ICU急性感染性腹泻的临床思考急性感染性腹泻的临床思考许汪斌许汪斌昆明医学院第一附属医院医院昆明医学院第一附属医院医院ICU病例病例一一位位平平素素身身体体健健康康的的2323岁岁女女性性病病人人，持持续续2 2天天的的水水样样腹腹泻泻，伴伴有有恶恶心心、痉痉挛挛性性腹腹痛痛、体体温温38.738.7 C C。如何评估及治疗？。如何评估及治疗？腹泻的定义腹泻的定义腹泻：腹泻：是是指指病病人人每每天天的的不不成成形形大大便便次次数数达达到到3 3次次以以上上、或或是是每每天天的的不不成成形的大便量多于形的大便量多于200g200g。感染性腹泻：感染性腹泻：是是指指由由致致病病微微生生物物感感染染所所导导致致的的腹腹泻泻，可可伴伴有有恶恶心心、呕呕吐吐、里里急急后重、痉挛性腹痛，全身性的临床症状、或有营养不良。后重、痉挛性腹痛，全身性的临床症状、或有营养不良。急性腹泻急性腹泻 持续性腹泻持续性腹泻 慢性腹泻慢性腹泻腹泻治疗中的临床问题腹泻治疗中的临床问题滥用抗菌素：滥用抗菌素：据据中中国国药药学学会会报报道道，我我国国每每年年出出现现腹腹泻泻症症状状者者超超过过8 8亿亿人人次次，其抗菌素平均使用率达其抗菌素平均使用率达84%84%，而七成腹泻不必使用抗菌素。，而七成腹泻不必使用抗菌素。腹腹泻泻是是一一个个全全球球性性的的问问题题，全全球球每每年年因因腹腹泻泻而而导导致致的的死死亡亡超超过过200200万人。万人。急性腹泻的临床评估急性腹泻的临床评估腹泻的严重程度腹泻的严重程度 轻度腹泻：轻度腹泻：不成形大便不多于每天不成形大便不多于每天3 3次，相关临床症状轻微。次，相关临床症状轻微。中度腹泻：中度腹泻：不成形大便达到每天不成形大便达到每天4 4次，少于次，少于6 6次，可伴有全身症状。次，可伴有全身症状。重度腹泻：重度腹泻：不不成成形形大大便便多多于于每每天天6 6次次，和和/ /或或体体温温 38.538.5 C C、里里急急后后重重、血血便便、或便中检出脓细胞。或便中检出脓细胞。老年性腹泻老年性腹泻美国国家健康统计中心分析了美国国家健康统计中心分析了19791979 19871987年这年这9 9年内年内死于腹泻的死于腹泻的28,53828,538病人，而这其中病人，而这其中85%85%的死亡病例是的死亡病例是老年人（年龄老年人（年龄 6060岁）。岁）。 婴幼儿腹泻婴幼儿腹泻在在所所有有腹腹泻泻死死亡亡的的病病例例中中，年年龄龄 5 5岁岁的的占占到到了了11%11%。婴幼儿腹泻婴幼儿腹泻当腹泻患儿出现下述症状时应给予足够的关注：当腹泻患儿出现下述症状时应给予足够的关注：黑色水样便、或粘液脓、血便。黑色水样便、或粘液脓、血便。发热，体温发热，体温 38.338.3 C C腹泻在腹泻在2424小时后仍没有缓解。小时后仍没有缓解。脱水。脱水。女性腹泻女性腹泻肥胖的女性对腹泻脱水的耐受能力显著地减退。肥胖的女性对腹泻脱水的耐受能力显著地减退。 无发热的血性腹泻无发热的血性腹泻高度怀疑产志贺氏毒素的大肠杆菌（高度怀疑产志贺氏毒素的大肠杆菌（Shiga toxin-producing E. coli）感染，如大肠杆菌）感染，如大肠杆菌O157:H7的感染。的感染。 免疫功能低下的腹泻病人免疫功能低下的腹泻病人HIVHIV感感染染，以以及及妊妊娠娠期期的的严严重重腹腹泻泻，空空肠肠弯弯曲曲杆杆菌菌感感染染的危险性显著增加。的危险性显著增加。临临床床约约15%15%的的空空肠肠弯弯曲曲杆杆菌菌感感染染性性腹腹泻泻可可并并发发格格林林- -巴巴利综合症（利综合症（Guililan-barrGuililan-barr syndrome syndrome）。）