PTSD创伤性应激障碍创伤性应激障碍 瞿莹 卢海丹主要内容主要内容概述历史主要临床症状患病率及共病调查理论及治疗方法认知理论及认知疗法病因药物疗法 20012001年年9 9月月1111日，对美国世界贸易中心和五角大楼的日，对美国世界贸易中心和五角大楼的恐怖袭击已成为人与人之间暴力、损伤和灾难的代恐怖袭击已成为人与人之间暴力、损伤和灾难的代表性事件表性事件 当时被掩埋致死和失踪者一达数千人，数万人在恐当时被掩埋致死和失踪者一达数千人，数万人在恐惧中逃生，或置身于死亡现场，或失去最亲的亲人；惧中逃生，或置身于死亡现场，或失去最亲的亲人； 据估计有据估计有1010万人自接目击了这一事件，并且世界各万人自接目击了这一事件，并且世界各地有许多人通过媒体也目睹了这一恐怖场景地有许多人通过媒体也目睹了这一恐怖场景 BryantBryant对参加汽车、火车事故及飞机失事等现场抢对参加汽车、火车事故及飞机失事等现场抢救的救的751751名志愿者一进行研究，发现有三种因素往往名志愿者一进行研究，发现有三种因素往往预示预示PTSDPTSD的发生的发生: : 1)1)临近于死亡；临近于死亡；2 2）对创伤情境的深刻体验）对创伤情境的深刻体验:( 3):( 3)对对创伤情境的恐惧创伤情境的恐惧 对创伤后应激障碍（对创伤后应激障碍（PTSDPTSD）的认识已有）的认识已有100100余年的时间，余年的时间，只是它被曾冠名为只是它被曾冠名为“炮弹休克炮弹休克”、“战争神经症战争神经症”、“强强奸创伤综合症奸创伤综合症”等。等。 有关有关PTSDPTSD表现的最早的记录是，表现的最早的记录是，18711871年美国的年美国的DaDa Costa Costa描描述南北战争中一组经历了严重创伤的士兵出现的以焦虑为述南北战争中一组经历了严重创伤的士兵出现的以焦虑为核心的症状。核心的症状。 到了到了2020世纪世纪7070年代，因部分精神卫生人士对从越南战场回年代，因部分精神卫生人士对从越南战场回来的老兵的关注，来的老兵的关注，PTSDPTSD作为一个新的诊断类别日益受到作为一个新的诊断类别日益受到重视重视 。 19801980年出版的年出版的DSM-DSM-第一次制定出了第一次制定出了PTSDPTSD的诊断标准，的诊断标准，DSM-DSM-作了进一步的修订。作了进一步的修订。是指由异乎寻常的痛苦事件是指由异乎寻常的痛苦事件引发的精神障碍，也即对异乎寻常的威胁性、灾难性事件引发的精神障碍，也即对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟或持久的反应。的延迟或持久的反应。 在国内在国内CCMD-2-RCCMD-2-R把心理创伤后应激障碍归入心因性把心理创伤后应激障碍归入心因性精神障碍，并分为急性应激反应和延迟性应激障碍两种。精神障碍，并分为急性应激反应和延迟性应激障碍两种。其中其中, ,延迟性应激障碍与延迟性应激障碍与DSM-DSM-所列的所列的PTSDPTSD相似相似 急性应激障碍急性应激障碍 急性应激障碍是一种建立在分离症状基础上的新型诊断急性应激障碍是一种建立在分离症状基础上的新型诊断, ,描描 述了最初一个月的创伤反应述了最初一个月的创伤反应, ,目的是促进对目的是促进对PTSDPTSD的早期识的早期识 别别, ,也可预测是否会发生慢性也可预测是否会发生慢性PTSDPTSD。在暴露于创伤后的急。在暴露于创伤后的急 性反应阶段性反应阶段, ,睡眠紊乱、焦虑、恐惧反应和躯体症状通常睡眠紊乱、焦虑、恐惧反应和躯体症状通常是是 主要的问题主要的问题, ,而易激惹和抑郁症状并不经常出现。而易激惹和抑郁症状并不经常出现。 对急性应激障碍的症状解释应谨慎对急性应激障碍的症状解释应谨慎, ,因为在急性反应期后因为在急性反应期后残残 留的症状会影响对急性症状的回忆。留的症状会影响对急性症状的回忆。 急性应激障碍的主要症状和急性应激障碍的主要症状和PTSDPTSD的预测因素有一定程度的预测因素有一定程度 的重叠的重叠, ,从防治的角度这些是有利的从防治的角度这些是有利的, ,它可促使有可能发展它可促使有可能发展 成成PTSDPTSD者来就医者来就医, ,及早寻求帮助。但是在部分急性障碍患及早寻求帮助。