等级医院评审等级医院评审 院感工作院感工作(gngzu)要求要求 第一页，共八十四页。1等级医院评审院感要求等等级(dngj)医院医院评审医院感染管理的特点医院感染管理的特点面面俱到：医疗、护理、医技、后勤软硬兼具：布局流程，设施设备，制度和落实虚实相结：记录准确完善，操作(cozu)规范 强强调：体现持续体现持续(chx)(chx)质量改进质量改进第二页，共八十四页。2等级医院评审院感要求质量质量(zhling)持续改进持续改进 发现问题发现问题+ +查找原因查找原因+ +解决问题解决问题+ +有成效有成效 + +提出新目标提出新目标= =持续持续(chx)(chx)改进改进第三页，共八十四页。3等级医院评审院感要求n二级综合性医院等级二级综合性医院等级(dngj)(dngj)医院评审条款涉及医院评审条款涉及6 6章，共计章，共计32321 1条，条，583583款款. .其中其中核心核心条款条款3 3条条/ /3333 章 节 条 款 核心核心条款条款 第一章 6 27 29 3 第二章 8 37 48 3 第三章 10 25 26 6 6 第四章 23 141 322 1313 第五章 5 31 53 1 第六章 11 60 105 7 7第四页，共八十四页。4等级医院评审院感要求标准条款的通过标准条款的通过(tnggu)(tnggu)要求要求第一章至第六章评审(pn shn)结果项目项目类别类别第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准核心条款核心条款C C级级B B级级A A级级C C级级B B级级A A级级甲等甲等90%60%20%1O0%1O0%70%20%乙等乙等80%50%10%1O0%1O0%60%l0%第五页，共八十四页。5等级医院评审院感要求二级综合二级综合(zngh)(zngh)医院评审标准实施细则医院评审标准实施细则感染管理涉及章节感染管理涉及章节n第第1 1章医院功能任务（一）章医院功能任务（一）n第第2 2章医院服务（三）章医院服务（三）n第第3 3章患者安全（四）章患者安全（四）n执行手卫生规范执行手卫生规范(gufn)(gufn)，落实医院感染控制基本要求，落实医院感染控制基本要求n第第4 4章医疗质量安全管理与持续改进章医疗质量安全管理与持续改进n一、医疗质量管理组织n二、医疗质量管理与持续改进n五、住院诊疗管理与持续改进n六、手术治疗管理与持续改进第六页，共八十四页。6等级医院评审院感要求二级综合医院评审标准实施细则二级综合医院评审标准实施细则感染管理感染管理(gunl)涉及章节涉及章节n第第4 4章医疗质量安全管理与持续改进章医疗质量安全管理与持续改进n八、重症医学科管理与持续改进n有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系尿系感染有预感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实防与监控方案、质量控制指标，并能切实(qi sh)(qi sh)执行。执行。n九、感染性疾病管理与持续改进n十四、药事和药物使用管理与持续改进n十五、临床检验管理与持续改进n十六、病理管理与持续改进n十八、输血管理与持续改进第七页，共八十四页。7等级医院评审院感要求二级综合医院评审标准实施细则二级综合医院评审标准实施细则感染感染(gnrn)管理涉及章节管理涉及章节n第第4 4章：医疗质量安全管理与质量持续改进章：医疗质量安全管理与质量持续改进n十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测有重点环节、重点人群与高危险因素的监测 。对下呼吸。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 n二十、血液净化管理与持续改进n二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进n第第5 5章：护理章：护理(hl)(hl)管理与质量持续改进（管理与质量持续改进（五）n第第6 6章：医院管理（四、章：医院管理（四、八八、九）、九） 医疗废物和污水处理符合规定。