Good morning!Good morning!1PPT学习交流5-5-羟色胺（羟色胺（5-HT5-HT）综合征）综合征病案简介病案简介定义定义病理生理病理生理诊断诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗及预防治疗及预防2PPT学习交流病案：张小娥，女，因“反复乏力、食欲下降6+月，腹痛4天”入院查体：T36.5,P70次/分，R18次/分，BP110/70mmHg，神清，精神差，心、肺、腹未见异常，双下肢无水肿入院时辅助检查：暂缺3PPT学习交流患者主要症状：情绪激动、抑郁交替，言语较多，回答不切题，反复说一件事，重复一个动作（洗手、打扫卫生等），坐立不安、心神不定、踱来走去自诉家人不关心自己，不陪同自己，大吵大闹，甚至有轻生念头一直担心自己身体健康状况，认为自己疾病治不好自觉心悸、心慌、胸闷、心前区不适或疼痛，心跳和呼吸次数加快，全身疲乏感，失眠，头昏4PPT学习交流辅助检查血常规：正常生化：正常甲功：大便：隐血（-）小便：正常诊断：焦虑症5PPT学习交流焦虑症焦虑症是一种并有显著与持续心理与身体焦虑症状的状态，且非其它疾病造成的1.持续症状：（广泛性焦虑症generalizedanxietydisorder）2.阵发症状：3.（1）畏惧焦虑症phobicanxietydisorders：特殊状态下阵发的焦虑（2）恐慌症panicdisorder：任何情况下都可能发生的焦虑6PPT学习交流焦虑症临床表现基本上有三组，亦可视为焦虑症的三大症状：1.病理性焦虑情绪：持续性或发作性出现莫名其妙的恐惧、害怕、紧张和不安2.躯体不适症状：常为早期症状。在疾病进展期通常伴有多种躯体症状：心悸、心慌、胸闷、气短、心前区不适或疼痛，心跳和呼吸次数加快，全身疲乏感，生活和工作能力下降3.精神运动性不安：坐立不安、心神不定、搓手顿足、踱来走去、小动作增多、注意力无法集中、自己也不知道为什么如此惶恐不安7PPT学习交流焦虑症的症状学焦虑症是一种普遍的心理障碍，在女性中的发病率比男性要高流行病学研究表明城市人口中大约有41到66在他们的一生中会得焦虑症焦虑症的焦虑和担心持续在六个月以上8PPT学习交流焦虑症的症状学其具体症状包括以下四类：1.身体紧张2.自主神经系统反应性过强3.对未来无名的担心4.过分机警这些症状可以是单独出现，也可以是一起出现9PPT学习交流焦虑症的诊断标准A、在过去六个月中的大多数时间里，对某些事件和活动（比如工作进度、学业成绩）过度担心B、个体发现难以控制自己的担心C、焦虑和担心与至少下面六个症状中的三个（或更多）相联系（至少有某些症状至少在过去六个月中的大多数时间里出现）D、焦虑、担心和躯体症状给个体的社交、工作和其他方面造成了有临床显著意义的困难10PPT学习交流E、焦虑和担心的内容不是其他（一轴）障碍的特征内容。也就是说，焦虑和担心的内容，不是关于被细菌感染（强迫症）、惊恐发作（惊恐症）、当众出丑（社交恐怖症）、长胖（神经性厌食症）、严重疾病（疑病症），等等F、上述症状不是由于药物的生理作用（例如，服药，吸毒，酗酒）或者躯体疾病所引起（例如，甲状腺分泌降低），也不仅仅是发生在情绪障碍、精神病性障碍、或普遍发展障碍之中11PPT学习交流焦虑症的治疗方法生物医学研究者、认知行为研究者、和精神分析学派的研究者从各自的理论出发，为焦虑症提供了各自不同的治疗方法：1.