2024/8/12肺癌的早期诊断肺癌的早期诊断勒流医院内三科勒流医院内三科勒流医院内三科勒流医院内三科伍秉翔伍秉翔伍秉翔伍秉翔2024/8/12肺肺肺肺癌癌癌癌总总总总的的的的治治治治愈愈愈愈率率率率仅仅仅仅为为为为10101010左左左左右右右右，其其其其原原原原因因因因一一一一方方方方面面面面由由由由于于于于其其其其生生生生物物物物学学学学特特特特性性性性十十十十分分分分复复复复杂杂杂杂、恶恶恶恶性性性性程程程程度度度度高高高高且且且且多多多多药药药药耐耐耐耐药药药药。另另另另一一一一方方方方面面面面关关关关键键键键还还还还在在在在80808080以以以以上上上上的的的的肺肺肺肺癌癌癌癌在在在在确确确确诊诊诊诊时时时时已已已已属属属属晚晚晚晚期期期期，而而而而早早早早期期期期诊诊诊诊断断断断是是是是提提提提高高高高治治治治愈愈愈愈率率率率的的的的有有有有效效效效途径。肺癌目前仍然是世界范围内肿瘤死亡的首要原因。途径。肺癌目前仍然是世界范围内肿瘤死亡的首要原因。途径。肺癌目前仍然是世界范围内肿瘤死亡的首要原因。途径。肺癌目前仍然是世界范围内肿瘤死亡的首要原因。2024/8/12一、收集临床信息评估高危因素吸烟吸烟指数400年支(或20包年)；环境污染职业暴露肺癌家族史恶性肿瘤既往史2014年4月，美国将高危人群作出明确定义：成人55-74岁的有烟烟草的30包年以上的历史（即每天吸烟30年1包），即使它们已经停止吸烟在过去15年-这个推荐是1类证据推荐，这是最高层次的证据，癌症筛查的1类证据建议是非常罕见的 主要手段一、收集临床信息二、无创检查三、有创检查四、肺癌早期诊断五、微创活检技术的应用六、多学科合作2注意肺癌相关症状和体征持续性无痰或少痰的刺激性咳嗽痰血或咯血气短或喘鸣，听诊时可发现局限或固定性哮鸣音；发热，抗生素治疗效果不佳；体重下降；出现原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵状指(趾)、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调出现局部侵犯及转移的体征，如声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner征、肺上沟瘤综合征及锁骨上窝淋巴结肿大等。二、无创检查（一）影像学检查（一）影像学检查1胸部胸部x线检查：线检查：胸片目前仍是我国肺癌初诊时最基本的胸片目前仍是我国肺癌初诊时最基本的胸片目前仍是我国肺癌初诊时最基本的胸片目前仍是我国肺癌初诊时最基本的检查方法检查方法检查方法检查方法2胸部胸部CT、LDCT（低剂量螺旋低剂量螺旋低剂量螺旋低剂量螺旋CTCTCTCT）检查：）检查：胸部增强胸部增强胸部增强胸部增强CT+CT+CT+CT+三维重建是目前肺癌诊断的最普及有效三维重建是目前肺癌诊断的最普及有效三维重建是目前肺癌诊断的最普及有效三维重建是目前肺癌诊断的最普及有效的方法的方法的方法的方法大量结果表明大量结果表明大量结果表明大量结果表明LDCT明显提高了对肺内非钙化小结节明显提高了对肺内非钙化小结节明显提高了对肺内非钙化小结节明显提高了对肺内非钙化小结节及支气管细微病变的检出及支气管细微病变的检出及支气管细微病变的检出及支气管细微病变的检出, , , ,可检出早期肺癌。但是可检出早期肺癌。但是可检出早期肺癌。但是可检出早期肺癌。