医疗废物和污水处理符合规定。第八页，共八十四页。8等级医院评审院感要求二级综合二级综合(zngh)(zngh)医院评审标准实施细则医院评审标准实施细则感染管理涉及章节感染管理涉及章节n第第7 7章：日常统计学评价章：日常统计学评价n四、重症医学（ICU）质量监测指标n呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（）n呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（）n中心静脉置管相关血流感染发生率（）n留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）n六、医院感染控制质量监测指标n呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（）n留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）n血管导管相关血流感染率（）n不同感染风险(fngxin)指数手术部位感染发病率（%）第九页，共八十四页。9等级医院评审院感要求等等级医院医院(yyun)评审医院医院(yyun)感染管理的特点感染管理的特点 评审方法：评审方法：多部门参与 追踪(zhuzng)法 调查访谈评审依据：评审依据：循证 注重落实第十页，共八十四页。10等级医院评审院感要求医院医院(yyun)感染管理涉及工作部门感染管理涉及工作部门n行政（医院感染管理委员会、职能部门）行政（医院感染管理委员会、职能部门）n临床（主要重点）临床（主要重点）n医技（检验、病理医技（检验、病理(bngl)等等医疗废物、消毒隔医疗废物、消毒隔离等）离等）n综合（后勤综合（后勤污水、污物等）污水、污物等）第十一页，共八十四页。11等级医院评审院感要求院感检查涉及(shj)多个部门第十二页，共八十四页。12等级医院评审院感要求医院感染管理医院感染管理评审(pn shn)工作主要参与者工作主要参与者n医院分管感染管理工作的领导n医院感染管理部门专职人员n医务科科长、护理部主任等n临床重点部门负责人n临床药师n从事微生物检测的检验科工作人员n负责医院环境清洁消毒和医疗废物管理人员n负责医院改扩建、医疗用品(yngpn)采购、保管人员n临床科室的医务人员第十三页，共八十四页。13等级医院评审院感要求院感检查内容(nirng)涉及方面n组织管理及其职责、履职情况；组织管理及其职责、履职情况；n制定规章制度及督查落实；制定规章制度及督查落实；n医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报；医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报；n培训；培训；n监测：监测：目标性监测、目标性监测、暴发的报告与处置；暴发的报告与处置；n手卫生：手卫生：设施设施(shsh)(shsh)、标识、正确性与依从性；、标识、正确性与依从性；nMDRMDR的监控；的监控；n参与抗菌药物的管理；参与抗菌药物的管理；n消毒与隔离工作；消毒与隔离工作；n医疗废物和污水处理；医疗废物和污水处理；n。第十四页，共八十四页。14等级医院评审院感要求医院(yyun)感染管理质量控制指标（2015）n医院感染发病（例次）率n医院感染现患（例次）率n医院感染病例漏报率n多重耐药菌感染发现率n多重耐药菌感染检出率n医务人员手卫生依从率n住院患者抗菌药物使用率n抗菌药物治疗前病原学送检(sn jin)率n类切口手术部位感染率n类切口手术抗菌药物预防使用率n血管内导管相关血流感染发病率n呼吸机相关肺炎发病率n导尿管相关泌尿系感染发病率第十五页，共八十四页。15等级医院评审院感要求感染管理科工作感染管理科工作(gngzu)模式模式n如何让临床发挥主力作用如何让临床发挥主力作用n如何开发职能部门发挥主管作用如何开发职能部门发挥主管作用n如何联合多个如何联合多个(du )职能部门一同开展感染管职能部门一同开展感染管理工作理工作n如何做好技术指导如何做好技术指导n医院感染管理绝不仅是感染管理科工作，而医院感染管理绝不仅是感染管理科工作，而是全院各部门、全体员工都必须认真做好的是全院各部门、全体员工都必须认真做好的工作！