感冒的规范诊治感冒的规范诊治1大大 纲纲Click to add Title1概述概述1Click to add Title2普通感冒普通感冒2Click to add Title1流行性感冒流行性感冒3Click to add Title2临床治疗临床治疗42概述概述3普通感冒流行性感冒感冒2009:甲型甲型H1N12012:乙型流感乙型流感2013:人禽流感人禽流感H7N9鉴别诊断鉴别诊断流感普通感冒病原体流感病毒普通感冒传染性传染性很强，病人成批出现传染性较弱，个别出现全身症状重。头痛、全身肌肉痠痛、乏力轻或无发病的季节性有明显季节性(我国北方为11月至次年3月多发)季节性不明显发热程度多高热（39-40C），可伴寒颤不发热或轻、中度热,无寒颤发热持续时间3-5天1-2天病程5-10天5-7天并发症可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎少见流感病原学检测 阳性阴性4大大 纲纲Click to add Title1概述概述1Click to add Title2普通感冒普通感冒2Click to add Title1流行性感冒流行性感冒3Click to add Title2临床治疗临床治疗45流行病学流行病学成人成人2626次次/ /年年儿童儿童6868次次/ /年年50805080亿人次亿人次/ /年年6普通感冒普通感冒普通感冒(commoncold)是最常见的急性呼吸道感染性疾病。7发病原因及影响因素发病原因及影响因素8临床表现临床表现9并发症并发症1、急性卡他性中耳炎：常见于少年儿童和青年，上呼吸道感染没有及时治疗，或不能正确擤鼻涕引起。约在感冒后57天后导致咽鼓管阻塞引起。102、心肌炎：常见于感冒时不休息，反复感冒者，病情隐性发展，没有特殊症状。可以导致猝死，是并发症中最凶险的一种。113、急性肾炎常发生于在感冒开始后的第14天前后，与机体对链球菌的免疫反应有关，症状有头痛，下肢或面部浮肿，尿少等，也可以隐匿出现不被重视，常被误诊。124、风湿热感冒2到4周后突然关节痛，红肿，有皮下小结和环形红斑，或表现为小舞蹈症，出现不自主的小动作和面部动作；不及时治疗可发展为风湿性心脏病，早期治疗预后良好。13普通感冒并不普通感冒并不“普通普通”严重并发症：心肌炎、肺炎、肾小球肾炎、风湿热、急性心衰等危及生命致死严重的社会和经济负担14大大 纲纲Click to add Title1概述概述1Click to add Title2普通感冒普通感冒2Click to add Title1流行性感冒流行性感冒3Click to add Title2临床治疗临床治疗415流行病学流行病学突然暴发，迅速扩散，广泛流行具有季节性发病率高但病死率低人群普遍易感16流感流感流感流感: : 全球灾难性疾病全球灾难性疾病“ “从从从从15801580年至今，世界范围大流行已超过年至今，世界范围大流行已超过年至今，世界范围大流行已超过年至今，世界范围大流行已超过3030次次次次 412 B.C中世中世纪纪1781 & 183019181933195719681977“亚亚洲流感洲流感”（100-200万人万人）“香港香港”流感（流感（80-100万人万人） 俄俄罗罗斯斯 流感流感首次分离人首次分离人类类流感病毒流感病毒“西班牙流感西班牙流感”（20004000万人）万人）流感从流感从亚亚洲开始横洲开始横扫扫俄俄罗罗斯斯 记载记载数次流感流行数次流感流行希波克拉底最早希波克拉底最早记载记载流感流行流感流行17流感不是普通感冒流感不是普通感冒每年季节性流感流行流感大流行：超大规模的流行每几十年发生一次（1136年）18分类分类19并发症并发症u继发细菌性肺炎（发生率为5-15%）u其他病原菌感染所致肺炎u其它病毒性肺炎uReye综合征20人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感散发病例不明原因重症肺炎病例由H7N9亚型禽流感病毒引起确诊病例108例，22例死亡（截至4月24日）病例分布：上海市、江苏省、浙江省、安徽省、北京市、河南省、山东省21病原学病原学22流行病学流行病学23高危人群在发病前1周内接触过禽类者如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员24临床表现临床表现潜伏期一般为7天以内患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上25诊断诊断1.