但是在部分急性障碍患 者中阻碍寻求帮助的症状也恰恰是那些可预测者中阻碍寻求帮助的症状也恰恰是那些可预测PTSDPTSD的症的症状状PTSD的核心症状的核心症状闯入性症状、回避症状激惹性增高症状 1. 1.持续地重复体验到这种创伤事件。如持续地重复体验到这种创伤事件。如: : (1)(1)反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉。反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉。 (2)(2)反复而痛苦地梦及此事件。反复而痛苦地梦及此事件。 2. 2.对创伤伴有的刺激作持久的回避，及对一般事物的反应显得麻术。对创伤伴有的刺激作持久的回避，及对一般事物的反应显得麻术。如如: : （1 1）努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。）努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。 （2 2）努力避免会促使回忆起此创伤的活动地点、或人物。）努力避免会促使回忆起此创伤的活动地点、或人物。 （3 3）不能回忆此创伤的重要方面。）不能回忆此创伤的重要方面。 （4 4）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加。）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加。 （5 5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。 （6 6）情感范围有所限制）情感范围有所限制例如，不能表示爱恋例如，不能表示爱恋) )。 3. 3.警觉性增高的症状，表现为警觉性增高的症状，表现为: : （1 1）难以入睡，或睡得不深）难以入睡，或睡得不深; ; （2 2）激惹或易发怒）激惹或易发怒; ; （3 3）难以集中注意。）难以集中注意。 ( ( 节选自节选自DSM-DSM- ,1994) ,1994) PTSD的主要临床症状的主要临床症状儿童与成人患者的不同儿童与成人患者的不同 儿童与成人的临床表现不完全相同，且年龄愈大，重现创儿童与成人的临床表现不完全相同，且年龄愈大，重现创伤体验和易激惹症状也越明显。伤体验和易激惹症状也越明显。 成人大多主诉与创伤有关的恶梦、梦魇；成人大多主诉与创伤有关的恶梦、梦魇； 儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟的限制儿童因为大脑语言表达、词汇等功能发育尚不成熟的限制常常描述不清恶梦的内容；常常描述不清恶梦的内容； 时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫，也可主诉头痛、胃肠不时常从恶梦中惊醒、在梦中尖叫，也可主诉头痛、胃肠不适等躯体症状。适等躯体症状。 WilfredWilfred研究指出：儿童重复玩某种游戏是回闪或闯入性思研究指出：儿童重复玩某种游戏是回闪或闯入性思维的表现之一。维的表现之一。 值得注意的是，值得注意的是，PTSDPTSD会阻碍儿童日后独立性和自主性等会阻碍儿童日后独立性和自主性等健康心理的发展。健康心理的发展。 PTSDPTSD的患病率（一）的患病率（一） 据据APAAPA统计，美国统计，美国PTSDPTSD的人群总体患病率为的人群总体患病率为1- 141- 14，平均为平均为8%8%，个体终生患病危险性达，个体终生患病危险性达3-58%3-58%，女性约是男，女性约是男性的性的2 2倍倍 (APA(APA，19941994） 德国研究结果为人群总体患病危险性仅为德国研究结果为人群总体患病危险性仅为1.31.3而阿尔而阿尔及利亚研究结果显示高达及利亚研究结果显示高达37.4%37.4%，同时，同时PTSDPTSD患者的自杀患者的自杀危险性亦高于普通人群，高达危险性亦高于普通人群，高达1919 （DavidsoDavidso ，20012001） 