上消化道大出血的上消化道大出血的外科外科(wik)处理处理第一页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理前前 言言急性上消化道出血是胃肠病学家处理急性上消化道出血是胃肠病学家处理的最常见急症，其年发病率约为的最常见急症，其年发病率约为50-150/10万人万人 1病死率与病因误诊率高达病死率与病因误诊率高达10%与与20%2第二页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理上消化道大出血的上消化道大出血的手术手术(shush)治疗治疗上消化道大出血病上消化道大出血病因因(bngyn)和鉴别诊断和鉴别诊断上消化道大出上消化道大出血处理血处理(chl)原原则则上消化道大出上消化道大出血诊治流程血诊治流程目目 录录第三页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理上消化道大出血病因上消化道大出血病因和鉴别和鉴别(jinbi)诊断诊断第四页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理溃疡性和糜烂性病变溃疡性和糜烂性病变(bngbin)肿肿 瘤瘤全身性疾病全身性疾病(jbng)血管血管(xugun)病变病变胆道和胰腺疾病胆道和胰腺疾病上消化道大出上消化道大出血病因血病因其其 他他第五页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理正确正确(zhngqu)进行上消化道大出进行上消化道大出血病因鉴别诊断的基础血病因鉴别诊断的基础病史病史(bn sh)体格检查体格检查辅助检查辅助检查第六页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理诊断诊断(zhndun)难点难点出血出血(ch xi)部位部位出血病因出血病因出血程度出血程度第七页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理鉴别诊断的临床鉴别诊断的临床(ln chun)思维思维是否是消化道出血是否是消化道出血?去伪存真去伪存真 口、鼻、咽、呼吸道出血口、鼻、咽、呼吸道出血? ? 进食引起黑便的食物进食引起黑便的食物(shw)(shw)、药物（铁剂，铋剂）、药物（铁剂，铋剂）? ? 是上消化道出血还是下消化道出血是上消化道出血还是下消化道出血?如果考虑上消化道出血，是什么病引起的出血？如果考虑上消化道出血，是什么病引起的出血？第八页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理胃溃疡出血胃溃疡出血第九页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理重度食管静脉曲张重度食管静脉曲张重度食管静脉曲张破裂出血重度食管静脉曲张破裂出血第十页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理 急性急性(jxng)糜烂出血性胃炎糜烂出血性胃炎第十一页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理肿块肿块(zhn kui)型和溃疡型胃癌型和溃疡型胃癌第十二页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理胃恒径动脉胃恒径动脉(dngmi)(dngmi)破裂出血破裂出血( (Dieulafoy Dieulafoy 病病) )第十三页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理上消化道大出血上消化道大出血处理处理(chl)原则原则第十四页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理上消化道大出血处理上消化道大出血处理(chl)原则原则处理原则处理原则必要时介入治疗、积必要时介入治疗、积极极(jj)的手术治疗的手术治疗迅速迅速(xn s)稳定病人稳定病人的生命体征的生命体征评估出血及评估出血及严重程度严重程度, 动态观察血动态观察血压和心率压和心率急诊行急诊行上消化上消化道内镜道内镜检查及检查及治疗治疗确定上消化道出血确定上消化道出血最可能病因最可能病因确定出确定出血部位血部位第十五页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理消化道出血程度消化道出血程度(chngd)分级分级分级分级 失血量失血量血压血压脉搏脉搏血红血红蛋白蛋白症状症状轻度轻度 成人失血量成人失血量500ml1500ml1500ml，占总，占总循环量的循环量的30%30%以以上上收缩压收缩压80mmHg80mmHg以下以下120120次次/ /分分70g30 ml/h）出血停止出血停止第二十三页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理活动性出血活动性出血(ch xi)的判断的判断 呕血或黑便次数呕血或黑便次数(csh)增多，呕吐物呈鲜红色增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转好转(hozhun)而又恶化，而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降仍有波动，稍稳定又再下降RBC、Hb、Hct继续下降，继续下降，Ret持续增高持续增高4123活活动动性性出出血血 