流行病学史发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史2.诊断标准（1）疑似病例（2）确诊病例重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例26确诊标准确诊标准27诊断诊断需要安排病原学检查的病例若有条件，对出现以上情况的病例，可安排病原学检查以求明确诊断28大大 纲纲Click to add Title1概述概述1Click to add Title2普通感冒普通感冒2Click to add Title1流行性感冒流行性感冒3Click to add Title2临床治疗临床治疗429普通感冒的规范化治疗30一般治疗一般治疗休息，保持空气流通补充水分对症治疗口服治疗处理并发症31药物治疗药物治疗32药物治疗药物治疗解热镇痛药抗组胺药镇咳药减充血剂33 减充血剂减充血剂常见的减充血剂：麻黄碱、伪麻黄碱、去氧肾上腺素34 抗组胺药抗组胺药常见抗组胺药：第一代抗组胺药:马来酸氯苯那敏(扑尔敏)、苯海拉明等第二代抗组胺药:氯雷他定、西替利嗪等减轻鼻痒、喷嚏、流涕、流泪等症状并无证据支持第二代非镇静抗组胺药可有效治疗普通感冒症状的疗效，这很可能与其缺乏镇静和抗胆碱能作用有关35 解热镇痛药解热镇痛药对乙酰氨基酚：对胃肠道无刺激其他NSAIDs：产生胃肠道不良事件36一、中枢性镇咳药依赖性镇咳药非依赖性镇咳药二、周围性镇咳药NathanB.Eddy,MD.CodeineanditsAlternatesforPainandCoughRelief.Bull.WldHlthOrg.1969,40,721-30.37 镇咳药镇咳药复方感冒药的选用原则复方感冒药的选用原则u复方抗感冒药物应只选用其中的一种u如果同时服用两种以上的复方感冒药，可导致重复用药、超量用药，增加药物不良反应的发生率38对症治疗对症治疗39抗过敏药 (扑尔敏扑尔敏)减充血剂 (伪麻黄碱伪麻黄碱)中枢性镇咳药(右美沙芬右美沙芬)解热镇痛药鼻部症状鼻部症状（鼻塞、流涕、打喷嚏）（鼻塞、流涕、打喷嚏）咳嗽咳嗽发热、咽痛、四肢疼痛、发热、咽痛、四肢疼痛、肌肉酸痛等肌肉酸痛等40医师应根据不同人群的特点及普通感冒不同症状，特别是针对特殊人群，制定个性化的感冒药物治疗策略。普通感冒规范诊治的专家共识特殊人群用药注意事项特殊人群用药注意事项婴幼儿不要使用复方阿司匹林儿童发热应慎用阿司匹林等水杨酸类药物尽量不使用阿司匹林、双氯芬酸钠、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬、可待因、金刚烷胺等尽量不要使用苯海拉明、马来酸氯苯那敏、金刚烷胺等肝肾功能不全者避免长期大量使用感冒药，应慎用或禁用含有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬等成分的感冒药物41抗感染药物抗感染药物42流行性感冒的规范化治疗43治疗治疗基本原则基本原则（一）根据病情严重程度评估确定治疗场所1.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：1.1妊娠中晚期妇女1.2基础疾病明显加重如：慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心功能不全慢性肾功能不全肝硬化等1.3符合重症流感诊断标准1.4伴有器官功能障碍2.非住院患者44 （二）发病36小时或48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗。（三）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。（四）合理使用对症治疗药物与普通感冒不同目前已有特异性抗流感病毒药物。45药物治疗药物治疗46流感病毒耐药性流感病毒耐药性甲型流感病毒对M2离子通道阻滞剂早有耐药；几乎100%的季节性甲型流感病毒和甲型H1N1流感病毒对烷胺类药物耐药；超过80的季节性甲型流感病毒（H1N1）对奥司他韦耐药47临床应用中面临问题临床应用中面临问题普通感冒治疗中面临问题48流行性感冒治疗中面临问题49特殊人群应倍受关注特殊人群应倍受关注l老年人、儿童等特殊人群患感冒是易出现并发症l目前感冒药对肝肾功能有一定的影响l老年人、儿童、妊娠妇女等因个体差异，受用药禁忌限制。