有研究表明，交通事故发生后，无论受伤与否，约有研究表明，交通事故发生后，无论受伤与否，约25%25%的儿童会患的儿童会患PTSD,PTSD,且缺乏父母关爱的青少年更易患本病且缺乏父母关爱的青少年更易患本病 幼年期遭受过躯体或性虐待的儿童，幼年期遭受过躯体或性虐待的儿童，10- 55%10- 55%成年后会患成年后会患PTSD, 50-75PTSD, 50-75患儿患儿PTSDPTSD症状会一自延续到成年症状会一自延续到成年 青少年罪犯中，青少年罪犯中，PTSDPTSD的患病率是普通青少年的的患病率是普通青少年的4 4倍，其倍，其中，女性是男性的中，女性是男性的2 2倍倍 （LamberLamber ，20012001） PTSDPTSD患病率（二）患病率（二） BrimesBrimes对对8 8名空难幸存者的研究发现，按名空难幸存者的研究发现，按DSM - IVDSM - IV诊断标诊断标准，创伤后一周有准，创伤后一周有4 4名患急性应激障碍，一个月后名患急性应激障碍，一个月后3 3名患名患PTSD,PTSD,且且2 2名共病抑郁障碍名共病抑郁障碍 (Brimes,2000)(Brimes,2000) 另一项对海湾战争的另一项对海湾战争的30003000住院士兵研究发现，有住院士兵研究发现，有13%13%的的士兵患有士兵患有PTSD (Roger,2002)PTSD (Roger,2002) GoenjianGoenjian等调查了等调查了19881988年美国斯巴达克地区地震后的年美国斯巴达克地区地震后的582582名受灾者名受灾者,74,74患患PTSD,22PTSD,22患抑郁障碍患抑郁障碍(Goenjian,1993)(Goenjian,1993) ConlonConlon等研究等研究4040名交通事故后有轻微外伤的住院患者，名交通事故后有轻微外伤的住院患者，一周后约一周后约7575患者一主诉有强烈的精神痛苦，患者一主诉有强烈的精神痛苦，3 3个月后个月后19%19%诊断为诊断为PTSDPTSD，时点患病率为，时点患病率为9 9 著者同时指出，著者同时指出，交通事故后患者的早期精神痛苦严重程度、老龄、外伤交通事故后患者的早期精神痛苦严重程度、老龄、外伤严重程度等是严重程度等是PTSDPTSD患病的主要影响因素（患病的主要影响因素（Conlon,1999)Conlon,1999)PTSD的共病情况的共病情况1与物质滥用共病2与抑郁症共病3与睡眠障碍共病4与精神病发生共病5与人格障碍共病1与物质滥用共病与物质滥用共病 PTSDPTSD与物质滥用共病率很高与物质滥用共病率很高, ,很多研究支持很多研究支持PTSDPTSD在物质在物质滥用或依赖之前发生。滥用或依赖之前发生。 物质滥用最初被患者用来改善物质滥用最初被患者用来改善PTSDPTSD的症状的症状, ,随着物质依赖随着物质依赖的发展的发展, ,由物质滥用戒断综合症导致的躯体高度警觉可加由物质滥用戒断综合症导致的躯体高度警觉可加重重PTSDPTSD症状症状, ,并导致物质滥用的复发并导致物质滥用的复发 在在PTSDPTSD患者中促皮质醇释放激素和去甲肾上腺素系统可患者中促皮质醇释放激素和去甲肾上腺素系统可相互作用相互作用, ,使应激反应逐渐增强使应激反应逐渐增强, ,使用镇静、催眠药物或酒使用镇静、催眠药物或酒精可阻断这种应激反应的增强精可阻断这种应激反应的增强 有的研究指出有的研究指出PTSDPTSD是发展物质滥用的一个随机的风险因是发展物质滥用的一个随机的风险因素素, ,或者说或者说PTSDPTSD与物质滥用的共存是受共同的风险因素影与物质滥用的共存是受共同的风险因素影响而不是因创伤暴露所致。（响而不是因创伤暴露所致。（Jacobsen LKJacobsen LK）2与抑郁症共病与抑郁症共病PTSDPTSD与抑郁症的共病率较高与抑郁症的共病率较高, ,躯体和精神的创伤躯体和精神的创伤可可从不同的途径引发抑郁症状。重性抑郁患病率为从不同的途径引发抑郁症状。重性抑郁患病率为25%50%,25%50%,情绪障碍发生在创伤事件之后，尤其是情绪障碍发生在创伤事件之后，尤其是发生在与神经系统有关的躯体创伤后发生在与神经系统有关的躯体创伤后, ,平均出现时平均出现时间为间为4 4个月个月, ,平均持续时间为平均持续时间为3 3个月到个月到6 6个月。