常用降压药物的主要作常用降压药物的主要作用、副作用及禁忌症用、副作用及禁忌症1PPT学习交流高血压的流行病学2PPT学习交流高血压的三高与三低3PPT学习交流“三高”、“三低”特征患病率高、死亡率高、残疾率高知晓率低、治疗率低、控制率低4PPT学习交流我国高血压的发病率变迁百分比* (%)04812162019591814106219791991200220022002年，我国年，我国1818岁岁及以上居民高血及以上居民高血压压患病率患病率为为18.8%, 18.8%, 全国患病人数已超全国患病人数已超过过1.61.6亿亿中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月12日。11.88%7.73%18.8%5.11%5PPT学习交流中国高血压人群的控制率仅6%6%25%0%10%20%30%40%50%知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率30.2%中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局卫生部、科技部、统计局, 2004年年10月月12日。日。6PPT学习交流高血压的主要危害7PPT学习交流高血高血压压患者患者处处于心血管事件于心血管事件发发生的高度危生的高度危险险之中之中 Framingham Heart StudyFramingham Heart Study - Risk of Cardiovascular Events by Hypertensive Status in - Risk of Cardiovascular Events by Hypertensive Status in Patients Aged 35-64 Years; 36-Year Follow-Up Patients Aged 35-64 Years; 36-Year Follow-Up 9.53.32.4523.52.145.421.312.46.29.97.313.96.322.701020304050男性女性男性女性男性女性男性女性正常血压高血压Risk Ratio2.02.23.82.62.03.7 4.03.0Excess Risk 22.711.89.13.84.95.3 10.44.2冠心病卒中外周动脉疾病心衰Biennial Age-Adjusted Rate per 1000Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.8PPT学习交流高血压治疗的目的n n降低血压降低血压降低血压降低血压 抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身主要依赖于血压降低本身主要依赖于血压降低本身主要依赖于血压降低本身n n纠正所有可逆的危险因素纠正所有可逆的危险因素纠正所有可逆的危险因素纠正所有可逆的危险因素n n戒烟戒烟戒烟戒烟n n调脂治疗调脂治疗调脂治疗调脂治疗n n糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病治疗糖尿病治疗n n高血压关联临床状况的处理高血压关联临床状况的处理高血压关联临床状况的处理高血压关联临床状况的处理 ( ( ( (靶器官）靶器官）靶器官）靶器官）最大程度地降低最大程度地降低长期总的心血管致死和致残的危险长期总的心血管致死和致残的危险9PPT学习交流高血压治疗的主要原则早期用药：高血压1期；高血压前期？平稳强效：T/PSI强效联合用药达标治疗长期控制个体有别10PPT学习交流平稳降压的指标T/PT/P比值：谷峰比值是目前降压药疗效评价的一个重要指标,它的定义为服用降压药物后最小和最大降压效应的比值,反映药物作用维持时间和平稳程度。T/P比值应在50%以上，比值高表明降压平稳，使靶器官损害少11PPT学习交流长 效 理想谷峰比值（T/P）平 稳 高平滑指数（SI）强 效 控制24小时、白天和夜间血压水平长 效平 稳强 效12PPT学习交流1. Parati G. J Hypertension 1998; 16(11): 1685-91. 