工作！第十六页，共八十四页。16等级医院评审院感要求 资料资料(zlio)准备准备第十七页，共八十四页。17等级医院评审院感要求查医院文件查医院文件(wnjin)、人事资料、人事资料n建立医院感染管理三级网络：建立医院感染管理三级网络：n医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床科室医院感染管理小组n医院感染管理组织：医院感染管理组织：n医院感染管理专职人员数量(shling)按照1:250开放床位配备：（上岗1年内完成岗前培训，查岗位培训证） 第十八页，共八十四页。18等级医院评审院感要求医院医院(yyun)感染管理科感染管理科 n医院感染管理三级组织相关会议记录医院感染管理三级组织相关会议记录 全委会会议全委会会议(huy)(huy)一年不少于一年不少于2 2次；讨论实际工作存在次；讨论实际工作存在的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪要；的问题，形成决议；有会议记录；发布会议纪要；部分委员或专题会议次数不限；涉及问题的随时解部分委员或专题会议次数不限；涉及问题的随时解决；相关委员参与；有会议记录；决；相关委员参与；有会议记录； 加起来一年应不少于加起来一年应不少于4 4次次 n医院感染管理相关培训资料医院感染管理相关培训资料第十九页，共八十四页。19等级医院评审院感要求医院医院(yyun)感染管理科感染管理科n重重点点科科室室医医院院感感染染管管理理制制度度、抗抗菌菌药药物物的的管管理制度等理制度等n医院感染病例监测医院感染病例监测(jin c)(jin c)的原始资料及统计资的原始资料及统计资料（发病率、漏报率、分析资料）料（发病率、漏报率、分析资料）n全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料n医院感染病人标本检测阳性率统计医院感染病人标本检测阳性率统计n重点科室环境监测等报告单重点科室环境监测等报告单第二十页，共八十四页。20等级医院评审院感要求查阅查阅(chyu)感染管理科的相关资料感染管理科的相关资料n重点是如何发挥委员会作用重点是如何发挥委员会作用 如何分析监测如何分析监测(jin c)(jin c)资料资料 反馈监测结果是否有效反馈监测结果是否有效 如何确定监测目标如何确定监测目标 如何监督管理如何监督管理 如何持续改进如何持续改进第二十一页，共八十四页。21等级医院评审院感要求查阅相关科室部门查阅相关科室部门(bmn)资料资料n职能科室：多部门协同管理、职能科室：多部门协同管理、督查督查n医务科医务科n护理部护理部n预防预防(yfng)保健科保健科n质管办质管办第二十二页，共八十四页。22等级医院评审院感要求查阅相关查阅相关(xinggun)科室部门资料科室部门资料n药剂部门药剂部门n消字号消毒液的证件消字号消毒液的证件(zhngjin)及登记本及登记本n证证件件：生生产产企企业业厂厂家家卫卫生生许许可可证证、产产品品的的卫卫生部卫生许可批件、经营许可证生部卫生许可批件、经营许可证n安全评价报告安全评价报告n督查记录督查记录第二十三页，共八十四页。23等级医院评审院感要求查阅相关查阅相关(xinggun)科室部门资料科室部门资料n设备部门设备部门n一次性医疗用品证件及登记本一次性医疗用品证件及登记本n证证件件：医医疗疗器器械械注注册册证证、生生产产许许可可证证、经经营营许可证，无菌产品每批均需产品检验报告许可证，无菌产品每批均需产品检验报告n登登记记本本：产产品品名名称称、生生产产或或经经营营单单位位(dnwi)、三证编号、有效期三证编号、有效期n督查记录督查记录第二十四页，共八十四页。24等级医院评审院感要求查阅相关科室查阅相关科室(ksh)部门资料部门资料n总务后勤部门总务后勤部门n医院污水处理医院污水处理n医疗废物医疗废物(fiw)处理处理n培训记录、日常运行记录、督查记录、培训记录、日常运行记录、督查记录、监测记录监测记录第二十五页，共八十四页。