个月。有的学者如有的学者如BleichBleich和和ShalevShalev认为重性抑郁不是由认为重性抑郁不是由PTSDPTSD逐渐演化而来的逐渐演化而来的, ,在在PTSDPTSD诊断条目中有关抑诊断条目中有关抑郁情绪的症状可预测郁情绪的症状可预测PTSDPTSD的发生和病情严重性的发生和病情严重性, ,但但不能预测其是否会发生慢性化。不能预测其是否会发生慢性化。也有学者认为也有学者认为PTSDPTSD和重性抑郁是一个连续体。和重性抑郁是一个连续体。（DucrocqDucrocq，F F）3与睡眠障碍共病与睡眠障碍共病 睡眠障碍是睡眠障碍是PTSDPTSD患者中常见的主诉患者中常见的主诉, ,其中失眠、睡眠不踏实、其中失眠、睡眠不踏实、做与创伤有关的梦是最主要的主诉做与创伤有关的梦是最主要的主诉 然而实验室对然而实验室对PTSDPTSD患者睡眠情况的研究结果不尽一致。对创患者睡眠情况的研究结果不尽一致。对创伤后没有活动性精神症状伤后没有活动性精神症状! !且没有使用精神活性药物和催眠治且没有使用精神活性药物和催眠治疗的疗的PTSDPTSD患者进行研究患者进行研究, ,结果得出结果得出PTSDPTSD患者的主要问题不是患者的主要问题不是睡眠障碍本身睡眠障碍本身, ,而是睡眠感觉的改变。客观上的检查可见而是睡眠感觉的改变。客观上的检查可见PTSDPTSD患者快速动眼相患者快速动眼相(REM)(REM)睡眠异常睡眠异常, ,表现为焦虑性质的梦、表现为焦虑性质的梦、REMREM密度增加、惊跳反应加重；对梦的回忆能力下降和密度增加、惊跳反应加重；对梦的回忆能力下降和REMREM睡眠觉醒阈增高睡眠觉醒阈增高 研究提示创伤暴露者在睡眠开始后有更多的觉醒时间研究提示创伤暴露者在睡眠开始后有更多的觉醒时间,PTSD,PTSD的的发展与发展与REMREM平均睡眠持续时间缩短和平均睡眠持续时间缩短和REMREM睡眠次数增多有关睡眠次数增多有关, ,与快速动眼相相关的睡眠主诉可能是提示潜在的与快速动眼相相关的睡眠主诉可能是提示潜在的PTSDPTSD的指征的指征（SingareddySingareddy RK RK）4与精神病发生共病与精神病发生共病精神病的症状可在创伤事件发生的数月、甚至数年之后的某一时间出现。通常出现的精神症状如妄想和幻听是偏执性或抑郁性质的,且在内容方面与创伤体验相关。创伤暴露或PTSD可作为发展精神病症状的前奏5与人格障碍共病与人格障碍共病 人格障碍的严重性与暴露于创伤的严重性相关人格障碍的严重性与暴露于创伤的严重性相关, ,严重的创严重的创伤指创伤发生的年龄更早伤指创伤发生的年龄更早! !创伤的性质为攻击性和人为的创伤的性质为攻击性和人为的创伤和更多的创伤事件。创伤和更多的创伤事件。 研究报道人格障碍严重的患者研究报道人格障碍严重的患者( (如分裂型和边缘型如分裂型和边缘型) )有更多有更多的创伤暴露史和躯体被攻击史。在各型人格障碍中的创伤暴露史和躯体被攻击史。在各型人格障碍中, ,边缘边缘型人格障碍的创伤暴露率最高型人格障碍的创伤暴露率最高( (特别是暴露于有关性的创特别是暴露于有关性的创伤伤, ,包括儿童期的性虐待包括儿童期的性虐待) )。首次创伤事件发生时年龄越小，。首次创伤事件发生时年龄越小，则则PTSDPTSD发生越高发生越高, ,说明边缘型人格障碍与性创伤之间有特说明边缘型人格障碍与性创伤之间有特异性关系。异性关系。 也有学者提出边缘型人格障碍是儿童期多种创伤体验或慢也有学者提出边缘型人格障碍是儿童期多种创伤体验或慢性创伤体验导致的早期发作的性创伤体验导致的早期发作的PTSDPTSD有边缘型人格障碍的有边缘型人格障碍的PTSDPTSD患者常伴有健康状态受损更严重患者常伴有健康状态受损更严重, ,更多的使用心理卫更多的使用心理卫生服务资源和精神活性药物生服务资源和精神活性药物, ,有更多社会有更多社会! !职业功能受损和职业功能受损和早年生活的负性生活事件（早年生活的负性生活事件（YenSYenS）PTSD的共病情况的共病情况 PTSD可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等多种精神疾患，也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病Engel等研究参加海湾战争的21224名美国士兵，其中诊断为PTSD的患者平均每人有6.7项躯体主诉，非PTSD患者仅1. 