肌肉松弛剂的合理应用肌肉松弛剂的合理应用深麻醉的危害u19421942年以前年以前 u患者冒着生命危险以深麻醉获得良好的肌松患者冒着生命危险以深麻醉获得良好的肌松浅麻醉的危害19421942年以前年以前 浅麻醉给病人术中带来极大的痛苦浅麻醉给病人术中带来极大的痛苦临床麻醉的革命性的变化临床麻醉的革命性的变化19421942年年6 6月月2323日日 GriffthGriffth和和Johnson Johnson （HomeopathicHomeopathicHospitalHospital，MontrealMontreal，CanadaCanada）箭毒应用于临床，临床）箭毒应用于临床，临床麻醉就发生了革命性的变化：麻醉就发生了革命性的变化： 浅麻醉+肌松药-良好麻醉肌松药开创了麻醉的新纪元肌松药开创了麻醉的新纪元全身麻醉的三大基本要素全身麻醉的三大基本要素: :意识消失，无痛苦，肌松良好意识消失，无痛苦，肌松良好我国目前全身麻醉比例与日俱增我国目前全身麻醉比例与日俱增四川大学华西医院四川大学华西医院 30% 30% 80%80%重症监护病房（重症监护病房（ICUICU）应用肌松药增多）应用肌松药增多理想的肌松药n 药效高药效高, ,起效快起效快n 时效短时效短n 恢复迅速而完全恢复迅速而完全, ,无蓄积作用无蓄积作用n 有可靠的拮抗药有可靠的拮抗药n 无心血管副作用无心血管副作用n 无组胺释放作用无组胺释放作用n 代谢产物无药理学活性代谢产物无药理学活性 肌松药应用剂量肌松药应用剂量n 按病人体重确定用量按病人体重确定用量 局限性： 肥肥胖胖病病人人肌肉少，肌松药分布容积少，按体重给药，用量偏大 肌肉发达者肌肉发达者，肌松药用量应相应增加n血容量与心排血量血容量与心排血量对临床剂量的影响: 血容量：血容量：血浆药物浓度取决于血容量心排血量：心排血量： 心排血量的变化可改变肌松药与胆碱能受体的结合时间肌松药的比较肌松药的比较1.短效的去极化肌松药琥珀胆碱（司可林）：起效快，60s以内n副作用： 增加密闭腔压力，如脑压，眼压，胃内压等 心率不整 高血钾性心跳停止 恶性高热症2.中效的非去极化肌松药的比较中效的非去极化肌松药的比较 维库溴铵vs赛机宁（顺式阿曲库铵）赛机宁赛机宁（顺式阿曲库铵）（顺式阿曲库铵）3倍ED95起效时间2.8min2min肌松强度（ED95衡量）0.05mg/kg0.05mg/kg代谢是否受肝肾功能影响是，肝肾疾病患者慎用否（否（HofmannHofmann降解）降解）代谢产物蓄积重复用药出现蓄积维持或多次给药无蓄积维持或多次给药无蓄积维库溴铵参考：1.肌肉松弛药; 2.产品说明书 罗库溴铵vs赛机宁（顺式阿曲库铵）罗库溴铵罗库溴铵赛机宁（顺式阿曲库铵）3倍ED95起效时间1.5min2min肌松强度（ED95衡量）0.3mg/kg0.05mg/kg0.05mg/kg代谢是否受肝肾功能影响是，肝肾疾病患者慎用否（否（HofmannHofmann降解）降解）代谢产物蓄积重复用药出现蓄积维持或多次给药无蓄积维持或多次给药无蓄积参考：1.肌肉松弛药; 2.产品说明书 阿曲库铵vs赛机宁（顺式阿曲库铵）赛机宁赛机宁（顺式阿曲库铵）（顺式阿曲库铵）1倍ED95起效时间34min（超过2倍有组胺释放）肌松强度（ED95衡量）0.25mg/kg0.05mg/kg0.05mg/kg，4 4倍倍代谢是否受肝肾功能影响否（1/3Hofmann, 2/3酯酶代谢）否（Hofmann降解）代谢产物蓄积代谢产物可引起中枢神经兴奋维持或多次给药无蓄积46min阿曲库铵参考：1.肌肉松弛药; 2.产品说明书顺式阿曲库铵（艾斯康）新一代的中效非去极化肌松药是阿曲库铵同分异构体的一种，为顺式旋光异构体，同属苄异喹啉类1996年英国首次上市，在国外已有十余年临床使用经验，已替代维库溴铵、阿曲库铵成为市场的主流2008年1月进入中国顺式阿曲库铵（艾斯康）安全、强效的理想肌松药： 安全独特的HofmannHofmann代谢代谢，体内消除不依赖肝肾；剂量达8倍EDED9595时仍没有组胺释放组胺释放，故无心血管不良反应；代谢产物代谢产物无残留的肌松效应；维持或多次给药不影响恢复指数恢复指数强效肌松强度是阿曲库铵的肌松强度是阿曲库铵的4倍倍适用于全麻手术患者，尤其是老年和肝肾功能不全的患者，提供肝肾心的保护，安全、强效松弛骨骼肌。并消除ICU患者机械通气时的人机对抗肌松药的给药方法肌松药的给药方法 n诱导插管单次静注 : 2 23 ED953 ED95量n 维持肌松分次减量追加静注中、短效非去极化肌松药长效非去极化肌松药n持续泵注持续泵注中、短效非去极化肌松药中、短效非去极化肌松药肌肉松弛剂和麻醉安全：n在麻醉安全性已大大提高的今天，由肌肉松弛药残留导致的病人死亡已成为麻醉相关死亡的重要原因。