但是LDCT的的普及仍存在争议：普及仍存在争议：1 1 1 1）存在相对较高的假阳性率；）存在相对较高的假阳性率；）存在相对较高的假阳性率；）存在相对较高的假阳性率；2 2 2 2）很难）很难）很难）很难准确测量小结节的生长速度；准确测量小结节的生长速度；准确测量小结节的生长速度；准确测量小结节的生长速度；3 3 3 3）检出的肺癌多为周围型）检出的肺癌多为周围型）检出的肺癌多为周围型）检出的肺癌多为周围型腺癌，早期中央型肺癌的发现比较困难；腺癌，早期中央型肺癌的发现比较困难；腺癌，早期中央型肺癌的发现比较困难；腺癌，早期中央型肺癌的发现比较困难；4 4 4 4）可能存在过）可能存在过）可能存在过）可能存在过度诊断的问题度诊断的问题度诊断的问题度诊断的问题2024/8/123PETCT检查适应症：检查适应症：1 1）TNMTNM分期和再分期分期和再分期 2 2）肺肺部部占占位位病病变变良良恶恶性性的的诊诊断断及及鉴鉴别别诊诊断断，如如：对对于于肺内结节，肺内结节，SUVmaxSUVmax 2.52.5诊断倾向恶性，诊断倾向恶性，SUVmax2.5SUVmax2.5倾向良性倾向良性33）早期监测和评估放化疗疗效）早期监测和评估放化疗疗效 4 4）肺肺癌癌治治疗疗后后肿肿瘤瘤的的纤纤维维化化瘢瘢痕痕或或放放射射性性肺肺炎炎与与肿肿瘤瘤残余及复发的鉴别诊断残余及复发的鉴别诊断 5 5）临临床床上上首首先先发发现现肿肿瘤瘤转转移移灶灶或或副副癌癌综综合合征征，需需进进一一步寻找肿瘤的原发灶步寻找肿瘤的原发灶66）提供肿瘤代谢信息，指导肿瘤放疗计划的制定）提供肿瘤代谢信息，指导肿瘤放疗计划的制定77）帮助确定肿瘤的活检部位）帮助确定肿瘤的活检部位88）评估恶性病变的分化程度及预后）评估恶性病变的分化程度及预后(二)血液肿瘤标志物检查1胃泌素释放肽前体（pro-GRP)：可作为小细胞肺癌诊断和鉴别诊断的首选标志物。2神经特异性烯醇化酶(NSE)：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应的监测。3癌胚抗原(CEA)：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。4细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)：对肺鳞癌诊断的敏感度和特异度有一定的参考意义。5鳞状细胞癌抗原(SCC-Ag)：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。但血肿瘤标志物敏感性和特异性都较低，尚不能用于肺癌高危人群的筛查 (三三)痰细胞学检查：痰细胞学检查：1 1、简单、无创：连续、简单、无创：连续3 d留取清晨深咳后的留取清晨深咳后的痰痰2 2、液基细胞学可以提高诊断率、液基细胞学可以提高诊断率但是，既往的痰脱落细胞学检查对肺但是，既往的痰脱落细胞学检查对肺癌的阳性检查率约只有癌的阳性检查率约只有50%50%，对起源于大气，对起源于大气管的中心型肺癌，如鳞癌和小细胞癌的阳管的中心型肺癌，如鳞癌和小细胞癌的阳性检出率较高。痰脱落细胞学检查筛查早性检出率较高。痰脱落细胞学检查筛查早期肺癌的敏感性仅为期肺癌的敏感性仅为20%-30%20%-30%。2024/8/12痰细胞学检查现在已经建立在基因层次上：痰细胞学检查现在已经建立在基因层次上：1 1）监测痰标本）监测痰标本hnRNPA2/B1hnRNPA2/B1表达可早于临床诊断表达可早于临床诊断2 2年预测到肺癌年预测到肺癌的发生，用于肺癌的早期诊断和筛查比常规痰细胞学和胸部的发生，用于肺癌的早期诊断和筛查比常规痰细胞学和胸部X-rayX-ray检检查具有更高的敏感性；查具有更高的敏感性；22）P53P53P53P53基因是与人类恶性肿瘤相关性最高的肿瘤抑制基因，有基因是与人类恶性肿瘤相关性最高的肿瘤抑制基因，有基因是与人类恶性肿瘤相关性最高的肿瘤抑制基因，有基因是与人类恶性肿瘤相关性最高的肿瘤抑制基因，有资料认为资料认为资料认为资料认为P53P53P53P53突变普遍存在于肺癌的整过程中，美国曾有突变普遍存在于肺癌的整过程中，美国曾有突变普遍存在于肺癌的整过程中，美国曾有突变普遍存在于肺癌的整过程中，美国曾有MetaMetaMetaMeta分析报分析报分析报分析报告，告，告，告，对原先痰细胞学阴性而后发展为肺癌患者的储存痰标本，监测对原先痰细胞学阴性而后发展为肺癌患者的储存痰标本，监测p53p53突变基因，可比临床诊断提前突变基因，可比临床诊断提前1-131-13个月，说明个月，说明P53P53P53P53早期突变阳性的早期突变阳性的早期突变阳性的早期突变阳性的表达高于中晚期肺癌，是表达高于中晚期肺癌，是表达高于中晚期肺癌，是表达高于中晚期肺癌，是 