2项主诉Mavon等研究交通事故幸存者一发现PTSD还增加了高血压、支气管哮喘、消化性溃疡、肥胖、肿瘤及其他心身疾病的患病危险性；幼年有创伤经历的PTSD患者一更易发生共病问题共病现象的机理： NattNatt报道了报道了PTSDPTSD脑影像研究（尤其是脑影像研究（尤其是PETPET和和SPECTSPECT）的结果，发现大）的结果，发现大脑中某些区域与创伤的表达密切相关，脑中某些区域与创伤的表达密切相关， 如边缘系统中的海马体积持久性缩小，而海马功能同时也与情绪调节如边缘系统中的海马体积持久性缩小，而海马功能同时也与情绪调节密切相关，密切相关， 例如，在抑郁症动物模型和抗抑郁药的基础研究中亦发现海马区域的例如，在抑郁症动物模型和抗抑郁药的基础研究中亦发现海马区域的神经元数目有明显的变化。神经元数目有明显的变化。 在受体表达的功能影像学研究中发现，在受体表达的功能影像学研究中发现，GABA-AGABA-A受体的数目亦有区域受体的数目亦有区域性降低，而性降低，而GABAGABA又是主要的中枢抑制性神经递质，对调节应激和焦又是主要的中枢抑制性神经递质，对调节应激和焦虑情绪反应有举足轻重影响。虑情绪反应有举足轻重影响。 也就是说，由于创伤的认知活动和情感表达也就是说，由于创伤的认知活动和情感表达“ “共用共用” ”相同的脑区和神相同的脑区和神经经 递质，递质，PTSDPTSD患者往往会在出现认知偏差的同时，也产生严重的情感患者往往会在出现认知偏差的同时，也产生严重的情感表达异常。表达异常。 另外，近年来也发现睡眠中的另外，近年来也发现睡眠中的deltadelta波与波与GABAGABA神经递质的作用密切相神经递质的作用密切相关。关。 在有关在有关PTSDPTSD与睡眠脑电关系的研究方面发现，由于与睡眠脑电关系的研究方面发现，由于PTSDPTSD患者患者GABAGABA受体水平受体水平 的下降，的下降， PTSDPTSD患者睡眠结构有明显改变，包括睡眠的连续性、慢波患者睡眠结构有明显改变，包括睡眠的连续性、慢波睡眠减睡眠减 少、少、REMREM活动增加，以及睡眠周期比例增高。这些研究发现活动增加，以及睡眠周期比例增高。这些研究发现 揭示了揭示了PTSDPTSD患者睡眠障碍的根本原因。患者睡眠障碍的根本原因。 PTSD的认知理论的认知理论个体在头脑中已存在一套对社会世界的认识的模型创伤经历提供了和原有模型不一致的信息个体试图同化新信息进入原有模型成功失败则导致病理性创伤后反应来自认知理论界的不同的观点不同的声音不同的声音社会认知理论：HOROWITZ认知加工的原动力是完形倾向将新信息整合进原模型是一种心理需要信息超载，整合失败，将创伤信息压抑到无意识中去力图使创伤记忆信息保护在激活状态，即意识层面心理防御机制崩溃，信息加工失败，创伤发生后重点放在创伤造成的威胁上重点放在创伤造成的威胁上, ,以及创伤信息是如何以及创伤信息是如何在认知系统中表征的在认知系统中表征的, ,随后又是如何被加工的随后又是如何被加工的信息加工理论信息加工理论创伤恐惧网络诱发性刺激创伤事件的刺激信息创伤在认知、行为、生理上的反应信息PTSD的侵入记忆症状刺激与反应联系起来的信息PTSD的逃避反应症状群压抑和逃避网络激活激活压抑解决办法：将恐惧网络成功的整合进已有的记忆解决办法：将恐惧网络成功的整合进已有的记忆结构中结构中碰到的困难：创伤性事件的不可预测性和不可控碰到的困难：创伤性事件的不可预测性和不可控制性，以及事件的严重程度的干扰，使恐惧网络制性，以及事件的严重程度的干扰，使恐惧网络难以整合进预存模型难以整合进预存模型 1 1、有意识加工的产物，其过程是慢速的，系列的，信息、有意识加工的产物，其过程是慢速的，系列的，信息容量有限，称之为：言语通达性记忆容量有限，称之为：言语通达性记忆(verbal accessible (verbal accessible memory, VAM)memory, VAM) 2 