精神分析治疗：因为精神分析学把焦虑症的起因归结为压抑的无意识冲突2.认知行为治疗：根据患者的具体症状的不同，运用行为治疗的医生有两种不同的方法来治疗焦虑症3.药物治疗：抗焦虑药物是最常用的治疗焦虑症的方法12PPT学习交流诊治经过：治疗：8月25日氯硝安定1mg，bid阿普唑仑0.4mg，qn赛乐特10mg，qd患者症状稍有改善，没有出现不良反应13PPT学习交流9月1日：赛乐特加量至20mg，qd患者症状进一步缓解，没有出现加量的副反应9月4日：赛乐特30mg，qd由于前次的加量患者可以耐受，所以缩短了加量的时间，本次加量为患者24小时内即出现了多汗，口干，烦躁等症状，并且其焦虑症状加重14PPT学习交流处理：赛乐特减量至20mg，qd，之后症状明显好转患者为什么为什么出现症状加重？15PPT学习交流5 5羟色胺综合征羟色胺综合征16PPT学习交流什么是5-HT综合症？5 5羟色胺综合征羟色胺综合征是一种有可能危及生命是一种有可能危及生命的不良药物反应，由治疗性药物使用、故的不良药物反应，由治疗性药物使用、故意服药自杀或意外药物相互作用所致意服药自杀或意外药物相互作用所致 药物：药物：1.1.选择性选择性5-HT5-HT再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）2.2.三环类抗抑郁药（三环类抗抑郁药（TCAsTCAs）3.3.单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂4.4.其他其他5-HT5-HT能药物过度刺激能药物过度刺激5-HT1A5-HT1A受体受体17PPT学习交流5-HT5-HT综合征是无论年龄与性别，随着投药或综合征是无论年龄与性别，随着投药或者者5-HT5-HT能药物的超高剂量使用能药物的超高剂量使用2424小时内就可小时内就可以观察到发病以观察到发病18PPT学习交流5-HT5-HT综合征经常都被描述为一种包括综合征经常都被描述为一种包括精神状精神状态改变态改变、自主神经机能亢进自主神经机能亢进和和神经肌肉异常神经肌肉异常的临床三联征，但并非所有该病患者都一致的临床三联征，但并非所有该病患者都一致存在全部三种表现存在全部三种表现 临床表现：临床表现：轻微病例：震颤和腹泻轻微病例：震颤和腹泻威胁生命病例：谵妄、神经肌肉强直和高热威胁生命病例：谵妄、神经肌肉强直和高热19PPT学习交流5-HT5-HT综合征是致命性的综合征是致命性的但在众多的报道中当药物治疗停止均有良好但在众多的报道中当药物治疗停止均有良好的预后的预后据报道随着投药以赛庚啶或冬眠灵病情即有据报道随着投药以赛庚啶或冬眠灵病情即有改善改善进一步研究进一步研究5-HT1A5-HT1A受体阻滞药物心得安和齐受体阻滞药物心得安和齐拉西酮的疗效尚有待于确证拉西酮的疗效尚有待于确证20PPT学习交流5-5-羟色胺：又名血清素（羟色胺：又名血清素（serotoninserotonin） （5-hydroxytryptamine5-hydroxytryptamine，5-HT5-HT）作为自体活性物质作为自体活性物质约约90%90%合成和分布于合成和分布于肠嗜铬细胞，通常与肠嗜铬细胞，通常与ATPATP等物质一起储存等物质一起储存于细胞颗粒内于细胞颗粒内21PPT学习交流在刺激因素作用下，在刺激因素作用下，5-HT5-HT从颗粒内释放、从颗粒内释放、弥散到血液，并被血弥散到血液，并被血小板摄取和储存，储小板摄取和储存，储存量约占全身的存量约占全身的8%8%5-HT5-HT作为神经递质，作为神经递质，主要分布于松果体和主要分布于松果体和下丘脑，对睡眠下丘脑，对睡眠- -醒觉醒觉周期、心境、情绪、周期、心境、情绪、摄食行为和体温调节摄食行为和体温调节有影响有影响22PPT学习交流（1 1）增加）增加L-L-色氨酸剂量能按比数增加色氨酸剂量能按比数增加5-5-羟基羟基色胺（色胺（5-HT5-HT，或血清素）的生成，或血清素）的生成（2 2）苯异丙胺和其他药物增加了储存的）苯异丙胺和其他药物增加了储存的5-5-羟羟色胺的释放色胺的释放（3 3）单胺氧化酶抑制剂所致的）单胺氧化酶抑制剂所致的5-5-羟色胺代谢羟色胺代谢抑制能增加突触前抑制能增加突触前5-HT5-HT的浓度的浓度5-HT5-HT综合症的机制：综合症的机制：23PPT学习交流（4 4）由再摄取抑制剂（如选择性）由再摄取抑制剂（如选择性5-HT5-HT再摄取再摄取抑制剂，三环类抗抑郁药）所致的突触前神抑制剂，三环类抗抑郁药）所致的突触前神经元内经元内5-HT5-HT受体的减少能增加突触的受体的减少能增加突触的5-HT5-HT浓浓度度（5 5）直接的）直接的5-HT5-HT激动剂能刺激突触后激动剂能刺激突触后5-HT5-HT受受体体（6 6）锂盐能增强突触后受体的反应性）锂盐能增强突触后受体的反应性24PPT学习交流导致导致5-HT1A5-HT1A受体过度刺激的情况受体过度刺激的情况：情况情况相关药物相关药物5-HT前体或激动剂过剩 布斯哌隆、L-多巴、锂、LSD、L-色氨酸、曲唑酮 5-HT释放增加 安非他命、可卡因、MDMA（致幻剂）、苯氟拉明、蛇根碱 5-HT再摄取减低 SSRI 、TCA 、曲唑酮、万拉法新、哌替啶 5-HT代谢减慢 MAOI，如异唑肼、司来吉兰 LSD：麦角酸二乙基胺；MDMA：亚甲二氧基去氧麻黄碱；SSRI：选择性5羟色胺再吸收抑制剂；TCA：三环抗忧郁药；MAOI：单胺氧化酶抑制剂25PPT学习交流诊断：诊断：确定确定5-HT5-HT综合征诊断的条件是：综合征诊断的条件是：1.1.既往服用既往服用5-HT5-HT能药物史能药物史2.2.公认的体征和症状，并排除其他病况可能公认的体征和症状，并排除其他病况可能 5-HT5-HT综合症包括开始治疗或超量服用综合症包括开始治疗或超量服用药物药物2424小时小时内突发精神、自主性和精神病内突发精神、自主性和精神病学障碍学障碍26PPT学习交流5-HT5-HT综合症的诊断主要依据：综合症的诊断主要依据：SternbachSternbach标准，但在症状初起和神经系统测标准，但在症状初起和神经系统测试正常的情况下诊断仍显困难试正常的情况下诊断仍显困难RadomskiRadomski和同事对此标准进行修订：和同事对此标准进行修订：27PPT学习交流5-HT5-HT综合征修订诊断标准：综合征修订诊断标准：1.现有治疗基础上加用5-HT能药物（或剂量增加），且表现4个主要症状或3个主要症状加2个次级症状 精神症状（认知和行为）精神症状（认知和行为） 主要症状：紊乱，心境高涨，昏迷或浅昏迷 次级症状：精神激动，神经过敏，失眠 自主症状自主症状 主要症状：发热，多汗 次级症状：心动过速，呼吸急促和呼吸困难，腹泻，血压增 高或降低 神经学症状神经学症状 主要症状：肌阵挛，震颤，寒战，强直，反射亢进 次级症状：共济失调，瞳孔放大，静坐不能2.