补液与尿量足够的情况下，补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高持续或再次增高5胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血第二十四页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理十二指肠十二指肠(sh rzhchng)溃疡大出血溃疡大出血缝合溃疡面缝合溃疡面+ +结扎胃十二指肠动脉结扎胃十二指肠动脉(dngmi)(dngmi)和胰十二指肠动脉和胰十二指肠动脉(dngmi)(dngmi)+ +胃部分切除胃部分切除毕毕式或式或式胃重建术的胃切除术患者的再出血率最低式胃重建术的胃切除术患者的再出血率最低胃切除术后的胆漏率远为较高，与溃疡缝合胃切除术后的胆漏率远为较高，与溃疡缝合(fngh)总死亡率相同总死亡率相同再出血率与胃切除术相似的水平再出血率与胃切除术相似的水平(B级级)出血性十二指肠球后溃疡出血性十二指肠球后溃疡胃切除术胃切除术结扎胃十二指肠动脉和胃网膜动脉结扎胃十二指肠动脉和胃网膜动脉第二十五页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理胃溃疡大出血胃溃疡大出血胃溃疡的最佳治疗胃溃疡的最佳治疗(zhlio)方法方法部分部分(b fen)胃切除术胃切除术(C级级)第二十六页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理门脉高压门脉高压(goy)症引起的食管症引起的食管或胃底曲张静脉破裂或胃底曲张静脉破裂三腔二囊管压迫三腔二囊管压迫内镜治疗（套扎、注射硬化剂等）内镜治疗（套扎、注射硬化剂等）TIPS贲门贲门(bnmn)周围血管离断术周围血管离断术(肝功能好者肝功能好者)第二十七页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理胃癌胃癌(wi i)出血出血首选姑息首选姑息(gx)性或根治性胃癌根治术性或根治性胃癌根治术老年患者，且身体状况不佳，应采取仅止老年患者，且身体状况不佳，应采取仅止血的最小手术疗法如局部切除或缝合血的最小手术疗法如局部切除或缝合(fngh)溃疡溃疡(C级级)。第二十八页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理胆道出血胆道出血(ch xi)Step 1Step 2Step 3Title in hereTitle in hereTitle in here药物药物(yow)治疗治疗：抗感染、止血抗感染、止血药药手术治疗：手术治疗：肝叶切除；接扎病变的肝叶切除；接扎病变的肝动脉分支肝动脉分支(fnzh)或或肝固有动脉肝固有动脉出血部位的确定出血部位的确定是关键、难点是关键、难点第二十九页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理不明不明(b mn)原因上消化道大出血原因上消化道大出血药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗果断早期剖腹探查果断早期剖腹探查(tn ch)，可结合术中肠镜，可结合术中肠镜第三十页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理 探查探查(tn ch)顺序顺序空肠上段空肠上段胃十二指肠后壁胃十二指肠后壁肝脾、胆囊、胆总管肝脾、胆囊、胆总管胃十二指肠胃十二指肠纵切胃窦前壁探查纵切胃窦前壁探查(tn ch)第三十一页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理上消化道大出血诊治上消化道大出血诊治(zhnzh)流程流程第三十二页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理病史和体检病史和体检 消化道溃疡病消化道溃疡病 乙酰水杨酸乙酰水杨酸 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 酒精酒精(jijng) 肝病肝病 创伤创伤上消化道出血上消化道出血(ch xi)实验室检查实验室检查 全血细胞计数全血细胞计数 肝功能肝功能 凝血酶原时间凝血酶原时间(shjin) 血型和交叉配血血型和交叉配血稳定循环稳定循环 心肺复苏心肺复苏鼻胃管鼻胃管静脉补液静脉补液输血输血准备内准备内镜检查镜检查洗胃洗胃内镜检查内镜检查出血性食管静脉出血性食管静脉曲张曲张胃十二指肠源胃十二指肠源性出血性出血出血源不确定出血源不确定内镜治疗内镜治疗三腔两囊管三腔两囊管内镜下止血内镜下止血选择性血管选择性血管造影造影动脉栓塞动脉栓塞控制出血控制出血未能控未能控制出血制出血控制出血控制出血手术治疗手术治疗药物治疗药物治疗上消化道大出血诊治流程上消化道大出血诊治流程手术治疗手术治疗第三十三页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理第三十四页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理第三十五页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理内容(nirng)总结上消化道大出血的。病死率与病因误诊率高达10%与20%。目 录。肿 瘤。其 他。口、鼻、咽、呼吸道出血。必要时介入治疗、积极的手术治疗。成人失血(shxu)量1500ml，占总循环量的30%以上。心悸、四肢厥冷、冷汗、少尿或无尿、神志恍惚。肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤等造成胆道出血。胃 癌。RBC、Hb、Hct继续下降，Ret持续增高第三十六页，共三十六页。上消化道大出血的外科处理