2、无意识加工的产物，其过程是快速的，平行分布的，、无意识加工的产物，其过程是快速的，平行分布的，容量大，称之为：情境通达性记忆（容量大，称之为：情境通达性记忆（situational accessible situational accessible memory, SAM)memory, SAM) 创伤事件表征经过情绪性加工后的三种结果创伤事件表征经过情绪性加工后的三种结果 （1 1）整合成功）整合成功 （2 2）顽固的情绪加工）顽固的情绪加工 （3 3）对情绪加工的不成熟的抑制）对情绪加工的不成熟的抑制双重表征理论双重表征理论危机干预危机干预主要的干预措施是认知行为方法、心理疏泄、严重应激诱因疏泄治疗、想象回忆治疗、以及其他心理治疗技术的综合运用 心理动力学方法认知行为疗法 PTSDPTSD的心理动力学治疗方法是通过对焦虑抑郁障碍的治的心理动力学治疗方法是通过对焦虑抑郁障碍的治疗中改进而来的。疗中改进而来的。 HorowitzHorowitz认为应激反应分为三个阶段：认为应激反应分为三个阶段： 初始阶段，特征表现为创伤事件的痛苦现实和因愤怒、初始阶段，特征表现为创伤事件的痛苦现实和因愤怒、伤心和悲痛而出现过度换气；伤心和悲痛而出现过度换气； 否认阶段，特征为对创伤事件强制性回忆的防御，受害否认阶段，特征为对创伤事件强制性回忆的防御，受害者对创伤性事件的记忆缺损，对创伤事件的线索不予注意者对创伤性事件的记忆缺损，对创伤事件的线索不予注意并以幻想来抵消创伤性事件的真实性；并以幻想来抵消创伤性事件的真实性； 强制阶段，特征为高度警觉，过分惊吓，睡眠和梦的障强制阶段，特征为高度警觉，过分惊吓，睡眠和梦的障碍，强制性反复出现的与创伤有关的思维内容和迷惑。若碍，强制性反复出现的与创伤有关的思维内容和迷惑。若这三个阶段未完成，则可出现创伤后应激障碍。这三个阶段未完成，则可出现创伤后应激障碍。 他提出了一个简短的心理动力学治疗模式，治疗是为了发他提出了一个简短的心理动力学治疗模式，治疗是为了发动患者的适应阶段，其目标是否定强制阶段；治疗的有效动患者的适应阶段，其目标是否定强制阶段；治疗的有效性取决于对创伤事件的再解释。性取决于对创伤事件的再解释。心理动力学方法心理动力学方法 认知理论认为：认知过程决定着行为的产生，同时行为的认知理论认为：认知过程决定着行为的产生，同时行为的改变又影响着认知的改变改变又影响着认知的改变 恶性循环：恶性循环： 治疗原理：通过行为矫正技术，影响行为的同时，更要改治疗原理：通过行为矫正技术，影响行为的同时，更要改变不合理的认知观念变不合理的认知观念PTSD的认知行为疗法的认知行为疗法错误的认知不适应的情绪和行为暴暴 露露 疗疗 法法 1 1、系统脱敏法、系统脱敏法 原理：使用放松训练，通过对由低至高不同等级的恐惧原理：使用放松训练，通过对由低至高不同等级的恐惧刺激进行想象暴露的方式，对恐惧刺激进行脱敏刺激进行想象暴露的方式，对恐惧刺激进行脱敏 评价：目前为止，既没有对评价：目前为止，既没有对PTSDPTSD水平的测量水平的测量, ,也没有双也没有双盲独立评估盲独立评估, ,这使治疗效果的真实性大打折扣这使治疗效果的真实性大打折扣 2 2、延时想象和视觉暴露疗法、延时想象和视觉暴露疗法 原理：延时想象和视觉暴露治疗来自条件反射理论原理：延时想象和视觉暴露治疗来自条件反射理论, ,对对于习得性恐惧于习得性恐惧, ,消除消除( (或习惯化或习惯化) )恐惧的概念援引了经典恐惧的概念援引了经典的操作条件作用原理的操作条件作用原理 矫正过程的本质是：情绪加工矫正过程的本质是：情绪加工, ,需要通过恐惧刺激激活需要通过恐惧刺激激活恐惧网络恐惧网络, ,这种方法通过暴露让病人认识到与他们的错这种方法通过暴露让病人认识到与他们的错误认识相反的想法误认识相反的想法 评价：一些对照研究表明评价：一些对照研究表明, ,延时想象和视觉暴露治疗延时想象和视觉暴露治疗PTSDPTSD效果是可靠的效果是可靠的 （Shapir等）首先为治疗过程设立测量评定量表：首先为治疗过程设立测量评定量表：SUDSSUDS主观干扰程度量表和主观干扰程度量表和VOCVOC有效认知量表有效认知量表随后让病人集中精力于伤害事件的想象或记忆随后让病人集中精力于伤害事件的想象或记忆( (包包括有关的情感和认知括有关的情感和认知),),同时治疗者在病人视野内同时治疗者在病人视野内晃动手指并让病人用眼睛追踪这个手指晃动手指并让病人用眼睛追踪这个手指在每次想象告一段落后在每次想象告一段落后, ,病人指出他们的病人指出他们的SUDSSUDS水平水平和他们在积极认知中的信念程度和他们在积极认知中的信念程度评价：关于评价：关于EMDREMDR方法的研究很多方法的研究很多, ,但意见未达成一但意见未达成一致致, ,许多研究不能证实许多研究不能证实EMDREMDR治疗的有效性。