这些症状不符合某一精神障碍或发生在病人服用5-HT能药物之前的病情恶化3.必须排除感染、代谢、内分泌活中毒因素4.症状显现之前没有使用安定类药物治疗或剂量无增加28PPT学习交流5-HT5-HT综合征没有特效实验综合征没有特效实验 据报道有总据报道有总CKCK，白细胞计数和转氨酶水，白细胞计数和转氨酶水平增高，碳酸氢盐减低平增高，碳酸氢盐减低 弥散性血管内凝血，肾衰竭，酸中毒或弥散性血管内凝血，肾衰竭，酸中毒或急性呼吸窘迫综合征为继发并发症急性呼吸窘迫综合征为继发并发症29PPT学习交流鉴别诊断：首要鉴别诊断为首要鉴别诊断为恶性综合征（恶性综合征（NMSNMS）共同的标准是意识改变，多汗，自主性不稳定，高热和肌酸激酶水共同的标准是意识改变，多汗，自主性不稳定，高热和肌酸激酶水平增高。平增高。NMSNMS多见于精神抑制药的快速加量多见于精神抑制药的快速加量5-HT5-HT综合征综合征 NMS NMS 起起病病突然，5-HT药物介入的24小时内 较缓慢，精神抑制药物介入7天内 症症状状精神激动，腹泻 吞咽困难，流涎，尿失禁 体体征征 瞳孔放大，肌阵挛，反射亢进 发热（38C），运动不能，锥体束铅管样强直，横纹肌溶解症 30PPT学习交流治疗：必须停用必须停用5-HT5-HT能药物能药物住院监测下给予静脉注射电解质溶液以利尿，住院监测下给予静脉注射电解质溶液以利尿，尿量大于尿量大于5050100 mL/h100 mL/h，以避免肌红蛋白尿，以避免肌红蛋白尿症的风险症的风险给与地西泮以缓解焦虑给与地西泮以缓解焦虑 受体阻滞剂，可阻断受体阻滞剂，可阻断5-HT1A5-HT1A受体受体病情严重者还需要复苏术（降温，机械通气，病情严重者还需要复苏术（降温，机械通气，抗惊厥药，抗高血压剂）抗惊厥药，抗高血压剂）31PPT学习交流治疗：许多许多5 5羟色胺综合征病例通常在开始治疗后和羟色胺综合征病例通常在开始治疗后和终止终止5 5羟色胺能药物后羟色胺能药物后2424小时内消退小时内消退如果病人所接受药物的清除半衰期长，代谢如果病人所接受药物的清除半衰期长，代谢产物有活性或作用时间延长，则症状可能一产物有活性或作用时间延长，则症状可能一直持续直持续 32PPT学习交流无论无论5 5羟色胺综合征的严重程度如何，用苯并羟色胺综合征的严重程度如何，用苯并二氮卓类药物控制燥动是治疗该综合征的必二氮卓类药物控制燥动是治疗该综合征的必要措施要措施控制自主神经失调控制自主神经失调稳定波动的脉搏和血压稳定波动的脉搏和血压 ： 低血压低血压应当采用小剂量直接作用的拟交感神应当采用小剂量直接作用的拟交感神经胺类经胺类( (如去甲肾上腺素、苯福林和肾上腺素如去甲肾上腺素、苯福林和肾上腺素) )治疗治疗治疗：33PPT学习交流高热的控制：高热的控制：1.1.消除过度的肌肉活动消除过度的肌肉活动2.2.高热高热( (体温超过体温超过41.1)41.1)的重度病人应该采的重度病人应该采用非去极化药物用非去极化药物( (如维库溴铵如维库溴铵) )迅速诱导肌迅速诱导肌肉麻痹，随后进行气管插管和机械通气肉麻痹，随后进行气管插管和机械通气 3.3.