。肠道致病微生物肠道致病微生物 急性的血性腹泻，尤其是不伴有发热的病人，或急性溶血急性的血性腹泻，尤其是不伴有发热的病人，或急性溶血性综合症，应进行大便志贺氏菌的毒素检查，有条件的实性综合症，应进行大便志贺氏菌的毒素检查，有条件的实验室还应进行大肠杆菌验室还应进行大肠杆菌O157：H7的培养。的培养。近期外出旅游出现血性腹泻的病人，应常规进行溶组织阿近期外出旅游出现血性腹泻的病人，应常规进行溶组织阿米巴原虫的检查。米巴原虫的检查。近期食用海鲜类食物的腹泻病人，应警惕霍乱弧菌的感染。近期食用海鲜类食物的腹泻病人，应警惕霍乱弧菌的感染。肠道致病微生物肠道致病微生物 持续腹痛、发热、肠系膜淋巴结炎、结节性红斑、持续腹痛、发热、肠系膜淋巴结炎、结节性红斑、或伴随有其它免疫学异常的腹泻病人，应考虑耶尔或伴随有其它免疫学异常的腹泻病人，应考虑耶尔森氏小肠炎细菌、或假结核性耶尔森氏菌的感染。森氏小肠炎细菌、或假结核性耶尔森氏菌的感染。肠道致病微生物肠道致病微生物 对腹泻病程达到对腹泻病程达到7天的病人，尤其是天的病人，尤其是CD4+淋巴细胞淋巴细胞 50/mm3的的HIV感染病人，隐孢子虫属、微孢子虫、环感染病人，隐孢子虫属、微孢子虫、环孢子虫、氏贝孢球虫、贾第鞭毛虫、鸟胞类分枝杆菌及孢子虫、氏贝孢球虫、贾第鞭毛虫、鸟胞类分枝杆菌及巨细胞病毒是可能的感染病原。巨细胞病毒是可能的感染病原。 腹泻的症状与致病微生物腹泻的症状与致病微生物 沙沙门门氏氏菌菌、志志贺贺氏氏菌菌、弯弯曲曲杆杆菌菌感感染染的的急急性性腹腹泻泻，临临床床症状较为典型，常有发热、腹痛、大便检出脓细胞。症状较为典型，常有发热、腹痛、大便检出脓细胞。无无发发热热的的血血水水样样腹腹泻泻应应警警惕惕产产志志贺贺氏氏毒毒素素的的大大肠肠杆杆菌菌感感染，如大肠杆菌染，如大肠杆菌O157：H7感染。感染。隐隐孢孢子子虫虫属属、环环孢孢子子虫虫、以以及及诺诺瓦瓦克克样样病病毒毒感感染染的的腹腹泻泻几乎不会出现脓、血便，发热、腹痛也比较轻微。几乎不会出现脓、血便，发热、腹痛也比较轻微。腹泻的症状与致病微生物腹泻的症状与致病微生物 贾第鞭毛虫感染所导致的腹泻几乎不会出现腹痛。贾第鞭毛虫感染所导致的腹泻几乎不会出现腹痛。难难辩辩性性梭梭状状芽芽胞胞杆杆菌菌感感染染性性腹腹泻泻几几乎乎不不会会出出现现恶恶心呕吐的临床症状。心呕吐的临床症状。90%以以上上的的环环孢孢子子虫虫感感染染所所导导致致的的腹腹泻泻病病人人有有很很严重的疲劳症状。严重的疲劳症状。儿儿童童的的诺诺瓦瓦克克样样病病毒毒感感染染性性腹腹泻泻，呕呕吐吐症症状状明明显显重于成人。重于成人。腹泻发作的潜伏时间腹泻发作的潜伏时间 金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期金黄色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期 6 6小时。小时。产气荚膜梭状芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期产气荚膜梭状芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期6 6 2424小时。小时。诺瓦克样病毒、肠毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、沙门氏菌、诺瓦克样病毒、肠毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲杆菌、耶尔森氏菌、产志贺氏毒素的大志贺氏菌、弯曲杆菌、耶尔森氏菌、产志贺氏毒素的大肠杆菌、贾第鞭毛虫、隐孢子虫属、环孢子虫感染的潜肠杆菌、贾第鞭毛虫、隐孢子虫属、环孢子虫感染的潜伏期伏期1616 7272小时。