有一些治疗的有效性。有一些研究发现用研究发现用EMDREMDR治疗病人的症状得到了改善，但治疗病人的症状得到了改善，但由于研究方法上的缺陷，使得大多数结果不可确由于研究方法上的缺陷，使得大多数结果不可确信信眼动脱敏和再加工眼动脱敏和再加工(EMDR) AMTAMT认为病理性焦虑源于应付技能缺乏，它旨在当焦虑发认为病理性焦虑源于应付技能缺乏，它旨在当焦虑发生时为病人提供应付焦虑的方法生时为病人提供应付焦虑的方法 较常用的有：应激预防训练，这种方法把一些教育性和技较常用的有：应激预防训练，这种方法把一些教育性和技能性的方法结合起来，诸如放松，思维阻断法，改变认知能性的方法结合起来，诸如放松，思维阻断法，改变认知的自我对话等的自我对话等 评价：评价：国外对焦虑管理法的研究目前限于性攻击受害者国外对焦虑管理法的研究目前限于性攻击受害者, ,得到了肯定的疗效得到了肯定的疗效 (Foa,Meadows,1997)(Foa,Meadows,1997)焦虑管理法焦虑管理法AMT 认知重建法注重对病人的思维、推理和信念以及在认知认知重建法注重对病人的思维、推理和信念以及在认知中包含的态度等进行矫正中包含的态度等进行矫正 尽管各种认知重建法都关心病人的认知尽管各种认知重建法都关心病人的认知, ,不同的认知治不同的认知治疗学派在治疗技术上各有差异疗学派在治疗技术上各有差异 如：如：EllisEllis的合理情绪疗法认为病人的情绪障碍和不适的合理情绪疗法认为病人的情绪障碍和不适应行为是由于存在不合理信念造成的应行为是由于存在不合理信念造成的, ,所以在治疗时通所以在治疗时通过与不合理信念辩论来重建信念系统过与不合理信念辩论来重建信念系统, ,以改变症状以改变症状 BeckBeck的认知治疗法通过矫正病人歪曲的思维模式来进行的认知治疗法通过矫正病人歪曲的思维模式来进行认知重建认知重建 评价：认知重建法被治疗者广泛接受与采纳，是一种可评价：认知重建法被治疗者广泛接受与采纳，是一种可靠的认知疗法，特别是对靠的认知疗法，特别是对PTSDPTSD的特殊患者，有良好的效的特殊患者，有良好的效果（果（Hearst-Iked，Foa，Perry，1995）认知重构法认知重构法接下来由瞿莹为大家讲解有关接下来由瞿莹为大家讲解有关PTSD的生物学病因和药物治疗的生物学病因和药物治疗谢谢大家！谢谢大家！PTSD的病因的病因遗传易感性遗传易感性遗传易感性遗传易感性 研究发现，研究发现，PTSDPTSD有有家族聚集发病家族聚集发病的趋势，患者后代的的趋势，患者后代的发病危险较一般人群增加了发病危险较一般人群增加了5050，PTSDPTSD患者的一级亲属患者的一级亲属中有较高的精神疾病发病率。中有较高的精神疾病发病率。 SkreSkre等发现等发现PTSDPTSD在焦虑症患者的孪生兄弟中多见，单在焦虑症患者的孪生兄弟中多见，单卵双生子的发病率是双卵双生子的卵双生子的发病率是双卵双生子的2 2倍。倍。 TrueTrue等经研究认为遗传因素对所有等经研究认为遗传因素对所有PTSDPTSD相关症状均有相关症状均有影响，在控制了应激事件的数量和强度差异后，回避、警影响，在控制了应激事件的数量和强度差异后，回避、警觉性增高和创伤再体验等核心症状的觉性增高和创伤再体验等核心症状的13133434可由遗传可由遗传因素解释，对其遗传率的估计为因素解释，对其遗传率的估计为0.210.370.210.37。生物学因素生物学因素I.神经内分泌神经内分泌研究证明，PTSD存在下丘脑垂体肾上腺轴的紊乱： Bremner等发现PTSD患者的脑脊液促肾上腺释放因子（CRF）的含量明显高于正常人，外周皮质醇激素水平降低。