血液透析充分性及影响因素血液透析充分性及影响因素冠县人民医院冠县人民医院冠县人民医院冠县人民医院 肖肖肖肖 起起起起 涛涛涛涛主主要要内内容容主主要要内内容容 透析充分性的定义透析充分性的定义 透析充分的临床意义透析充分的临床意义 透析充分的评估方法透析充分的评估方法 透析充分的评估指标透析充分的评估指标 影响透析充分的因素影响透析充分的因素 血液透析充分性的定血液透析充分性的定义义从最初的维持生命从最初的维持生命 最佳透析方案最佳透析方案 减少短、长期并发症和死亡率减少短、长期并发症和死亡率 易于操作和实施易于操作和实施 保持病人较高的生活质量保持病人较高的生活质量透析充分性透析充分性病人预后病人预后生活质量社会回归患病率死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro, Kidnye Int, 2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性的目标透析充分的临床意义透析充分的临床意义水 负 荷 过 多 的 危 害水潴留水潴留高超滤率高超滤率 口渴导致水分摄入口渴导致水分摄入 未达到目标干体重未达到目标干体重高血压高血压透析中低血压透析中低血压心脑血管疾病心脑血管疾病高钠透析高钠透析注射高渗溶液注射高渗溶液提前结束治疗提前结束治疗 Kt/V与死亡相对危险性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01)Held et al, KI 1996Held et al, KI 1996URR与死亡的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P1.3或URR70%死亡率没再下降Owen 1998 回顾性18100 1yr URR与死亡率明显负相关透析充分与生存质量 KDQOL-SFTM将一般健康相关的生存质量项目和肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来，是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。 KDQOL-SFTM内容包括一般健康相关生存质量（SF-36）肾病和透析相关生存质量(KDTA) CaP 、Kt/V与生存质量关系 生存质量领域肾病、透析相关生活质量症状与不适（SPL) 肾病对日常生活的影响(EKD) 肾病给生活带来的负担(BKD) 工作状况(WS) 认知功能(CF) 社交质量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社会支持(SoS) 透析医护人员的鼓励(DSE) Ca X P r p-0.220.049-0.248 0.033-0.221 0.047-0.159 0.156-0.217 0.044-0.061 0.589-0.084 0.4570.1020.38-0.261 0.0100.0910.4430.0240.829 Kt/V r p0.2730.0390.2340.0460.2570.0440.0550.6840.0090.9480.1680.2130.0040.9780.1790.20.0420.7540.0970.4730.0180.896甲状旁腺素、2微球蛋白与生存质量关系 生存生存质量量领域域透析相关生活质量症状与不适肾病对日常生活的影响肾病给生活带来的负担工作状况认知功能社交质量性功能睡眠社会支持透析医护人员的鼓励患者满意度 2 2微球蛋白微球蛋白 r p-0.053 0.683-0.088 0.498-0.073 0.574-0.107 0.4080.0240.854-0.127 0.325-0.157 0.224-0.043 0.7420.1870.146-0.095 0.4640.0060.9610.0940.466 甲状旁腺素甲状旁腺素 r p-0.525 0.001-0.581 0.001-0.351 0.002-0.086 0.455-0.176 0.127-0.225 0.049-0.163 0.156-0.1180.317-0.545 0.001-0.2110.0660.0710.5390.0210.856钙磷代谢对预后的影响Ca x P 乘积乘积(mg2 2/d L2 2) )Block et al. AJKD, 1998透析充分性的评估指标血液透析水分清除的评估血液透析水分清除的评估水分的清除非常重要，但往往被忽视透析后能达到干体重用或不用降压药，血压控制正常无浮肿、心力衰竭在在 线线 血血 容容 量量 监监 测测超滤使血液中细胞成分和固体密度升高血细胞和固体密度与血容量的改变成反比p示踪稀释技术示踪稀释技术p低频电导技术p超声血液容量监测p光学反射方法p血粘稠度法血透中血容量变化的三种典型曲线血容量变化的三种典型曲线 A型血容量变化曲线p透析结束时血容量没有或轻微减少p隐性或显性水负荷过度，未达干体重 B型血容量变化曲线p透析结束时血容量减少适当，已达干体重 C型血容量变化曲线p脱水速度或总量过度，血容量明显减少p提示患者可能发生容量型低血压生物电阻抗(BIA)生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者有作者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(Trans Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584)ASAIO 1993, 39: 368JASN 1993, l4 : 333溶质清除充分性的评估指标 溶质的血浓度p小分子溶质尿素氮、肌酐p中大分子溶质维生素B12、 2-微球蛋白 透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标p整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)p时间平均尿素浓度TACureap溶质清除指数SRIKt/V和URR与透析充分性是评估透析充分性的基本客观指标反映小分子毒素的清除间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关Kt/V和URR的计算公式Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wKt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wLn Ln 自然对数自然对数 R R 透析后透析后BUN/BUN/透析前透析前BUNBUN的比值的比值UF UF 超滤量（超滤量（L L）W W 病人透析后的体重（病人透析后的体重（kgkg）透析前透析前BUNBUN透析后透析后BUNBUNURR =URR = 透析前透析前BUNBUN美 国 推 荐 的 K t/V 和 URR值 时间Kt/v URR1985(NCDS) 1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65DM 