关注下肢深静脉血栓外一科杨洁VTE-人类健康严重的威胁 NO.3 VTE = 深静脉血栓形成（DVT deep vein thrombosis) 肺栓塞（PE pulmonary embolism)是继缺血性心脏病和卒中之后位列第3的最常见心血管疾病。VTE每年夺去无数生命 296,370据统计：全美因VTE造成的死亡每年超过29.6万流行病学调查国外 髋膝关节置换术后DVT的发生率为50- 70%，死亡率为0.1-0.38%。国内 人工关节置换术后DVT的总发生率为 47.1%。 以DVT为病因的肺栓塞发生率逐年增加，由20世纪80年代以前的13%上升到1998年后的68%。目录1.静脉血栓栓塞的概念与影响2.静脉血栓栓塞症的危险因素及认识3.静脉血栓栓塞症发生率，临床表现，诊断4.静脉血栓栓塞症的评估与预防、护理目录静脉血栓栓塞的概念与影响血栓是什么？静脉血栓 血液凝固后，在血管内筑上一道“河坝”，使血管梗阻，从而形成血栓。其成为游走在我们身体中的“一颗定时炸弹”，“看不见的威胁”。预防DVT的发生具有重要意义！肺血栓栓塞症（PTE)血栓从血管壁脱落，随血流运行到心脏，而后楔入肺动脉，阻塞肺部的血流可造成肺动脉高压。约10%急性DVT事件可能造成致命的PTE。约75%PTE是临床静止。 肺栓塞“沉默的杀手”静脉血栓栓塞症(VTE)约50%近端DVT并发PTE8090%的PTE存在DVT同一疾病，不同发病部位，不同阶段的不同表现VTE=DVT+PTEDVT病例认识现状DVT血栓后综合症的发生率: 3年后为3569% 5年后为49100%DVT导致静脉溃疡发生率为25%下肢DVT的影响深静脉血栓腿部深静脉内血凝块的形成和发展致下肢水肿慢性静脉血流不足腿部深静脉的静脉瓣损伤会导致压力升高，浅表静脉内升高的压力导致血管永久性的扩张静脉溃疡腿部静脉扩张和静脉瓣功能不正常导致组织坏死脚部静脉炎目录12静脉血栓栓塞症的危险因素及认识34下肢DVT的血栓源小腿：48.2%腘部：3.7%大腿22%近端血栓栓子较大，距离肺和心脏更近，因此也更危险DVT风险因素1.静脉血流瘀滞（首要因素） 正常静脉血流对活化的凝血因子起稀释及清除作用，当下肢血流缓慢或瘀滞时，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性下降，易致血栓形成 2.高凝状态（重要因素） 手术、高龄、吸烟、肥胖等3.血管壁损伤（激发因素） 正常血管壁内膜是血小板凝集的生理屏障，当其损伤后，血小板粘附其上，聚集、释放生物活性物质，进一步加剧血小板聚集，血栓形成高危人群静脉血栓和肺栓塞的相关危险因素年龄 急性脊髓损伤预期卧床超过72小时 骨盆手术或全髋关节置换DVT/PE病史 恶性肿瘤静脉曲张 怀孕期或产后（45分钟）危险因素分析每个人都有发生DVT的可能几种危险因素联合作用就会发生血栓 最常见的危险因素是血液瘀滞 另一种常见的危险就是年龄 先天遗传性因素 后天获得性因素目录123静脉血栓栓塞症的发生率、临床表现、诊断4骨科大手术VTE的极高危因素类别 DVT发生率（%）多发性创伤 50骨科手术 41-50神经外科手术（包括卒中） 22-56普外科手术 25普通内科 17妇科手术 14-22泌尿外科手术 9-32骨科手术后没有预防措施VTE发生率手术类型DVT近端DVT致命性PE髋关节置换 42-57%18-36%0.1-2%膝关节置换 41-85%5-22%0.1-1.7%髋骨骨折46-60%23-30%2.5-7.5%下肢DVT 的临床表现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。 小腿中部以下水肿病变在腘静脉 膝以下水肿疼痛为股浅静脉 大腿中部以下水肿为股静脉 臀部以下水肿为髂总静脉 双侧下肢水肿为下腔静脉下肢DVT的症状远端DVT：多隐匿，可无自觉症状或只有患 肢轻度疼痛或沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀，腓肠肌深压痛或Homan症。近端DVT：可出现高热，下肢明显疼痛，肿胀，皮肤轻度紫绀、皮下静脉扩张或淤点。VTE的辅助检查多普勒超声检查B超双重成像静脉逆行造影阻抗体积描记法（IPG)标记的纤维蛋白原腿部扫描目录1234静脉血栓的评估与预防、护理防重于治，防患于未然VTE诊断困难，缺乏有效的治疗手段，治疗费用昂贵，死亡率高。