25等级医院评审院感要求查阅查阅(chyu)相关科室部门资料相关科室部门资料n临床感染管理小组临床感染管理小组n专人负责，建立相关专人负责，建立相关(xinggun)(xinggun)台账台账n及时记录及时记录n定期检查、反馈定期检查、反馈第二十六页，共八十四页。26等级医院评审院感要求 现场现场(xinchng)检查检查第二十七页，共八十四页。27等级医院评审院感要求1 1、委员会的职能、委员会的职能(zhnng)(zhnng)落到实处落到实处n每位委员应承担一部分感染管理工作每位委员应承担一部分感染管理工作 护理部-消毒隔离工作的执行 医务科抗生素合理使用 科教科-感染管理相关三基培训 总务科-医疗(ylio)废物、医院污水管理 预防保健科传染病预检、分诊管理 检验科微生物标本正确采集与送检第二十八页，共八十四页。28等级医院评审院感要求2、感染管理科人员、感染管理科人员(rnyun)尽职尽力尽职尽力n专职人员配备：专职人员配备：1 1人人/250/250张床位；张床位；n由不同专业背景人员组成；由不同专业背景人员组成；n提供专业资格证书、岗位培训证书（感染管理工作满一年）；提供专业资格证书、岗位培训证书（感染管理工作满一年）；n科主任应有科主任应有(yn yu)(yn yu)副高专业资格证书；副高专业资格证书；n参加省感控家园网站学习，取得管理员证书；参加省感控家园网站学习，取得管理员证书；n专职人员熟练掌握相关知识专职人员熟练掌握相关知识第二十九页，共八十四页。29等级医院评审院感要求3 3、临床、临床(ln chun)(ln chun)感染管理小组发挥作感染管理小组发挥作用用n小组组成：小组组成： 临床科室可以科或病区为单位设感染管理临床科室可以科或病区为单位设感染管理(gunl)(gunl)小组；小组； 小组由科小组由科/ /病区主任、护士长、监控医生及病区主任、护士长、监控医生及护士组成；护士组成；n小组职能：小组职能：结合科室特点制定制度；对科室感染管理工作结合科室特点制定制度；对科室感染管理工作有计划、有培训、监测、有执行、有督查；有计划、有培训、监测、有执行、有督查；第三十页，共八十四页。30等级医院评审院感要求需要需要(xyo)全院人员知晓全院人员知晓n手卫生规范手卫生规范(gufn)(gufn)（六步洗手法）（六步洗手法）n标准预防标准预防n利器伤处理及报告利器伤处理及报告nHIVHIV职业暴露处置流程职业暴露处置流程n多重耐药菌消毒与隔离多重耐药菌消毒与隔离n医院感染报告流程等医院感染报告流程等n。第三十一页，共八十四页。31等级医院评审院感要求严格格执行手行手卫生生(wishng)规范范抗菌抗菌药物物合理合理(hl)应用应用医院感染医院感染管理基本管理基本知知识(zh shi)培训培训重点重点环节、重点人群、重点人群、重点重点部位部位感染感染监控监控多重耐多重耐药菌（菌（MDR）的感染控制）的感染控制消毒与隔离措施的消毒与隔离措施的落实落实第三十二页，共八十四页。32等级医院评审院感要求严格格执行手行手卫生生(wishng)规范规范第三十三页，共八十四页。33等级医院评审院感要求第三十四页，共八十四页。34等级医院评审院感要求重点重点(zhngdin)要求要求n实施制度实施制度(zhd)、SOPn实施计划、培训实施计划、培训n设施配备设施配备n实施效果实施效果第三十五页，共八十四页。35等级医院评审院感要求手卫生手卫生(wishng)n手卫生设施：手卫生设施：随机随机抽查重点部门和普通病房抽查重点部门和普通病房n手卫生依从性：手卫生依从性：（院、科二级自查与检查情况） n手卫生正确率：手卫生正确率：(卫生洗手、手消毒(xio d)、外科洗手) 随机随机抽查抽查 、现场考核现场考核医院员工医院员工第三十六页，共八十四页。36等级医院评审院感要求直接接触(jich)每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后(qinhu)，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离(gl)衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。需要需要执行手行手卫生的指征生的指征第三十七页，共八十四页。37等级医院评审院感要求第三十八页，共八十四页。