2. Neutel JM. Blood Pressure Monitoring 2001; 6: 9-16.T/P ratio =谷效应值 / 峰效应值0.68降压长效性指标谷峰比值（T/P ratio）13PPT学习交流平滑指数( smoothness index , SI) ,它的定义为应用降压药物后每小时的降压幅度的平均值( H) 与每小时降压幅度的标准差( SD H) 的比值, 即SI =H/ SD H平滑指数能反映用药后血压变化的平滑程度, 并与用药后的血压变异性呈明显负相关平滑指数越高,血压变异程度越小,远期可能的损害就越小14PPT学习交流Parati G. J Hypertension 1998; 16(11): 1685-91.降压平稳性指标平滑指数 (SI)SI= H / SD = 3.7 H =8.6SD = 2.3（24h血压变化均值）血压变化均值）（24h血压变化的离散程度）血压变化的离散程度）给药后时间 BP (mmHg)15PPT学习交流药药物血物血浆浓浆浓度降度降压疗压疗效关系效关系 : : 荟荟萃分析萃分析Blychert* et al, 1992Blychert* et al, 1992Blychert* et al, 1992“ “In In patients patients with with hypertension, hypertension, the the plasma plasma drug drug concentration concentration and and blood blood pressure pressure versus versus time time curves curves mirrored mirrored each each other, other, indicating indicating a a close close relationship relationship between between concentration and effect.concentration and effect.” ”“ “在在在在高高高高血血血血压压患患患患者者者者中中中中，药药物物物物血血血血浆浆浓浓度度度度与与与与血血血血压压时时间间曲曲曲曲线线相相相相互互互互对对应应，这这表表表表明明明明药药物物物物浓浓度度度度与与与与降降降降压压疗疗效效效效之之之之间间密密密密切相关。切相关。切相关。切相关。” ”*Clinical Research, Astra Hssle AB, Mlndal例如：例如： 高药物浓度高药物浓度=最大的降压幅度最大的降压幅度 低药物浓度低药物浓度=最小的降压幅度最小的降压幅度因此，在12-24小时（即服药末期）还能保持较高血药浓度的药物才能持久有效地控制血压！16PPT学习交流“RuleofTENS”10毫米汞柱原则每多降10mmHg通常需要再加一种药物A20B20A20- 10- 20A20C20B20mmHg单药治治疗基基线17PPT学习交流降压药的联合应用降压药的联合应用现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:利尿剂和受体阻滞剂利尿剂和ACEI 或ARB钙拮抗剂(二氢吡啶) 和受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI 或ARB钙拮抗剂和利尿剂受体阻滞剂和受体阻滞剂必要时也可用其他组合(即与包括中枢作用药,如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合,以及将ACEI 与ARB 联合应用) ,在许多病例中常需联用3 至4 种药18PPT学习交流降压达标的要求高血压患者高血压患者 140/90 mmHg糖尿病患者糖尿病患者 130/80 mmHg肾脏病变患者肾脏病变患者 125/75 mmHg老年收缩期高血压老年收缩期高血压 150/90 mmHg19PPT学习交流血压每升高血压每升高20/10mmHg,心血管死亡风险加倍心血管死亡风险加倍*个体年龄 40-69 岁, 最低血压 BP 115/75 mm Hg.Lewington S et al. Lewington S et al. LancetLancet. 2002;360:1903-1913. 