50面面对对耐耐药药的的思思考考51中医治疗中医治疗中医认为流行性感冒(热毒袭肺证)属于外感热病,治疗上当以疏风、清热、解毒为主。中药治疗例如：喜炎平痰热清银花解毒颗粒银麻合剂葛根汤热毒宁等。52中药治疗面临难题中药治疗面临难题一般为口服制剂，起效慢安全性不高，有部分中药治疗中出现致死现象安全性高，疗效不同例如：退热方面，热毒宁优于其他品种53甲型甲型H1N1H1N1流感流感重症辨证治疗方案1.毒热壅肺治法：解毒清热，泻肺活络中药注射剂：热毒宁注射剂20ml/日等。2.毒热闭肺治法：解毒开肺，凉血散瘀中药注射剂：热毒宁注射剂20ml/日等。内容来源于甲型H1N1流感诊疗方案（2010年版）54甲型甲型H1N1H1N1流感流感危重症辨证治疗方案1.气营两燔治法：清气凉营，固护气阴中药注射剂：热毒宁注射剂20ml/日等。2.毒热内陷，内闭外脱治法：益气固脱，清热解毒中药注射剂：热毒宁注射剂20ml/日等。内容来源于甲型H1N1流感诊疗方案（2010年版）55人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感中医药治疗方案1.疫毒犯肺，肺失宣降证中药注射液：热毒宁注射液等。2.疫毒壅肺，内闭外脱证。中成药：热毒宁注射液等。56内容来源于人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）热毒宁注射液热毒宁注射液处方组成：青蒿、金银花、栀子获批时间：2005年5月（原中药二类）规格：10ml/支所获荣誉：国家医保目录（2009年） 部分省市基药目录（2012年）57药理功效：多靶点药理功效：多靶点解热解热 抗病毒抗病毒 抗菌抗菌 免疫免疫调节调节 抗炎抗炎镇痛镇痛 热热毒毒宁宁 58基础实验证实：基础实验证实：可对抗多种病毒可对抗多种病毒u中国疾病预防控制中心（CDC）甲型H1N1流感病毒；人类A型轮状病毒；EV71病毒u中国医学科学院实验动物研究所 甲型H1N1流感病毒体内试验u南医大二院；南京医科大学微免实验室 流感病毒；副流感病毒；呼吸道合胞病毒；腺病毒；柯萨奇病毒u中国医学科学院药物研究所国家药物筛选中心 H3N2流感病毒；B型流感病毒59甲流小鼠体内试验甲流小鼠体内试验A 空白对照组；B损伤组；C阳性药（达菲）组；D热毒宁组热毒宁注射液对被H1N1病毒感染小鼠的肺部作用病理检查结果试验单位：中国医学科学院实验动物研究所60关于作用机理的探索研究关于作用机理的探索研究（1）抑制神经氨酸酶作用研究p试验单位：中国医学科学院药物研究所p试验结果：热毒宁注射液对神经氨酸酶抑制活性较高，400g/ml抑制率为96.05%，其IC50为57.8g/ml。提示对流感病毒神经氨酸酶抑制是热毒宁注射液抗流感病毒机理之一序列号样品代号终浓度（g/ml）抑制率IC50（g/ml）KY-E-139方案1提取浓缩液40062.18 299.1KY-E-140方案1醇沉浓缩液40048.57 /KY-E-141方案1 EtOAc萃取液400100.0 63.2KY-E-146方案2 EtOAc萃取液40095.61 91.9KY-E-147方案2 柱层析提取物400100.0 60.1KY-E-148热毒宁注射液40096.05 57.8Oseltamivir 达菲0.0479.35 0.010361（2）网络药理学初步研究p通过对热毒宁注射液中66个成分与病毒、炎症、发热相关的42个靶标的相互作用关系分析，推测热毒宁注射液治疗呼吸道感染可能的作用机制包括15个靶标与19个成分成分靶标network6642呼吸道靶标对接示意图Respiratory62临床适用范围临床适用范围上呼吸道感染流感/甲流高热不退支原体及病毒性肺炎气管-支气管炎社区获得性肺炎热毒证 