38等级医院评审院感要求这些些(zhxi)场景景别忘了做手忘了做手卫生！生！三级查房应急(yng j)演练考核医疗、护理(hl)操作还有哪些场景？。第三十九页，共八十四页。39等级医院评审院感要求n现场现场(xinchng)(xinchng)：手术室等重点部门外科洗手操手术室等重点部门外科洗手操作正确率作正确率100%100%；洗手正确率洗手正确率9 90%0%；n资料：手卫生培训；职能部门的督导、检查、资料：手卫生培训；职能部门的督导、检查、总结、反馈、改进有相关记录；总结、反馈、改进有相关记录；第四十页，共八十四页。40等级医院评审院感要求抗菌抗菌药物物合理合理(hl)应用应用制度制度(zhd)、实施措施、实施措施多部门协作多部门协作微生物送检微生物送检围术期围术期抗菌抗菌药物物的预防性使用的预防性使用控制效果控制效果第四十一页，共八十四页。41等级医院评审院感要求第四十二页，共八十四页。42等级医院评审院感要求规范范围(fnwi)手手术期抗菌期抗菌药物的物的预防性使用防性使用检查(jinch)方式：抽查份手术病历药物品种(pnzhng)选择术前用药时机术后用药天数记录第四十三页，共八十四页。43等级医院评审院感要求医院感染医院感染管理基本管理基本知知识(zh shi)培训培训培培训计划、内容划、内容培培训形式形式计划划实施、施、评价价培培训效果效果(xiogu)-工作人工作人员知知晓第四十四页，共八十四页。44等级医院评审院感要求 医疗机构医务人员三基训练指南(zhnn) 医院感染管理请各位医生各位医生(yshng)护士士认真学真学习第四十五页，共八十四页。45等级医院评审院感要求重点重点环节、重点人群、重点人群、重点重点部位部位感染感染(gnrn)监控监控第四十六页，共八十四页。46等级医院评审院感要求第四十七页，共八十四页。47等级医院评审院感要求第四十八页，共八十四页。48等级医院评审院感要求重点重点(zhngdin)要求要求n对医院科室的对医院科室的风险评估风险评估n有针对性开展监测项目、方案、实施细则有针对性开展监测项目、方案、实施细则n预防控制制度、流程、预防控制制度、流程、SOPSOPn控制重点、依据控制重点、依据n数据收集、统计、分析、反馈数据收集、统计、分析、反馈(fnku)(fnku)、利用、利用n效果评价效果评价第四十九页，共八十四页。49等级医院评审院感要求重点重点(zhngdin)关注关注n手手术(shush)部位感染部位感染n呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎n导尿管相关尿路感染尿管相关尿路感染n血血管管内导管内导管相关血流感染相关血流感染n皮肤皮肤软组织感染感染第五十页，共八十四页。50等级医院评审院感要求n现场现场(xinchng)察看察看重点项目的病人（呼吸机、重点项目的病人（呼吸机、手术、导尿、血透、血管内置管病人等）医手术、导尿、血透、血管内置管病人等）医院感染监测和防控措施的落实情况。院感染监测和防控措施的落实情况。n现场询问现场询问相关科室（重症医学科等有相关科相关科室（重症医学科等有相关科室）的医护人员（监控医师和监控护士、管室）的医护人员（监控医师和监控护士、管床医护人员）本科室医院感染重点项目的控床医护人员）本科室医院感染重点项目的控制措施和监测方法。制措施和监测方法。第五十一页，共八十四页。51等级医院评审院感要求医生应掌握医院感染暴医院感染暴发的概念和的概念和处置置(chzh)流程流程了解本科室里常见的医院感染医院感染(gnrn)类型型发热(f r)、腹泻？相关防控措施的落实？相关防控措施的落实？正确采集、送正确采集、送检标本？本？第五十二页，共八十四页。52等级医院评审院感要求多重耐多重耐药菌（菌（MDR）感染）感染(gnrn)控制控制诊断、监测诊断、监测(jin c)、控制措施实施制度、控制措施实施制度培训、效果培训、效果多部门协作多部门协作监测数据统计、分析、反馈、使用监测数据统计、分析、反馈、使用控制措施落实控制措施落实第五十三页，共八十四页。53等级医院评审院感要求医务人员掌握(zhngw)多重耐药菌的定义规范(gufn)处理流程：医生有“接触隔离”的医嘱，医生和护士执行手卫生(wishng)和消毒隔离措施每季度院内网公布全院的细菌耐药监测信息，以及重点部门的前五位的医院感染病原体信息。