2002;360:1903-1913.CV死亡风险收缩压/舒张压 (mm Hg)012345678115/75135/85155/95175/10520PPT学习交流 大量临床研究表明，降压治疗的大量临床研究表明，降压治疗的大量临床研究表明，降压治疗的大量临床研究表明，降压治疗的益处主要来自血压降低本身益处主要来自血压降低本身益处主要来自血压降低本身益处主要来自血压降低本身v临床试验证实长期有效降压治疗能减少临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%30%-50%心脑血管病发生率心脑血管病发生率v益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作用的影响用的影响21PPT学习交流用药个体有别高血压的机制：钠敏、肾素敏感、交感活性、混合性心脑肾并发症：脑卒中、心衰、心肌梗死、肾功能损害伴发病：COPD、T2DM、外周血管病特异质：过敏、副作用突出年龄：如老年选利尿剂CCB肝肾功能：蒙诺普利、厄贝沙坦等顺应性：22PPT学习交流影响降压药物选择的主要因素影响降压药物选择的主要因素影响降压药物选择的主要因素影响降压药物选择的主要因素 具体患者的心脑血管危险因素状况 是否有靶器官损害或临床相关病症 是否有限制某类降压药使用的临床情况 是否与其它必须使用的药物有相互作用 临床试验获得的证据强度 降压药物供应情况和价格及患者支付能力23PPT学习交流24PPT学习交流六类主要降压药25PPT学习交流Oral antihypertensive drugs26PPT学习交流Oral antihypertensive drugs (continued)imidapril 27PPT学习交流Oral antihypertensive drugs (continued)28PPT学习交流Combination drugs for hypertensionARBs and diuretics:Irbesartan-hydrochlorothiazide Losartan-hydrochlorothiazide29PPT学习交流 主要降压药物主要降压药物的的强适应症强适应症 JAMA. 2003; 289: 2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂b受体阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发30PPT学习交流六六类降降压药的主要作用机制的主要作用机制及不良反及不良反应31PPT学习交流一、血管紧张素一、血管紧张素IIII转化酶抑制剂（转化酶抑制剂（ACEIACEI）32PPT学习交流33PPT学习交流34PPT学习交流不良不良反应1 1 咳嗽：刺激性干咳2 2 高血钾：3 3 影响胎儿：妊娠早期使用ACEI，发生胎儿异常者占7%；在妊娠16周后用ACEI发生肾功能衰竭占15%，羊水过少者占14%。胎儿异常（包括肾脏、肺发育不全）、抑制胎儿生长、肾小管功能不全、死胎4 4 其他：味觉异常，血管神经性水肿，蛋白尿，皮疹35PPT学习交流血管紧张素血管紧张素受体拮抗药受体拮抗药机制ATAT1 1亚型主要位于血管平滑肌、心脏、肝、肾、肺、脑、肾上腺皮质，介导的所有病理生理功能 AT2 2亚型见于肾上腺髓质，介导的生理功能尚不清，与血管扩张和抗细胞增生有关对ATAT1 1受体的选择性大于ATAT2 2受体的药物，不影响缓激肽体内代谢，避免了ACEIACEI的某些不良反应咳嗽，血管神经性水肿等。此外对组织中ATAT1 1经胃促胰酶途径转变为AT2 2无影响36PPT学习交流不良反应轻且短暂。干咳和血管神经性水肿极少，禁用于妊娠患者37PPT学习交流38PPT学习交流39PPT学习交流40PPT学习交流 受体受体阻滞剂阻滞剂降压机制1 阻断心脏 B1-R，CO2 阻断近球小体 B1-R，肾素分泌3 交感神经末梢突触前膜 B-R，抑制正反馈4 阻断中枢 B-R，外周交感N敏感性41PPT学习交流不良反应治疗初期有眩晕、乏力、失眠、恶心、肌肉痛和诱发支气管哮喘等，长期应用可导致严重的心动过缓，抑制心肌收缩力致急性心衰，久用突停引起“反跳现象”，可引起严重的心律失常、心绞痛、心肌梗死、甚至猝死对血脂血糖的影响42PPT学习交流适合应用适合应用 阻滞剂的高血压患者阻滞剂的高血压患者高血压合并心肌梗死减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌氧耗，缩小梗死面积，保护缺血心肌，升高室颤阈降低急性期心脏性猝死抑制梗死后左心室重构，改善心功能，降低死亡率，提高生活质量43PPT学习交流适合应用适合应用 