一种早期筛选的分子指标一种早期筛选的分子指标一种早期筛选的分子指标一种早期筛选的分子指标 33）通过监测）通过监测k-rask-ras的的1212位密码子是否发生突变进行肺癌的早期位密码子是否发生突变进行肺癌的早期诊断，对有诊断，对有k-rask-ras突变的肺癌诊断准确率为突变的肺癌诊断准确率为50%50%，在患者临床症状出现，在患者临床症状出现前前4 4年就可检测到阳性结果年就可检测到阳性结果；4444）现阶段研究，痰里有多种蛋白，分离出部分蛋白作为筛查或）现阶段研究，痰里有多种蛋白，分离出部分蛋白作为筛查或）现阶段研究，痰里有多种蛋白，分离出部分蛋白作为筛查或）现阶段研究，痰里有多种蛋白，分离出部分蛋白作为筛查或治疗指标治疗指标治疗指标治疗指标三、有创检查支气管镜胸腔穿刺和胸膜活检术经皮肺内病灶穿刺针吸活检术胸腔镜检查纵隔镜检查1、支气管镜1）TBB纤维支气管镜2）AFB荧光支气管镜：用波长400-440nm的蓝光照射支气管树，原位癌和早期浸润癌等病变在蓝光照射下会发出红色荧光，而正常组织则发出绿光，从而达到区别早期癌变组织与正常组织的目的。荧光支气管镜的应用：1）对高位人群进行筛查：发现早期变病（可发现腔内表面直径5mm的病灶），指导活检和治疗；2）监测介入手术术后残端、化疗后残余肿瘤或复发；检测气管支气管黏膜内很小区域的荧光变化，对异常荧光区域黏膜的活检可增加小的恶变前病灶(不典型增生)或早期恶变(原位癌)的检出率。2024/8/122024/8/123）EBUSTBNA（支气管内超声）：在支气管镜引导下，通过超声探头对支气管腔内、气管及周围组织进行检查，对腔外生长与粘膜下生长肿瘤的早期发现尤为重要，现多用于周围型肺癌及气管外占位的诊断，研究表明，EBUS对气管外肿瘤的诊断敏感性、特异性和准确性分别为89%、100%、94%，优于CT。超声支气管镜的应用：明确纵隔淋巴结、大气道管壁浸润性病变和腔外占位性病变的性质2024/8/12US probe XUM-S20-17R, Olympus withan external diameter of 1.4 mm. 带鞘超声探鞘超声探头 带鞘的超声探头到达外周肺病灶，并显示病灶的声像退出探头，送入活检钳和刷得到标本引导鞘气道内超声 Endobronchial ultrasonography with a guide-sheath (EBUS-GS)2024/8/122024/8/12经支气管吸引针活检(TBNB)NA-1C-1NA-2C-1Wangs阳性率：20892024/8/122、胸腔穿刺和胸膜活检术、经皮肺内病灶穿刺针吸活检术：在B超、CT引导或CT四维磁导航下，对疑似病灶进行穿刺，最后对穿刺标本进行病理分析、免疫组化及基因分析。CT四维磁导航：在原先胸部肿瘤介入或穿刺术中，由于呼吸动态的影响，CT影响追踪定位存在35厘米的误差，具有一定医疗风险。而一些CT定位难度较大的微小病灶，往往无法进行穿刺或介入治疗。四维磁导航技术是一种4D影像导航系统，它在CT定位图像的基础上，通过电磁跟踪系统实现人体内导航，在病人动态呼吸的情况下，定位精确度可提高到1毫米，大大降低治疗风险，扩大了诊疗可及性，缩短了诊疗时间。2024/8/123、胸腔镜检查、纵隔镜检查、外科开胸手术（现在应用不多，几乎已被达芬奇机器人所代替）*所以穿刺及手术诊断，最终为病理诊断，没有明确的病理诊断不能证明疑似病灶是恶性肿瘤*没有明确的病理诊断，不能做任何放化疗治疗2024/8/12谢谢！