第五十四页，共八十四页。54等级医院评审院感要求耐药菌管理(gunl)：n随机抽查(chuch)工作人员知晓情况1，隔离标识2，医院相关制度落实3，工作流程合理4，接触隔离措施5，清洁消毒措施6，监测的耐药菌情况7，抗菌药物合理应用8，手卫生第五十五页，共八十四页。55等级医院评审院感要求消毒消毒(xio d)与隔离措施的与隔离措施的落实落实第五十六页，共八十四页。56等级医院评审院感要求n评审内容：评审内容：医务人员严格执行无菌技术医务人员严格执行无菌技术(jsh)操作规范。操作规范。落实落实医院隔离技术规范医院隔离技术规范，有隔离各类感，有隔离各类感染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标记明确，措施落实。隔离防护用品配备合适，记明确，措施落实。隔离防护用品配备合适，医务人员能正确使用。医务人员能正确使用。第五十七页，共八十四页。57等级医院评审院感要求认真执行认真执行医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范，宣传，宣传培训相关知识，张贴标识，医护人员手卫培训相关知识，张贴标识，医护人员手卫生知晓率达生知晓率达100。洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作理操作(cozu)实际需要并符合手卫生要求。实际需要并符合手卫生要求。感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况生依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改进记录。和改进记录。第五十八页，共八十四页。58等级医院评审院感要求消毒灭菌消毒灭菌(mi jn)与隔离与隔离n随机抽考病房护士：消毒灭菌原则、消毒灭菌方法的随机抽考病房护士：消毒灭菌原则、消毒灭菌方法的选择与注意事项、隔离原则、洗手等、选择与注意事项、隔离原则、洗手等、标准预防知识标准预防知识n随机抽考病房医生：洗手、无菌操作等、随机抽考病房医生：洗手、无菌操作等、标准预防知识标准预防知识n现场随机查看医务人员无菌技术操作，注意现场随机查看医务人员无菌技术操作，注意实习、进修实习、进修人员人员(rnyun)的无菌观念；的无菌观念；n查看医疗物品消毒灭菌方法、环境物表清洁消毒情况查看医疗物品消毒灭菌方法、环境物表清洁消毒情况第五十九页，共八十四页。59等级医院评审院感要求重点部门重点部门(bmn)、重点关注、重点检查、重点关注、重点检查nICUICUn新生儿病房新生儿病房n手术室手术室n消化消化内镜室内镜室n消毒消毒(xio d)(xio d)供应室供应室n口腔科口腔科n血液净化中心血液净化中心n检验科检验科n。第六十页，共八十四页。60等级医院评审院感要求共同点n建筑与布局合理建筑与布局合理n建立各项规章制度并认真执行建立各项规章制度并认真执行n严格执行消毒隔离制度，不同物品采用合严格执行消毒隔离制度，不同物品采用合理消毒或灭菌方法。一用一消毒或灭菌理消毒或灭菌方法。一用一消毒或灭菌n严格无菌操作，强调手的卫生严格无菌操作，强调手的卫生n环境、物体表面消毒、保洁管理环境、物体表面消毒、保洁管理n医院医院(yyun)感染相关监测感染相关监测n个人防护用品正确使用个人防护用品正确使用n相关知识培训相关知识培训第六十一页，共八十四页。61等级医院评审院感要求1、ICUnICU目标性监测中目标性监测中“三管感染三管感染”预防控制措施落实；预防控制措施落实；n预防和控制多重耐药菌的传播；预防和控制多重耐药菌的传播；n抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用(yngyng)；n手卫生执行情况；手卫生执行情况；n医院感染暴发演练；医院感染暴发演练；第六十二页，共八十四页。62等级医院评审院感要求ICU统计(tngj)nVAP发生率nUTI发生率nCRBSI发生率第六十三页，共八十四页。