nTiret(法国） 20万例全麻病人中，麻醉死亡65例。 半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。n在美国，518,294名接受麻醉的患者经历了非心脏手术，总共有223患者发生了心跳骤停。24例（12%)心跳骤停（0.5/10,000)与麻醉相关。 这些心跳骤停的原因：54.2%由于残余肌松引起。 Sprung Juraj, et al：Anesthesiology 2003;99:259残留肌松作用的原因残留肌松作用的原因 低体温低体温 药物相互作用药物相互作用 中效肌松药中效肌松药 45 780分钟分钟 长效肌松药长效肌松药 73 820分钟分钟 个体差异个体差异Ballantyne JC Anesth Analg 98;86:1335低体温低体温 34 35C 减缓运动神经的传导减缓运动神经的传导 抑制抑制Ach合成合成 、移动、移动、释放释放 抑制肌松药代谢排泄抑制肌松药代谢排泄肌松药复合应用的相互作用肌松药复合应用的相互作用去极化肌松药与非去极化肌松药的相互作用小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响插管剂量的琥珀胆碱对后用非去极化肌松药效应的影响非去极化肌松作用减弱时，为延长肌松效果而予去极化肌松药非去极化肌松药复合使用的相互作用两种非去极化肌松药合用的相互作用两种非去极化肌松药先后使用时的相互作用肌松药与吸入麻醉药的相互作用肌松药与吸入麻醉药的相互作用吸入全麻药本身有神经肌肉阻滞吸入全麻药本身有神经肌肉阻滞作用作用吸入全麻药能增强肌松药的效应吸入全麻药能增强肌松药的效应 安氟醚、异氟醚：明显延长维安氟醚、异氟醚：明显延长维库溴铵和哌库溴铵的时效其作用库溴铵和哌库溴铵的时效其作用与吸入时间长短有关与吸入时间长短有关吸入全麻药持续应用时吸入全麻药持续应用时, ,肌松药肌松药时效延长时效延长, ,应减少药量和延长给应减少药量和延长给药间隔时间药间隔时间术后残留肌松作用术后残留肌松作用n 苏醒延迟苏醒延迟n 通气不足通气不足n 呼吸道梗阻呼吸道梗阻n 心脏停搏心脏停搏术后神经肌肉功能的评价术后神经肌肉功能的评价临床指征临床指征 不可靠不可靠 可靠可靠 睁眼睁眼 抬头抬头 5s 伸舌伸舌 抬腿抬腿 5s 潮气量接近正常潮气量接近正常 握拳握拳 5s 最大吸气压最大吸气压 50 cmH2OKopman AF, et al. Anesthesiology, 1997:86;765999999979797100100100100%100%100%95959591919110010010090%90%90%94949488888810010010080%80%80%92929282828297979770%*70%*70%*95959570707091919160%60%60%100100100100100100100100100Control Control Control =100=100=100Peak Exp. Flow RateInspiratory ForceVital CapacityTOF Ratio术后神经肌肉功能的评价术后神经肌肉功能的评价TOF率率Ali HH, et al. Ali HH, et al. Ali HH, et al. Br J AnaesthBr J AnaesthBr J Anaesth. 1975;47:570. 1975;47:570. 1975;47:570* Historically regarded as the Gold Standard * Historically regarded as the Gold Standard * Historically regarded as the Gold Standard n 新斯的明作用新斯的明作用 乙酰胆碱水解乙酰胆碱水解 乙酰胆碱释放乙酰胆碱释放 兴奋乙酰胆碱受体兴奋乙酰胆碱受体n 新斯的明用量新斯的明用量 视肌松恢复程度而定视肌松恢复程度而定, 极量极量0.07mg/kg. 婴幼儿或老年病人用量酌减婴幼儿或老年病人用量酌减.n 显效时间 7 min,维持时间 72 min残余肌松作用的拮抗残余肌松作用的拮抗n 拮抗时机拮抗时机自主呼吸恢复 , TOF 0.25 纠正内环境紊乱（低体温,低钾, 高钠,呼酸, 代碱,低血压等） 去极化相阻滞, TOF 0.3 .n 与抗胆碱药合用与抗胆碱药合用 与新斯的明0.07mg/kg的等效 阿托品量为0.026mg/kg ( A:N = 0.37 : 1.0)残余肌松作用的拮抗n 禁用或慎用新斯的明的情况禁用或慎用新斯的明的情况哮喘心律失常（尤其是传导阻滞）心脏术后或心肌缺血机械性肠梗阻或尿路感染、闭塞孕妇残余肌松作用的拮抗残余肌松作用的拮抗