COPD合并呼吸道感染等63四期临床研究（四期临床研究（21802180例）例）p2006年11月2008年9月，在中国中医科学院广安门医院、上海曙光医院、天津中医药大学一附院等40家医院进行了期临床试验p研究表明：本品治疗上呼吸道感染的总有效率均达到96%以上，其中成人组为96、儿童组为97.464增加流感高热适应症的二期临床增加流感高热适应症的二期临床p2010年2月2011年11月，经SFDA批准，以达菲为对照，开展了240例治疗流感合并高热的平行对照、随机、双盲双模拟、多中心期临床研究p试验结果本品治疗流感高热的总有效率达95%以上，与达菲相当本品退热起效时间、体温复常时间优于达菲（P0.01）疗效热毒宁注射液达菲备注退热起效时间(小时)3.190.477.830.69p0.01体温复常时间(小时)31.992.1049.652.26p0.01疾病疗效痊愈率73.15%66.96%p0.05有效率95.37%95.54%中医证候疗效痊愈率72.22%66.96%p0.05有效率97.22%96.43%65退热起效时间（小时）的曲线图体温复常时间（小时）的曲线图p热毒宁组p达菲组p热毒宁组p达菲组66热毒宁治疗老年呼吸道感染急性发热热毒宁治疗老年呼吸道感染急性发热治疗组退热效果差异有极显著性或显著性,治疗组退热平缓、作用有效而持久。治疗组：20mL热毒宁注射液/d；对照组：赖氨匹林注射液0.9g/d入选病例共100例，年龄6190岁,平均年龄72岁试验单位：武汉大学人民医院急诊科67治疗上呼吸道感染的治疗上呼吸道感染的metameta分析分析对符合入排标准的7篇文献进行meta分析（商娜，周荣斌）68p对近年来发表的有关热毒宁治疗急性上呼吸道感染的meta分析显示热毒宁注射液治疗急性上呼吸道感染疗效好,总体有效率高达88.9%。p通过心电图、肝肾功能的监测,均未见不良反应。p热毒宁治疗成人急性上呼吸道感染是值得推广的。江苏省中医院进行热毒宁治疗急性上呼吸道感染的临床试验，结果显示：热毒宁注射液治疗上呼吸道感染的总有效率达到97%。69中药注射剂临床应用核心：中药注射剂临床应用核心：安全性安全性“中药注射剂现代质量控制体系的建立及其应用”项目热毒宁热毒宁获2011年度江苏省科技进步一等奖。2005-2010年2002-2003 年90年代50-60年代没有含量控制仅用定性鉴别来控制产品质量85版/95版药典检测指标少工艺提高采用紫外分光光度计检测2005版版/2010版版药药典典中中药药指指纹图谱纳纹图谱纳入入质质控控标标准准70入选国家多项指南及目录入选国家多项指南及目录医保等国家药品目录国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）中华人民共和国防治流感药品储备品种国家基本药物目录-江苏等省市卫生部指南-甲流；手足口病甲型H1N1流感诊疗方案（2010年版）手足口病诊疗指南（2010,2012年版）国家中医药管理局行业专项乙型流感中医药诊治试行方案（2012年版）中医药传染病行业专项（甲型H1N1流感和手足口病）儿科肺炎喘嗽中医临床路径外感发热（上呼吸道感染）中医临床路径71热毒宁入选新版热毒宁入选新版H7N9H7N9诊疗目录诊疗目录人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）卫计委4月20日公布人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省、山东省等省市先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感108例，22例死亡。均为散发病例。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。721.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：疫毒犯肺，肺失宣降证疫毒犯肺，肺失宣降证。症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳治法：清热解毒，宣肺止咳。（四）中医药治疗参考处方：热毒宁注射液等2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：疫毒壅肺，内闭外脱证疫毒壅肺，内闭外脱证。症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。治法：解毒泻肺，益气固脱。治法：解毒泻肺，益气固脱。小结小结我国每年患普通感冒人次约50亿人次抗感冒药主要有4种成分：减充血剂、抗组胺药、解热镇痛药和镇咳药抗流感病毒药物治疗是流感治疗最基本和最重要的环节中医中药在治疗感冒中发挥着重要作用，建议中西并重热毒宁注射液具有丰富的基础研究与临床实践，质量控制科学严谨，适合临床推广应用大力提倡规范诊疗，规范用药7374