63等级医院评审院感要求2、手术室、手术室n手术室的腔镜清洗消毒灭菌；手术室的腔镜清洗消毒灭菌；n麻醉用品消毒、使用情况；麻醉用品消毒、使用情况；n应急用的快速压力应急用的快速压力(yl)灭菌器的使用频次灭菌器的使用频次及各项记录；及各项记录；n洁净设备运行维护情况；洁净设备运行维护情况；n职业安全防护；职业安全防护；n外科手消毒；外科手消毒；第六十四页，共八十四页。64等级医院评审院感要求3、消毒供应、消毒供应(gngyng)中心中心n集中管理全院复用的器械物品集中管理全院复用的器械物品(wpn)（如（如口腔科器械、计划生育手术器械等）；口腔科器械、计划生育手术器械等）；n手术器械质量可追溯；手术器械质量可追溯；n设备运行维护情况；设备运行维护情况；n十个环节质量；十个环节质量；n物理、化学、生物监测物理、化学、生物监测第六十五页，共八十四页。65等级医院评审院感要求4、新生儿病房、新生儿病房(bngfng)n目标性监测中预防控制措施落实目标性监测中预防控制措施落实(lush)；n暖箱、奶瓶、配奶用具、婴儿沐浴用品等暖箱、奶瓶、配奶用具、婴儿沐浴用品等清洁消毒；清洁消毒；n手卫生执行情况；手卫生执行情况；n消毒隔离制度落实；消毒隔离制度落实；第六十六页，共八十四页。66等级医院评审院感要求5、血液、血液(xuy)净化中心净化中心n透析用水及透析液监测与质量控制透析用水及透析液监测与质量控制n机器设备及物品表面机器设备及物品表面(biomin)的消毒的消毒n乙肝、丙肝的预防乙肝、丙肝的预防n医务人员手卫生医务人员手卫生n置管室管理置管室管理n职业安全防护职业安全防护第六十七页，共八十四页。67等级医院评审院感要求6、消化、消化(xiohu)内镜中心内镜中心n消化内镜清洗、消毒流程、质量消化内镜清洗、消毒流程、质量控制控制n消毒剂正确使用消毒剂正确使用n附件灭菌附件灭菌(mi jn)与使用与使用n职业安全防护职业安全防护第六十八页，共八十四页。68等级医院评审院感要求7、产房、产房(chn fn)n环境、人员管理环境、人员管理n无菌技术无菌技术(jsh)操作操作n外科手消毒外科手消毒n隔离产房管理隔离产房管理n职业安全防护职业安全防护第六十九页，共八十四页。69等级医院评审院感要求8、口腔科、口腔科n进入口腔进入口腔(kuqing)所有器械消毒、灭菌管理所有器械消毒、灭菌管理n环境管理环境管理n无菌技术操作无菌技术操作n医务人员手卫生医务人员手卫生n职业安全防护职业安全防护第七十页，共八十四页。70等级医院评审院感要求9、感染性疾病、感染性疾病(jbng)科科 n感染性疾病科及门诊感染性疾病科及门诊(mnzhn)、分诊点，其建筑、分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范规范、医疗设备和设施基本符合规范n工作人员知识培训符合要求工作人员知识培训符合要求n消毒与防护用品配备完整，分级防护措施适消毒与防护用品配备完整，分级防护措施适宜宜n传染病处置、职业暴露应急演练传染病处置、职业暴露应急演练第七十一页，共八十四页。71等级医院评审院感要求10、检验科、检验科n结合实际建立健全并执行医院感染管理制度和消毒隔离结合实际建立健全并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，有危险品、危险设施等意外事故制度，有危险品、危险设施等意外事故应急预案及处理应急预案及处理程序程序n严格执行标准预防，正确戴帽子、口罩、手套严格执行标准预防，正确戴帽子、口罩、手套 可能接触血液、体液时戴手套，手套一人可能接触血液、体液时戴手套，手套一人(y rn)(y rn)一用一废弃一用一废弃 n职业暴露的处置培训及演练职业暴露的处置培训及演练第七十二页，共八十四页。72等级医院评审院感要求10、检验科、检验科n废物及废弃标本管理符合要求废物及废弃标本管理符合要求n医疗废物分类放置，配置并规范使用符合要求的专用医疗废物分类放置，配置并规范使用符合要求的专用(zhunyng)(zhunyng)利器盒利器盒n含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸气含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须采用压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物初步处理灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物初步处理第七十三页，共八十四页。