1.42001(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65DM1.4病人的体重透析器的复用情况超滤量血液通路再循环透析后尿素的再分布透析后血标本采集时机透析相关因素影响Kt/V和URR的因素体重对kt/v和URR的影响相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同p小体形低体重，其V值小，Kt/V值高p体重大，其V值大，kt/v值低p针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究超滤量对Kt/V和URR的影响URR并未考虑超滤的影响Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响血液通路再循环量对尿素清除的影响再循环再循环 % %Delta K, %Santoro, KI, 2000Santoro, KI, 2000透析后尿素再分布对Kt/V的影响透析后血标本采集时机对透析后血标本采集时机对BUNBUN和和Kt/VKt/V的影响的影响NKF-K/DOQINKF-K/DOQI透析结束后对BUN 对Kt/v或生理学评价的时间min 的影响URR的影响0 较大降低明显升高血管通路中仍有再循环不适宜采血血液，BUN假性降低0.250.50 很小很小血管通路再循环结束单室UKM最尿素再分布刚开始佳采血时间23 增加降低心肺再循环结束不适宜采血尿素再分布510 增加更多降低更多尿素再分布继续不适宜采血30 增加最多降低最多尿素再分布结束双室UKM最佳采血时间其他影响Kt/V值的因素影响溶质清除率K的因素p透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血p血流量p透析液流量透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分时时间间平平均均尿尿素素浓浓度度 (TACurea)TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良的表现TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切NCDS 推荐TACurea应17.9mmol/L蛋 白 分 解 代 谢 率 (PCR)nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、TACurea判断透析是否充分才是可靠的nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kgd)溶 质 清 除 指 数 ( SRI )SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量SRI与TACurea呈负相关TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚中 分 子 毒 素 清 除 的 评 价虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变目前尚未明确中分子毒素的确切组份维生素B12和 2-MG清除率可间接反映中分子毒素的清除钙磷代谢血磷控制目标p慢性肾脏病34期：2.74.6mg/dLp慢性肾脏病5期：3.55.5mg/dL血钙控制目标p慢性肾脏病34期：正常p慢性肾脏病5期：正常范围低限(8.49.5mg/dL)钙磷乘积目标55mg2/dL2NKF-K/DOQINKF-K/DOQI如何达到水的充分清除？如何达到水的充分清除？确 定 适 当 的 干 体 重准确评估机体的水负荷状态p血压、体重变化p心功能情况，尿量情况p在线血容量监测p水分的清除后，不出现症状性低血压应每月评估并调整干体重透析间期体重增加适当，干体重的3%在 线 血 容 量 监 测应进行血容量监测的病人p新透析病人p危重病人p一次超滤量太多的病人p透析相关性低血压的病人控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kgh)，血容量的下降率5%，总量1015%钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线减少透析相关性低血压p透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈p透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留p钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降预 防 透 析 相 关 低 血 压降低每次的脱水速度，减少脱水总量p限制体重增加幅度p增加透析次数p延长透析时间高钠透析或可调钠透析使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线避免透析中进食使用受体兴奋剂：盐酸米多君适当补充胶体液水负荷过多的处理限制水摄入增加透析次数增加超滤量序贯透析如何达到溶质充分清除？如何达到溶质充分清除？透析器尿素清除率透析器膜面积透析液流量血流量透析时间制订达到制订达到DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方透析剂量的个体化糖尿病者Kt/V1.4低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量高分解代谢者需要更高的透析处方剂量营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要更长的透析时间或更高的K值实际Kt/V值可能低于处方值按DOQI指南制定透析处方后，应每月检测1次Kt/V或URR，寻找Kt/V降低的原因美国血透患者URR或Kt/V达标情况p1990年平均URR为58.9%，69患者URR65%p1993年平均URR为62.7%，57患者URR65%p1996年20以上患者Kt/V1.2p1997年平均URR68，28%URR65%Kt/v和URR实际值低于处方值的原因32%25%42%1%原因未明血液再循环血流量减少透析器清除率下降Coyne, et al. J Am Soc Nephrol, 1997提高中分子物质的清除高通量透析器血液滤过血液透析滤过联合血液灌流低 Kt/v和 U R R的 诊 断 思 路Kt/v值下降检查透析器性能清除率膜面积复用后TCV 透析器凝血透析液流量检查血管通路穿刺针位置穿刺针太小血流量不足再循环量病人的透析处方剂量是否合适?修正透析处方否否寻找可能原因低血压顺从性抗凝不充分Coyne, JASN, 1997采血是否规范否否规范采血技术是否完成处方透析时间?否否小小结透析充分性概念的内涵在不断扩展透析充分性与生存质量和生存率明显相关水的充分清除受到了更多的关注Kt/V和URR是评估溶质清除的主要指标p最低透析剂量：Kt/V 1.3，URR 65%p提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议应定期测量透析充分性的各项评估指标谢谢 谢谢 ! !