指类指征征lTRTR影响影响MVRMVR的早晚期疗效，的早晚期疗效，TRTR的矫治是降低瓣膜置的矫治是降低瓣膜置换术病死率的重要因素换术病死率的重要因素l无无TRTR但三尖瓣环已轻度但三尖瓣环已轻度扩大者也应扩大者也应TVATVAl三尖瓣环面积指数三尖瓣环面积指数2121mm/mmm/ml三尖瓣环直径三尖瓣环直径 3030mmmm伴伴中重度中重度TRTR 参考指征参考指征常用的常用的TVATVA lDeVegaDeVega瓣环成形术多瓣环成形术多用于轻中度瓣环扩大，用于轻中度瓣环扩大，且多主张行节段性且多主张行节段性DeVegaDeVega环缩术环缩术lKayKays s二瓣化成形术二瓣化成形术主要用于瓣环显著扩主要用于瓣环显著扩大者大者l人工瓣环成形术人工瓣环成形术 l三尖瓣口可容两指尖有三尖瓣口可容两指尖有余，注水无明显返流余，注水无明显返流 lTVTV测瓣器测瓣器TADTAD缩至缩至303032 32 mmmm（有认为缩至有认为缩至2424mmmm）l心脏跳动状态下修复心脏跳动状态下修复l术中术中TEETEE对实时监测对实时监测术中评价术中评价 13131313例例例例EbsteinEbsteinEbsteinEbstein畸形手术情况畸形手术情况畸形手术情况畸形手术情况死亡率15.38；TVR死亡率30.8