慢性肾衰患者继发甲旁亢的治疗发病机理 (1)(1) CRF(GFR50ml/min) 肾排泄功能 肾内分泌功能 1-羟化酶 血磷 1,25(OH)2D3合成 肠钙吸收 低钙血症软组织钙化 PTH分泌 钙调定点上移 继发甲旁亢 (PTH) 骨吸收 肾性骨病发病机理 (2)(2) CRF 低钙血症 高磷血症 1,25(OH)2D3 PTH产生 钙调定点上移 甲状旁腺细胞增殖 钙敏感受体下降 甲状旁腺VDR数目 PTH受体基因表达下降 甲旁亢(PTH) 骨对PTH的抵抗 肾性骨病继发甲旁亢临床表现 肌肉骨骼症状：骨痛、骨骼畸形、肌无力。 皮肤瘙痒。 转移性钙化和小动脉壁钙化。 附肾性骨病分类 高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨炎 低转换骨病：包括骨软化： 1,25(OH)2D3缺乏、 铝中毒致骨矿化障碍。和非动力 性骨病：甲状旁腺切除、过多用 1,25(OH)2D3治疗、氟、铁中毒、 老年、糖尿病易发。继发甲旁亢临床表现 混合性骨病：有纤维性骨炎及骨软化病理改变。 2 - MG 淀粉样变。甲旁亢治疗原则 2. 纠正低血钙 3. 1,25(OH)2D3的应用 4. 甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3或无水酒精、 甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切除术加 自体移植 适用： A. 经药物治疗不能控制的有严重进展症状 B. 甲状腺增生过大或结节增生 C. 用药过程中出现顽固高钙血症、转移性 钙化 甲旁亢治疗原则 限制磷摄入 (800 mg/d) 使用磷结合剂：醋酸钙、碳酸钙、铝制剂、 Renagel。1.碳酸钙 2.醋酸钙 40% 40% 3.柠檬酸钙 32% 4.磷酸钙 21% 27%5.乳酸钙 16% 13% 9% 31% 30%钙 99999999976999999999 99 999 各种钙盐含元素钙 % 各种钙盐吸收率比较 1. 碳酸钙，2.磷酸钙乳酸钙 ，3.牛奶， 4. 甲旁亢治疗原则 增加磷清除： 充分透析：高通量透析、延长透析、 大面积透析器。甲旁亢治疗原则 2. 纠正低血钙 3. 1,25(OH)2D3的应用 4. 甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3或无水酒精、 甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切除术加 自体移植 适用： A. 经药物治疗不能控制的有严重进展症状 B. 甲状腺增生过大或结节增生 C. 用药过程中出现顽固高钙血症、转移性 钙化 甲旁亢治疗原则 2. 纠正低血钙 3. 1,25(OH)2D3的应用 4. 甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3或无水酒精、 甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切除术加 自体移植 适用： A. 经药物治疗不能控制的有严重进展症状 B. 甲状腺增生过大或结节增生 C. 用药过程中出现顽固高钙血症、转移性 钙化 甲旁亢治疗原则 1,25(OH)2D3的应用 一、1,25(OH)2D3的作用机理 、直接作用：直接作用于甲状旁腺、降低PTH基因 的转录、减少甲状旁腺细胞增殖、抑制PTH 的合成与分泌; 增加甲状旁腺VDR数目、增 加甲状旁腺对钙的敏感性、恢复钙调定点 正常。 间接作用：促进小肠对钙的吸收、提高血钙水 平，反馈抑制PTH的分泌。 甲旁亢治疗原则 二、1,25(OH)2D3的使用方法 、小剂量口服维持 适应症： GFR 正常上限的 3 倍 ( 150-200pg / ml) 血P 5.5-6mg / dl ( 1.83-1.9mmol / L)、 血Ca 正常上限 6-10 倍(300-500pg / ml) 或小剂量维持口服无效 血 P 5.5-6mg / dl 血Ca 正常上限 6-10 倍，每次 1-2 g iPTH 正常上限 10-20倍，每次 2-4g iPTH 正常上限 20倍，每次 4-6g甲旁亢治疗原则 口服冲击治疗 鉴测：冲击治疗期间，每月复查血Ca、P、iPTH 如iPTH水平无明显下降，则每周 1,25(OH)2D3 的剂量增加50% iPTH降到 200pg / ml，1,25(OH)2D3 的剂 量减少50-25%，根据iPTH水平调整用量。 最终选择最小的剂量间断或持续给药，维持 iPTH200pg /ml 当iPTH 200pg /ml并维持在一稳定水平， 每3个月复查血Ca、P、iPTH。甲旁亢治疗原则 口服冲击治疗 注意事项： 顽固性症状或iPTH 300pg / ml时，要及 时用冲击治疗 甲状旁腺增生过大或结节增生时，首选局 部酒精注射或手术治疗甲旁亢治疗原则 静脉注射疗法 适应症：iPTH 正常上限 6-20 倍(300- 500pg / ml)或小剂量维持口服无效 血 P 5.5-6mg / dl 血Ca 正常上限 6-10 倍， 1-2g / HD。 iPTH 正常上限 6-20 倍， 2-4g / HD。甲旁亢治疗原则 静脉注射疗法 鉴测：同口服冲击疗法。甲旁亢治疗原则 三、1,25(OH)2D3治疗继发甲旁亢目标值 为避免高钙血症及转移性钙化的发生，建议目标值： iPTH：维持正常高限的2-3倍(100-200pg / ml 血Ca： 9.6-10.5mg / dl(2.4-2.6mmol / L) 血 P ： 5.5-6mg / dl (1.83-1.9mmol / L) CaP 55-65 建议血钙以纠正钙为准，纠正钙测定血钙0.8(0.4白旦白浓度 g / dl ) 钙、磷乘积应尽可能维持更低水平为佳甲旁亢治疗原则 四、1,25(OH)2D3治疗的副作用及对策 常见副作用：血Ca、转移钙化， 1,25(OH)2D3 使用不当使iPTH过度抑制，可能导致无力型骨病 增多 对策：严密鉴测血Ca、P、iPTH 若血P，先积极降磷，尽量不用含钙的磷结合剂 建议1,25(OH)2D3于睡前肠道钙负荷最低时给药。出现血Ca，停含钙 制剂，mmol / L) 透析液；严重高血钙时应减少1,25(OH)2D3 量或停用，待血钙恢复正常再重新开始使用。 iPTH不宜抑制过低，应维持正常高限的2-3倍。甲旁亢治疗原则 2. 纠正低血钙 3. 1,25(OH)2D3的应用 4. 甲状旁腺组织注射1,25(OH)2D3或无水酒精、 甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切除术加 自体移植 适用： A. 经药物治疗不能控制的有严重进展症状 B. 甲状腺增生过大或结节增生 C. 用药过程中出现顽固高钙血症、转移性钙化 未来治疗方向 选择性新型1,25(OH)2D3 衍生物使用 Paricalcitol ( 19-去甲-1,25(OH)2 D2)：降低PTH水 平，很少出现高磷、高钙血症。 Doxercalciferol ( 1-(OH) D2 )：是一类激素原， 在肝转化为 1,25-(OH)2 D2 )，毒性低，很少出 现高钙血症。 22-Oxacalcitriol： Falecalcitriol：诱导VDR-DNA复合体形成，抑制 PTH分泌。未来治疗方向 新型磷结合剂： Renagel：非钙、非铝的磷结合剂 二磷酸盐： 钙受体激动剂： NPS R-568：间歇性抑制PTH释放， 刺激降钙素释放，