创伤急性期的低可的松水平可以预测PTSD的发生。II.神经生化神经生化5HT介导了脑内精神行为的抑制过程，脑内5HT低功能可以增加PTSD的易激惹和攻击性，还与失眠等睡眠紊乱关系密切。儿茶酚胺异常、谷氨酸系统过度活动、阿片系统。III.神经免疫学神经免疫学从海湾战争归来的老兵常常患有风湿病、结节病以及多发性硬化等涉及免疫学发生机制的疾病，提示免疫学改变可能参与了PTSD的发生和维持。IV.脑解剖及功能脑解剖及功能当PTSD症状唤起时，杏仁核的活动明显增强，患者病理性记忆的增强与杏仁核等部位的突触效能增加有关。 家庭及社会因素家庭及社会因素 范围可以从自然灾害、事故到刑事暴力、虐待、战争，范围可以从自然灾害、事故到刑事暴力、虐待、战争， 既可以是直接经历，如被打伤，也可以是间接经历，如亲眼既可以是直接经历，如被打伤，也可以是间接经历，如亲眼 目睹他人死亡或受伤。目睹他人死亡或受伤。 童年期创伤，如受歧视、受虐待、被遗弃、性创伤等均童年期创伤，如受歧视、受虐待、被遗弃、性创伤等均 使使PTSDPTSD发病率增高。这些创伤可以来自于家庭，也可以来发病率增高。这些创伤可以来自于家庭，也可以来 自于同龄伙伴及社会，其中家庭暴力是重要的普遍的病前易自于同龄伙伴及社会，其中家庭暴力是重要的普遍的病前易 感因素。感因素。 研究显示，对于研究显示，对于7070年代女性，涉及贞操观和封建迷信事年代女性，涉及贞操观和封建迷信事 件等较多成为发病原因；件等较多成为发病原因；9090年代后期妇女其心理应激原更多年代后期妇女其心理应激原更多 体现在情感危机及价值观念等方面。体现在情感危机及价值观念等方面。 男性则在社会活动、事业荣誉方面的心理压力较沉重。男性则在社会活动、事业荣誉方面的心理压力较沉重。心理及精神因素心理及精神因素I.精神分析学派精神分析学派被忽略的创伤性表象（imagery）无意识地再现于梦境出现反复的梦魇（nightmare）II.格式塔学派格式塔学派个 体适应能力不 佳人 格 类 型重 新 构 建过度警觉意识分离人格多重性变化III.新巴普洛夫学派新巴普洛夫学派神 经 系 统 超 负 荷 工 作超限抑制回避反应及情感麻木等心 理 防 御 机 制PTSD的治疗的治疗目前对目前对PTSDPTSD的治疗主要采取的治疗主要采取心理疗法心理疗法和和靶症状药靶症状药物治疗物治疗。由于由于PTSDPTSD的生物学改变，单纯心理治疗难以取得的生物学改变，单纯心理治疗难以取得满意的效果，印证了采用药物治疗满意的效果，印证了采用药物治疗PTSDPTSD的重要性的重要性和可能性。和可能性。合并药物治疗不仅可以稳定病人情绪，增加心理合并药物治疗不仅可以稳定病人情绪，增加心理治疗的合作程度，心理治疗也可增加患者坚持服治疗的合作程度，心理治疗也可增加患者坚持服药的依从性。药的依从性。目前对于目前对于PTSDPTSD的治疗多采用的治疗多采用药物治疗为主，心理药物治疗为主，心理治疗为辅治疗为辅的方法。的方法。PTSD的药物治疗的药物治疗抗抑郁药抗抑郁药I.SSRIsSSRIs选择性选择性5 5HTHT再吸收抑制剂：再吸收抑制剂：舍曲林（佐洛复）舍曲林（佐洛复）、帕罗西汀（赛乐特）、氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛乐特）、氟西汀（百优解）、氟伏沙明、奈法唑酮等。氟伏沙明、奈法唑酮等。II.TCAsTCAs单环类抗抑郁剂：单环类抗抑郁剂：阿米替林、丙咪嗪阿米替林、丙咪嗪III.MAOIsMAOIs单胺氧化酶抑制剂：单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼、氯贝胺苯乙肼、氯贝胺 抗焦虑药抗焦虑药 苯二氮卓类（苯二氮卓类（BZ）：）：阿普唑仑、氯硝西泮 抗惊厥药和心境稳定剂抗惊厥药和心境稳定剂 锂盐、丙戊酸盐（VPA）、卡马西平（CBZ）、 拉莫三嗪。 非典型抗精神病药非典型抗精神病药 奥氮平、利培酮 中医药中医药 人参、远志、茯苓、石菖蒲是使用频率最高 的四味药物 主要用于治疗神思不安，甚则悲忧不乐，或惊悸 善忘，或嬉笑不休，语言无伦 治疗相当于心理障碍以抑郁、焦虑和记忆障碍为 主的病变范畴 谢谢 谢谢 大大 家家 ！