小时。 选择性的大便检查选择性的大便检查 细菌病原学的检查在腹泻的第一个细菌病原学的检查在腹泻的第一个2424小时是没有必要的，小时是没有必要的，除非病人有明显的发热、或是脓、血便。除非病人有明显的发热、或是脓、血便。住院住院3 3天的腹泻，以及住院天的腹泻，以及住院3 3天后出现腹泻的病人，大便天后出现腹泻的病人，大便培养不应作为常规的检查。培养不应作为常规的检查。 治疗方法治疗方法补液及营养支持补液及营养支持 尽可能的口服含有葡萄糖及电解质的液体，尽可能的口服含有葡萄糖及电解质的液体，是首要的治疗方法。是首要的治疗方法。 补液及营养支持补液及营养支持 WHOWHO推荐的口服补液盐：推荐的口服补液盐：（氯化钠（氯化钠3.5 g + 3.5 g + 碳酸氢钠碳酸氢钠2.5 g + 2.5 g + 氯化钾氯化钾1.5 g 1.5 g + + 葡萄糖葡萄糖20 g20 g）加入）加入1 1升的饮用水。升的饮用水。 补液及营养支持补液及营养支持 自制的方法：自制的方法：每每升升饮饮用用水水中中加加入入1 1平平茶茶匙匙食食盐盐（约约4 45 5 g g），8 8满满茶茶匙匙食食糖糖（约约40 40 g g），加加桔桔汁汁或或2 2个个香香蕉蕉补补钾钾，在在乡乡村村若若没没有有食食糖，可用糖，可用5060 g5060 g土豆泥、或是稠米汤替代。土豆泥、或是稠米汤替代。补液及营养支持补液及营养支持腹泻病人感觉有坐立位的轻度头痛、以及尿量减少（婴幼腹泻病人感觉有坐立位的轻度头痛、以及尿量减少（婴幼儿儿3 3小时尿纸巾仍是干燥的）则提示严重脱水。小时尿纸巾仍是干燥的）则提示严重脱水。若病人出现坐立位时血压降低、甚至不能触及桡动脉的搏若病人出现坐立位时血压降低、甚至不能触及桡动脉的搏动，提示脱水已是非常的严重，静脉快速补液刻不容缓。动，提示脱水已是非常的严重，静脉快速补液刻不容缓。 补液及营养支持补液及营养支持静脉补液成分：静脉补液成分：每升中含氯化钠每升中含氯化钠4 g + 氯化钾氯化钾 1 g + 乳酸钠乳酸钠 5.4 g + 葡萄糖葡萄糖8 g。粗略的静脉补液处方：粗略的静脉补液处方：3升乳酸林格氏液升乳酸林格氏液 + 0.5升的升的5%葡萄糖液。葡萄糖液。 补液及营养支持补液及营养支持成人一次明显的水样便可补液成人一次明显的水样便可补液250500 ml 血球压积的临床价值血球压积的临床价值: : 脱水的病人脱水的病人判断腹泻的脱水程度判断腹泻的脱水程度, ,指导初始的补液量指导初始的补液量: : 补液量补液量( (成年男性成年男性) ) (Hct45)1600 mL3血球压积的临床价值血球压积的临床价值: : 脱水的病人脱水的病人判断腹泻的脱水程度判断腹泻的脱水程度, ,指导初始的补液量指导初始的补液量: : 补液量补液量( (成年女性成年女性) ) (Hct40)1200 mL3补液及营养支持补液及营养支持腹腹泻泻的的饮饮食食治治疗疗：避避免免奶奶类类，以以及及粗粗纤纤维维食食物物，增加淀粉类及含钾丰富的食物，如桔汁、香蕉。增加淀粉类及含钾丰富的食物，如桔汁、香蕉。“BRATBRAT”饮饮食食是是目目前前推推荐荐的的腹腹泻泻饮饮食食谱谱：香香蕉蕉+ +米米饭饭+ +桔汁桔汁+ +面包。面包。止泻药物止泻药物 次水杨酸铋（次水杨酸铋（Bismuth subsalicylate）经验性的抗菌素治疗经验性的抗菌素治疗Thanksforyourattention!