临床医师要避免使用琥珀酰胆碱，因其有临床医师要避免使用琥珀酰胆碱，因其有与横纹肌溶解症相关的高钾血症所致心律与横纹肌溶解症相关的高钾血症所致心律失常的危险失常的危险 4.4.退热药对治疗退热药对治疗5 5羟色胺综合征不起作用，体羟色胺综合征不起作用，体温升高由肌肉活动而不是下丘脑体温调定温升高由肌肉活动而不是下丘脑体温调定点改变所致点改变所致治疗：34PPT学习交流不推荐使用不推荐使用普萘洛尔普萘洛尔、溴隐亭溴隐亭和和丹曲林丹曲林治疗治疗普萘洛尔是一种作用时间很长的普萘洛尔是一种作用时间很长的5-HT1A5-HT1A拮抗拮抗剂，在自主神经失调的病人中可能导致低血剂，在自主神经失调的病人中可能导致低血压和休克压和休克普萘洛尔能消除：心动过速普萘洛尔能消除：心动过速 心动过速：可被用来确定治疗持续时间和心动过速：可被用来确定治疗持续时间和疗效的疗效的治疗：35PPT学习交流赛庚啶是组胺赛庚啶是组胺1 1受体拮抗剂，具有抗胆碱能和抗受体拮抗剂，具有抗胆碱能和抗5-5-羟羟色胺能特性，能导致困倦色胺能特性，能导致困倦尽管尽管赛庚啶赛庚啶治疗治疗5 5羟色胺综合征的疗效还没严格确立，羟色胺综合征的疗效还没严格确立，但它仍被但它仍被推荐推荐用于治疗该综合征用于治疗该综合征在治疗成人的在治疗成人的5 5羟色胺综合征时，需要的剂量可能为羟色胺综合征时，需要的剂量可能为2424小时中小时中121232 mg32 mg，该剂量可结合，该剂量可结合85%-95%85%-95%的的5 5羟色羟色胺受体胺受体临床医师应该考虑采用的首次剂量是赛庚啶临床医师应该考虑采用的首次剂量是赛庚啶12 mg12 mg，然后若症状持续存在，则每然后若症状持续存在，则每2 2小时给药小时给药2 mg2 mg。维持剂。维持剂量为每量为每6 6小时使用赛庚啶小时使用赛庚啶8 mg8 mg治疗：赛庚啶36PPT学习交流氯丙嗪是氯丙嗪是5-HT1A 5-HT1A 和和5-HT25-HT2受体拮抗性精神抑受体拮抗性精神抑制药，具有抗胆碱能作用，可引起低血压、制药，具有抗胆碱能作用，可引起低血压、张力障碍或张力障碍或NMSNMS（恶性综合症）（恶性综合症）赛庚啶，口服给药可引起较少的副作用赛庚啶，口服给药可引起较少的副作用在新型抗精神病药物中，齐拉西酮对于阻滞在新型抗精神病药物中，齐拉西酮对于阻滞5-HT1A5-HT1A的作用最强的作用最强治疗：37PPT学习交流预防：5 5羟色胺综合征可以通过综合采用下列羟色胺综合征可以通过综合采用下列措施而避免：措施而避免：药物基因学研究、医师培训、调整下医嘱方药物基因学研究、医师培训、调整下医嘱方式和利用技术进步式和利用技术进步运用药物基因组学原理有可能保护有该综合运用药物基因组学原理有可能保护有该综合征发病危险的病人不使用征发病危险的病人不使用5 5羟色胺能药物。羟色胺能药物。38PPT学习交流预防：一旦发生毒性反应，请药物毒理学家、临床一旦发生毒性反应，请药物毒理学家、临床药理学部门或者中毒控制中心会诊，可以确药理学部门或者中毒控制中心会诊，可以确定促定促5 5羟色胺能药物和药物相互作用，帮助临羟色胺能药物和药物相互作用，帮助临床医师预测不良反应，并提供有价值的临床床医师预测不良反应，并提供有价值的临床决策经验决策经验避免多药混用是防止避免多药混用是防止5 5羟色胺综合羟色胺综合征的关键征的关键39PPT学习交流40PPT学习交流