糖尿病肾病糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）马鞍山市中心医院内分泌科马鞍山市中心医院内分泌科郑谌郑谌全球全球20002030154 m370 m55 m84 m发达国家发达国家发展中国家发展中国家 99 m286 m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.9 1.620002030* In million subjects102%81%71%211%255%127%78%WHO, March 2003糖尿病的全球负荷（糖尿病的全球负荷（2000200020302030）?内容提要内容提要1.糖尿病肾病概述糖尿病肾病概述2.糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制3.糖尿病肾病临床表现糖尿病肾病临床表现4.糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治预防预防治疗治疗1.糖尿病肾病概况糖尿病肾病概况糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，此病涉及肾脏糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症之一，此病涉及肾脏小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过的异常。小血管和肾小球病变，造成蛋白尿排泄和滤过的异常。30%-40%的的1型糖尿病、型糖尿病、20%的的2型糖尿病病人发展为糖尿病型糖尿病病人发展为糖尿病肾病肾病 2.糖尿病肾病发病机制糖尿病肾病发病机制遗传因素遗传因素血流动力学异常血流动力学异常糖代谢异常糖代谢异常细胞因子和生长因子细胞因子和生长因子其他因素其他因素发病机理发病机理肾小球入球小动脉扩张肾小球入球小动脉扩张高血糖终末糖基化物产生终末糖基化物产生肾小球高灌注、高压力肾小球高灌注、高压力IV型胶原增生变性型胶原增生变性炎症因子产生炎症因子产生血浆蛋白与肾小球基底膜结合血浆蛋白与肾小球基底膜结合肾小球蛋白降解肾小球蛋白降解血浆蛋白滤过血浆蛋白滤过内皮损伤内皮损伤 系膜损伤系膜损伤 上皮损伤上皮损伤血栓形成血栓形成 细胞增生细胞增生基质增生基质增生蛋白尿蛋白尿肾小球硬化肾单位数量系膜间质增生系膜间质增生细胞增殖细胞增殖蛋白尿蛋白尿形成自身恶性循环形成自身恶性循环高血压高血压 3.糖尿病肾病临床表现糖尿病肾病临床表现分期分期时间时间特点特点I增生超滤期增生超滤期诊断糖尿病诊断糖尿病2年年以内以内GFR升高升高血、尿化验正常血、尿化验正常肾血流量肾血流量(RPF)升高升高II无症状期无症状期2-3年年早期的形态学的损伤早期的形态学的损伤(基底膜基底膜增厚，系膜区扩张增厚，系膜区扩张)III早期肾病期早期肾病期5-7年年开始出现微量白蛋白尿开始出现微量白蛋白尿GFR正常或接近正常正常或接近正常 血压可略升高血压可略升高较显著的肾小球病变较显著的肾小球病变IV临床肾病期临床肾病期15-20年年 显性肾病显性肾病 持续蛋白尿持续蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 伴有高血压伴有高血压V终末肾衰期终末肾衰期 ESRD20-40年年 GFR持续降低持续降低 血压升高血压升高糖尿病糖尿病肾肾病的分期病的分期 MogensenAdapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.时间时间 (年年)052030糖尿病开始糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始终末期肾病终末期肾病结构改变结构改变高血压高血压糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明显肾病明显肾病(GFR降低降低)初期肾病初期肾病(高滤过高滤过,微白蛋白尿微白蛋白尿,血压升高血压升高)临床前的肾病临床前的肾病DN临床床转归与并与并发症症DN一旦形成，病一旦形成，病变的的发展是很展是很难逆逆转的，目的，目前尚无很好的治前尚无很好的治疗方法。方法。 