局部晚期直肠癌局部晚期直肠癌术前放化疗后的最佳手术时间术前放化疗后的最佳手术时间上海交通大学医学院新华医院普外科上海交通大学医学院新华医院普外科 全志伟全志伟直肠癌术前放化疗的意义直肠癌术前放化疗的意义n使低位直肠癌肿瘤缩小、浸润减轻、降期甚至肿瘤完全消退；n明显增加切除率、提高保肛率、降低局部复发率；n降低术后复发率和提高远期生存率； n病人获得最佳的治愈机会而伴随最小的功能丧失，提高病人的生活质量。 术前放化疗对局部复发率和远期存活率的影响术前放化疗对局部复发率和远期存活率的影响 nComma等对14个直肠癌术前放疗的RCT进行Meta分析，结果显示术前放疗降低了直肠癌术后复发率(OR, 0.49; 95% CI, 0.38-0.62; P0.001 )和提高了5年生存率(OR, 0.71; 95% CI, 0.61-0.82; P0.001 )。n德国Sauer等对402例期和期直肠癌病例进行的随机前瞻研究显示术前放化疗组的术后局部复发率为6%，较对照组的13%明显降低。nKapiteijn报道术前短期放疗TME与单纯TME手术相比在术后两年存活率上没有区别，均可达到82，但前者的局部复发率为2.4，后者为8.2%。 术前放化疗对直肠癌分期的影响术前放化疗对直肠癌分期的影响 n欧洲肿瘤EORTC22921试验将1011例低位直肠癌患者分为放化疗与单纯放疗组，结果显示放化疗比单纯放疗组的肿瘤体积更小，肿瘤和淋巴结转移病理分期更低。n意大利Osti等报道140例期和期直肠癌病例新辅助放化疗后pCR（肿瘤完全消退）达24.3，肿瘤降期率56.5。n加拿大Chan等报道128例直肠癌新辅助治疗后肿瘤降期率为66，肿瘤降期病人术后复发和长期生存率较好。 术前放化疗与保肛手术术前放化疗与保肛手术 n德国CAO/ARO/AIO-94试验结果发现，在随机分组之前经评估需接受APR手术的患者，经过术前放化疗之后保肛手术成功率为39，而分在术后放化疗组患者的保肛手术成功率仅为19。 nNSABP R-03试验的早期分析结果，术前放化疗可以将放化疗前预期31的保肛率提高至治疗后的50，而对照组的保肛率为33。 直肠癌术前放化疗的方案直肠癌术前放化疗的方案n化疗还没有统一方案，包括5-Fu/LV或Xeloda（希罗达）、Oxaliplatin（草酸铂）、CPT-11（开普拓）等对结直肠癌疗效高的药物，方案如Mayo Clinic、FOLFOX4、FOLFIRI等。 n术前放疗的强度，目前多主张采用中等剂量放疗，总量控制在4060Gy，分次剂量为1.82Gy。 n化疗与放疗同时进行 术前放化疗与手术间隔时间对肿瘤的降术前放化疗与手术间隔时间对肿瘤的降期有明显影响，但放化疗后的最佳手术期有明显影响，但放化疗后的最佳手术时间仍未确立时间仍未确立 里昂里昂1990-2001年的试验（年的试验（39 Gy分割为分割为13次）。次）。术前术前RT后短间隔时间（后短间隔时间（2周内）周内）u放疗有效率放疗有效率53.1u病理降期率病理降期率10.3u保肛率保肛率68术前术前RT后长间隔时间（后长间隔时间（6-8周）周）u放疗有效率放疗有效率71.7u病理降期率病理降期率26u保肛率保肛率76Optimal Surgery Time After Preoperative Chemoradiotherapy for Locally Advanced Rectal CancersSeok-Byung Lim, et al.Seok-Byung Lim, et al.Ann Surg, Ann Surg, 2008;248: 2432512008;248: 243251目的目的n评估术前放化疗与手术的间隔时间对放化疗及评估术前放化疗与手术的间隔时间对放化疗及手术疗效的影响手术疗效的影响 方法方法n前瞻性分析397例局部进展期直肠癌患者在接受包含50.4Gy放疗的分割CRT后48周进行手术切除的效果。n患者根据CRT与手术的间隔时间随机分为两组：A组（间隔28-41天）和B组（间隔42-56天）。并对放化疗效果和手术效果进行分析。 结果结果n397例患者中，A组217例（54.7%），B组180例（45.3%）。除平均年龄略有差异外 （A：55.3岁vs. B：57.5岁，P=0.042）， 两组治疗前的临床特点相似。结果结果CRTCRT效果效果n肿瘤分期降期率（A: 47.5% vs. B: 44.4%, P = 0.548）；n肿瘤体积缩小率（A: 34.6% vs. B: 34.2%, P = 0.870）；n完全缓解率（A: 13.8% vs. B: 15.0%, P = 0.740）。结果结果手术疗效手术疗效n保肛率（A: 83.9% vs. B: 82.2%, P = 0.688）；n吻合口相关并发症发生率（A: 5.5% vs. B: 3.9%, P = 0.453）；n局部无复发生存率相似（P = 0.1165）中位随访时间为31个月（563个月）。结论结论n与46周的间隔时间相比，分割放疗配合同期化疗完成后68周进行手术并不能提高放化疗的有效率和保肛率，也不能降低并发症率和局部复发率。 该研究的不足之处该研究的不足之处n并非严格的随机对照研究；n对延长术前放化疗至手术的间隔时间后导致病情进一步发展的危害性未做详细阐述。 直肠癌术前放化疗存在的问题（直肠癌术前放化疗存在的问题（1 1）n直肠癌属于消化道腺癌，对于放疗和化疗的敏感性不是很高；n从诊断明确开始新辅助治疗至实施手术约需要两个月的时间，对于那些对放化疗不敏感的患者而言，术前新辅助治疗不但不能使其受益，反而可能延误病情；n目前所实施的术前放化疗带有一定的盲目性，还没有切实可行的方法来判断哪些病人对放疗或某一化疗方案具有较高的敏感性。n对于早期直肠癌患者，术前放化疗是否存在过度治疗的问题，目前还没有定论。n现在已经完成的或仍在进行中的临床试验，多数以临床T3、T4期的患者为对象。筛选和疗效判断手段以临床方法为主，如患者的临床症状、直肠指检、腔内B超、直肠MRI等，一些生物学指标还没有正式用于临床。 术前放化疗存在的问题（术前放化疗存在的问题（2 2）n对于经新辅助治疗后病理完全缓解的患者，是否仍需实施手术治疗，目前还存在争议n新辅助治疗之后的临床完全缓解并不能等于病理完全缓解，而且原发病灶的缓解并不能表示第II、III站淋巴结没有转移，因此手术清除区域淋巴结仍有相当的必要，而且只有在完成局部病灶切除和区域淋巴结清扫之后，才能对疾病的分期和术后辅助治疗有一个全面的了解和评判。术前放化疗存在的问题（术前放化疗存在的问题（3 3）以下情况不适宜采用术前放化疗以下情况不适宜采用术前放化疗l距肛缘10 cm以上的高位直肠癌；l不伴有淋巴转移、深部浸润的T1期肿瘤；l已证实有远处脏器转移或广泛腹膜转移者。 谢谢谢谢!Thank You!