正确预防VTE不但可以减轻患者的痛苦，提高生活质量，同时大量医药经济学研究证实预防VTE可以大大减低患者的医疗费用。降低VTE风险的护理计划目的减少DVT及DVT相关并发症的发生风险分析评估：利用评估表，执行风险评估，分层管理护理诊断：确定当前潜在的风险因素风险管理制定计划：依据风险因素的高低制定减少风险的措施。评价：预防措施和降低风险的有效性； 预防措施和相关的潜在风险； 患者、医护人员的依从性DVT风险因素的评估术前合并心脑血管疾病、糖尿病以及术前有深静脉血栓既往史者高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全及严重外伤病史者既往患基因缺陷者：C蛋白缺乏症、S蛋白缺乏症等 确定高危人群深静脉血栓风险因素评估表1分2分3分4分肥胖年龄60-70年龄71-80年龄80年龄41-60外科大手术2h心脑血管及糖尿病，高凝状态髋、骨盆骨折大手术史预计卧床时间72h高凝状态下肢感觉运动障碍静脉曲张下肢石膏固定瘀滞血管损伤外科小手术3h外科大手术4h病人及家属主动合作下肢制动病人不合作，家属合作病人及家属不合作病人合作，家属不合作有DVT/PE病史择期下肢大手术注：极高危人群： 8分 高危人群： 6分 中危人群： 4分 低危人群： 1分风险因素分层推荐预防方法低危1分中危4分高危6-8分极高危人群8分无须特别措施，尽早活动梯度压力袜充气压力泵或梯度压力袜或低剂量肝素(bid)或低分子肝素早期活动梯度压力袜或低剂量肝素(bid)或低分子肝素早期活动梯度压力袜和充气压力泵+（低剂量肝素或低分子肝素）或调整剂量肝素或低分子肝素口服抗凝剂早期活动中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南流行病学调查证实中国骨科大手术患者DVT发生率很高骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群骨科大手术后必须常规预防DVT骨科血栓预防专家建议机械预防：即利用肢体活动或被动装置改善肢体血流瘀滞，促使下肢静脉血流加速 1.早期康复活动（主动+被动CPM(continuous passive motion)即滑膜关节持续被动活动理论 ） 2.足底静脉泵 3.间歇充气加压装置 4.逐级加压弹性袜药物预防联合预防机械预防之早期康复活动深呼吸训练能有效的加快静脉回流速度。踝关节屈背伸，足内外翻组合成的足踝”环转运动”，可使股静脉血流峰速增加69.3%，平均增加69.1%。有规律的足踝主动背屈环转运动股四头肌静止收缩配合深呼吸训练促进患肢静脉回流，避免血流阻滞、预防下肢DVT间歇式充气压力装置适应症：围手术期病人；抗凝治疗的病人，起协调作用；不能使用抗凝剂的情况下；DVT高危病人；用于延长限制活动期的病人；肢体瘫痪。建议：适用于术前和术中病人；术后病人连续使用不少于72小时，或连续使用到可下床走动；一旦确诊有发生DVT危险，术后应尽早应用。国内权威指南对VTE预防的推荐1224小时国外权威指南对VTE预防的推荐1035天国内权威指南对VTE预防的推荐2835天机械预防的注意事项早期功能锻炼：预防下床时摔伤抗血栓压力带压力泵预防护理实施情况DVT风险评估 护士责任：确保评估表在病历里监督完成评估表如评估表未完成，患者入院24小时内必须完成为患者提供DVT预防教育指南并与其一起阅读将患者教育结果归档测量患者选取压力袜尺寸梅四小时检查一次压力袜是否在合适位置每八小时检查皮肤情况后立刻将袜子穿上（30分钟内）每小时让患者活动踝关节12次如果使用间歇充气压力装置，需使用30分钟以上骨科血栓预防专家建议基本预防措施（1）在四肢盆腔临近静脉周围的操作应轻巧、精细，避免静脉内膜损伤，避免在下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液。（2）术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。（3）鼓励病人尽早开始足和趾的主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作。（4）尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。（5）术中和术后的补液，避免脱水而增加血液粘度结束语骨科及外科大手术后DVT发生率高，但认知率低。提高骨科及外科大手术DVT防范意识防范VTE势在必行，思则行，行则动。