实验实验室室检查检查尿蛋白：主要尿蛋白：主要诊诊断依据断依据其他生化指其他生化指标标：层层黏蛋白黏蛋白P1，型胶原，硫酸乙型胶原，硫酸乙酰酰肝素蛋白多糖，肝素蛋白多糖，纤维连纤维连接蛋白，接蛋白，转铁转铁蛋白免疫球蛋白蛋白免疫球蛋白等等反映反映肾肾小管功能障碍的小管功能障碍的标标志物：包括志物：包括2微球蛋白，微球蛋白，视视黄醇黄醇结结合蛋白，合蛋白，1微球蛋白，尿蛋白微球蛋白，尿蛋白-1尿尿酶酶检测检测肾肾活活检检病理学病理学诊诊断断肾肾小球小球滤过滤过率和率和肾脏肾脏体体积测积测量：早期量：早期GFR，肾脏肾脏体体积积 ，后期，后期GFR 4.糖尿病肾病的防治糖尿病肾病的防治 三三级预防防 一级：阻止早期一级：阻止早期DN的发生的发生 二级：阻止早期二级：阻止早期DN临床临床DN 三级：阻止已确定的临床三级：阻止已确定的临床DNESRD主要措施主要措施 控制血糖控制血糖 控制血控制血压 定期定期监测及及时发现微量清蛋白尿微量清蛋白尿 系系统教育、教育、监测、治、治疗糖尿病糖尿病 避免避免肾损害害药物物应用用 适适时透析或胰透析或胰肾联合移植合移植治治疗疗饮食治疗：低蛋白饮食治疗：低蛋白+酮酸饮食治疗酮酸饮食治疗控制血糖控制血糖降压治疗：降压治疗：ACEI、ARB首选首选调脂治疗调脂治疗肾功能不全治疗肾功能不全治疗 从临床从临床DN期开始低蛋白饮食治疗期开始低蛋白饮食治疗 肾功能正常肾功能正常DN病人病人饮食蛋白入量为饮食蛋白入量为0.8g/kg/d 肾小球滤过率下降后肾小球滤过率下降后饮食蛋白入量为饮食蛋白入量为0.6g/kg/d 2003年年ADA对对DN病人低蛋白饮食治疗的建议病人低蛋白饮食治疗的建议1.每日进食蛋白质每日进食蛋白质0.6g/kg，同，同时服用复方时服用复方a酮酸酮酸/氨基酸制剂氨基酸制剂2.保证每日热量达保证每日热量达3035Kcal/Kg以避免发生营养以避免发生营养不良不良糖尿病肾病糖尿病肾病低蛋白营养治疗方案低蛋白营养治疗方案蛋白入量蛋白入量l从从临临床床肾肾病病期期开开始始，即即应应减减少少饮饮食食蛋蛋白白，推推荐荐蛋白入量蛋白入量0.8g/kgdl从从GFR下下降降开开始始，应应实实施施低低蛋蛋白白饮饮食食，推推荐荐蛋蛋白入量白入量0.6g/kgd。糖尿病肾病糖尿病肾病营养治疗实施方案营养治疗实施方案热量摄入热量摄入实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于303035kcal/kg35kcal/kg d d肥肥胖胖的的2 2型型糖糖尿尿病病病病人人需需适适当当限限制制热热量量（总总热热量量摄摄入入可可减减少少250250500 kcal/d500 kcal/d），直至达到标准体重），直至达到标准体重由由于于病病人人蛋蛋白白入入量量及及脂脂肪肪入入量量均均被被限限制制，故故所所缺缺热热量量往往往往只只能能从从碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用碳水化合物补充，必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用其它营养素其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在磷入量应限制在800mg/d800mg/d以下以下( (最佳入量为最佳入量为500mg/d500mg/d) )治疗面对的主要问题肾功能进行性的丧失（肾功能进行性的丧失（GFR）大量蛋白尿大量蛋白尿伴发的高血压伴发的高血压血糖控制血糖控制/胰岛素抵抗胰岛素抵抗血脂紊乱血脂紊乱由无法排泄的代谢产物由无法排泄的代谢产物 的积聚所引起的的积聚所引起的尿毒症症状尿毒症症状对糖尿病肾病病人低蛋白饮食的顾虑对糖尿病肾病病人低蛋白饮食的顾虑1.增加胰岛素缺乏或胰岛素抵抗病人发生增加胰岛素缺乏或胰岛素抵抗病人发生营养不良的危险性营养不良的危险性2.为了维持理想的热卡摄入量而增加碳水为了维持理想的热卡摄入量而增加碳水化合物的摄入，从而使血糖的控制更为化合物的摄入，从而使血糖的控制更为困难。困难。糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因糖尿病肾病已经成为终末期肾病的主要原因任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题任何一个国家通过透析、肾移植也只能解决一小部分患者的问题DN重在重在预预防，定期防，定期监测监测，早期，早期发现发现，早，早期治期治疗疗，控制血，控制血压压，血糖在理想水平，血糖在理想水平谢谢！