阻滞剂的高血压患者阻滞剂的高血压患者高血压合并心力衰竭与其它抗心力衰竭药物（ACE抑制剂、利尿剂、洋地黄及醛固酮受体拮抗剂等）同时且长期应用，能显著延长患者的寿命，改善心力衰竭患者的生活质量三种 阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔，卡维地洛44PPT学习交流v高血高血压合并冠心病心合并冠心病心绞痛痛减慢心率，抑制心肌收减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌氧耗，力，降低心肌氧耗，保保护缺血心肌，升高室缺血心肌，升高室颤阈改善运改善运动耐量，提高生活耐量，提高生活质量量预防心肌梗死防心肌梗死适合应用适合应用 阻滞剂的高血压患者阻滞剂的高血压患者45PPT学习交流高血压合并心动过速：房性心动过速/心房颤动；高血压合并偏头痛；甲状腺毒症（短期）；高血压合并原发性震颤；围手术期高血压适合应用适合应用 阻滞剂的高血压患者阻滞剂的高血压患者46PPT学习交流钙通道阻断药钙通道阻断药机制阻断钙通道，抑制钙内流，血管平滑肌松弛，TPVRTPVR，BpBp47PPT学习交流 不良反应头痛，颜面潮红，HRHR，踝部水肿性功能障碍48PPT学习交流治疗高血压：钙通道阻滞剂的优势治疗高血压：钙通道阻滞剂的优势降压作用强、临床效果好，可能特别适用于中国人群治疗老年收缩期高血压、降低脑卒中危险疗效特别显著有抗冠心病抗心绞痛作用对血脂血糖代谢及水电解质无不良影响疗效不受非甾体类抗炎药物的影响治疗禁忌证很少（没有绝对禁忌证）患者顺从性好，长期使用仍然有效49PPT学习交流短效和长效短效和长效CCBCCB抗高血压药物对血抗高血压药物对血压的影响压的影响最佳治最佳治疗范范围0 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 0mmHg-30-20-100第27天第28天短效短效药物物长效效药物物50PPT学习交流吸收快、达峰快、峰值浓度高血压快速下降、激活交感神经和肾素-血管紧张素系统导致反射性心动过速、诱发心肌缺血急性血管扩张导致头痛、面红排泄快、作用时间短需要一天多次服药不能抑制清晨的心血管病事件发病高峰 短效钙拮抗剂：为什么效果不佳？短效钙拮抗剂：为什么效果不佳？短效钙拮抗剂：为什么效果不佳？短效钙拮抗剂：为什么效果不佳？药药物物血血浆浆浓浓度度时间时间有效治疗浓度有效治疗浓度24 h短效短效CCB51PPT学习交流利尿药利尿药机制体内钠离子是降压的主要原因 血容量血管壁细胞内钠离子，故钠-钙交换机制，细胞内钙，平滑肌松弛细胞内钙，血管壁平滑肌对收缩血管物质：去甲肾等反应性诱导动脉壁产生扩血管物质：激肽、PG(PGI2)等52PPT学习交流 不良反应电解质紊乱：低血钾、血钠、血镁血脂紊乱：增加胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白对糖耐量的影响：降低糖耐量53PPT学习交流1 1受体阻断药受体阻断药作用机制 选择性阻断血管平滑肌突触后膜1 1受体， 阻断突触前膜2 2受体的作用弱，故降压时心率加快不明显 不增高血浆肾素活性，不影响肾血流量、肾小球滤过率 长期应用能改善脂质代谢； 松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者排尿困难的症状54PPT学习交流 不良反应 常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等 部分患者出现“首剂效应”55PPT学习交流总 结56PPT学习交流 对糖代谢的影响ARB ACEI CCB Placebo BB D57PPT学习交流降压药物常见不良反应降压药物常见不良反应ACEI:干咳 (10% 女性, 5% 男性)，高钾血症（肾功能障碍患者或服用含钾物质）ARB: 与ACEI相似，但是与没有与缓激肽相关的干咳，副反应与安慰剂相似CCB:潮红，踝部水肿，心动过速受体阻滞剂：影响糖/脂代谢，疲劳/无力利尿剂：低钾，代谢紊乱1 1 1 1 受体阻断药：受体阻断药：受体阻断药：受体阻断药：“ “首剂效应首剂效应首剂效应首剂效应” ”、鼻塞、口干、嗜睡、头、鼻塞、口干、嗜睡、头、鼻塞、口干、嗜睡、头、鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻痛、腹泻痛、腹泻痛、腹泻 58PPT学习交流谢 谢 ！59PPT学习交流