73等级医院评审院感要求11、病理科、病理科n分区、布局合理，有严格的消毒及核查制度分区、布局合理，有严格的消毒及核查制度n保持取材台清洁，每班次工作结束后，须对取材台表保持取材台清洁，每班次工作结束后，须对取材台表面及地面进行清洁和消毒。污染严重时须及时清洁、面及地面进行清洁和消毒。污染严重时须及时清洁、消毒消毒n剩余病理标本须按照剩余病理标本须按照(nzho)(nzho)“医疗废物医疗废物”规定置于专规定置于专用密闭容器保存，保存时间用密闭容器保存，保存时间2 2周，周，不可随意丢弃。不可随意丢弃。第七十四页，共八十四页。74等级医院评审院感要求11、病理科、病理科n有对废弃液体统一回收处理的制度有对废弃液体统一回收处理的制度(zhd)(zhd)与程与程序，确保置于专用容器内，由专人负责回序，确保置于专用容器内，由专人负责回收至医院医疗废物暂存处，交于严禁随意收至医院医疗废物暂存处，交于严禁随意倾倒入下水道。倾倒入下水道。第七十五页，共八十四页。75等级医院评审院感要求12、特殊、特殊(tsh)检查室检查室n分区、布局合理，分区、布局合理，符合环境保护、医院感染符合环境保护、医院感染管理规范的要求，措施管理规范的要求，措施(cush)到位到位n所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废物处理均应遵循医院感染管理法规的要求处理均应遵循医院感染管理法规的要求n无菌技术操作无菌技术操作n医务人员手卫生医务人员手卫生n主管的职能部门监管主管的职能部门监管第七十六页，共八十四页。76等级医院评审院感要求医疗废物医疗废物(fiw)管理管理n按照按照医疗卫生机构医疗废物管理办法医疗卫生机构医疗废物管理办法n重点：重点：1、诊疗用品临床使用后的处理，防针刺伤、诊疗用品临床使用后的处理，防针刺伤2、医疗垃圾、生活垃圾分类存放，不得混放、医疗垃圾、生活垃圾分类存放，不得混放3、垃圾袋防渗漏，院内密封运送、垃圾袋防渗漏，院内密封运送4、废物不准露天存放，存放时间不得超过、废物不准露天存放，存放时间不得超过2天天5、暂存处标志、暂存处标志(biozh)明显，定时冲洗消毒，记录完整明显，定时冲洗消毒，记录完整6、医疗废物交接记录或转移交接单记录符合要求、医疗废物交接记录或转移交接单记录符合要求第七十七页，共八十四页。77等级医院评审院感要求医院医院(yyun)污水处理污水处理n按照按照医院污水处理医院污水处理(w shu ch l)指南指南n重点：重点：n完善规章制度完善规章制度n人员知识培训人员知识培训n运行正常、监测记录运行正常、监测记录n职能部门监管资料职能部门监管资料第七十八页，共八十四页。78等级医院评审院感要求掌握掌握(zhngw)质量管理六要素质量管理六要素人人机机料料法法环环测测第七十九页，共八十四页。79等级医院评审院感要求 标标 准准 在心中在心中(xn zhn)！第八十页，共八十四页。80等级医院评审院感要求 细细 节节 决定决定(judng)成败！成败！第八十一页，共八十四页。81等级医院评审院感要求院科二级院科二级 质量质量(zhling)控制！控制！第八十二页，共八十四页。82等级医院评审院感要求第八十三页，共八十四页。83等级医院评审院感要求内容(nirng)总结等级医院评审 院感工作(gngzu)要求。发现问题+查找原因+解决问题+有成效。二级综合医院评审标准实施细则感染管理涉及章节。医院感染管理专职人员数量按照1:250开放床位配备：（上岗1年内完成岗前培训，查岗位培训证）。重点科室医院感染管理制度、抗菌药物的管理制度等。直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染。接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者。医院感染管理。发热、腹泻。83第八十四页，共八十四页。等级医院评审院感要求