检验科质量安全管理与持续改进评价标准项目分值基本要求缺陷内容(1)科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重 点，对质扣分标准得分1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，4落量存在问题的改进缺乏计划性(2)缺科室质量管理小组及制度(3)科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动(4)科室存在冋题改进力度不够， 相同质量冋题重复出现无改 进(5)缺完善的实验室信息系统10.50.5实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求， 建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管 理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统(LIS) 进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序 及改进措施，有记录文件114os . AvV Tin2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，要体现全面、全过程质量管理、有记录内容(1)未按规疋召开科至质量与安全工作会议(2)缺改进工作措施及督办记录(3)未体现全面、全过程质量管理(1)缺全员培训计划(2)员工对质量管理要求不熟悉(1)无专业人员的知识更新继续教育内容(2)无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度(3)无开展特殊检验项目的审批报告(4)无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程(5)无开展新技术、新业务的批准文件(6)无开展新技术、新业务的批准的工作培训、作规程(7)缺之代表科室特色及水平的技术项目(8)缺本科工作统计数据资料(9)无与外院先进水平比较的诊治项目(1)缺检查服务项目清单(2)不能提供24h急诊服务(3)不能满足临床工作需要(5)开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序(6)缺实验项目应用指南或手册(7)缺未开展检验项目的完善的外送运行机制讨论记录和操211一、质量管理(20)23、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续 改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法111.514、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更 新，对特殊检测项目和新技术、新业务头施准入 管理、有制度、1210有相关培训内容、讨论记录和操 作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有 本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较 的检查项目11.510.50.511、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目， 开展特殊二、工作规范(50)212检查的实验室应有验收、 准入程序， 工 作人员有上岗资格证对本院尚未开展 或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运 行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或2明文件、应建立实验项目临 床应用指南或手册，疋期更新， (4)开展的检验项目未经批准、准入程序22协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服 务，能11够满足临床工作需要(8)工作人员存在无证上岗情况，每发现(1)科室布局与流程不符合医院感染控制要求(2)缺医院感染控制制度(3)缺废弃物处理程序(4)未落实医院感染控制制度(5)未落实废弃物处理程序(1)缺室内质控制度(2)缺室内质评制度1人扣0.5分12112、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求， 有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落 实到位，做到8“一人、一针、一管、一片”，实 验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控 制规范要求，具有生物危害标志，使用正确221.513、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评， 有记录，(3)缺室内质控失控处理程序(4)缺对EQA回报不及格结果的处理程序(5)缺实施室内质控记录(6)缺实施室间质评记录(7)缺实施室内质控失控处理记录(8)缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录(9)检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定2.52.51.51.51.51.51.515有EQA回报不及格结果的处理程序，有 工作记录，检测方法、仪器操作须有本专业组人员均知晓并执行SOP文件，4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设(1)缺设备与试剂的国家许可证明文件资料(2)缺设备操作规范(3)缺设备疋期校准和保养记录(4)缺主要检验设备(10万元以上)的相关资料(5)缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料(1)未对检查结果报告实行归口管理1备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主 要检验设27备(10万元及以上)相关资料，及时淘 汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应 有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具(护目镜、洗眼装置等)2111.55、对检查结果报告头行归口管理，有报告管理与(2)缺报告管理与签发制度和复核规定(3)缺为临床工作提供咨询服务的制度(4)缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料(5)缺服务承诺或未落实相应措施2签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度， 有与临床科至有疋期召开联席会议或收集意见的 制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科 至征求意见，有记录资料，应疋期或不疋期向临 床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明 文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平 诊检验结果日报时间： 生化、临检w24h,免疫w1.528148h三、医疗安全(30)1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌 握，消防(1)缺应急预案或员工对预案、条例内容不了解1设备配置合理， 标志醒目，有紧急通道， 对腐蚀药、易(2)缺科室组织学习应急预案、条例计划及记录，或 安全制爆物、易燃物、毒性试剂等应有专 人、定位、定量保管，2度、措施不到位并有严格的保管与使用制 度，医护人员熟悉医疗事故处(3)未制定“差错及事故报告处理制度”1理条例内容要 求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生(4)医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序112重点措 施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人(5)未建立差错及事故登记本1员进行督查，并有记录文件，制定科室差错及 事故登记(6)差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分1.5本”，对发生的差错及事故要立即报告 医务科，并登记、(7)未登记、讨论发生的差错或事故2讨论，新开展的检验项目在临 床应用须有审批记录文件及(8)缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度1质量保证文件(9)腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力1.5(1)员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、 制度及1(2)异常医疗信息发生后科室难以处置4程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息 要及时请示报1(3)缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序告，增加工作的危机感和机敏性1(4)不能及时提供检查结果13(1)对告知内容不了解，每人次扣0.5分、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分 尊重患1(2)未落实告知程序，每例次扣0.5分4者权益，需患者知情同意的诊断、操作项 目，科室要列出1(3)科室未落实告知项目目录目录，各级人员应熟悉目录内容1(4)未维护尊重患者的权益14、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急(1)缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要26诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工 作的服(2)急诊报告时间延时2务项目，急诊检验结果回报时间：临检W30min，生化(3)缺急诊实验室工作制度1w60min(4)急诊检验人员为经过资格验证1(1)缺人员紧急替代制度5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告 知值班1(2)替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通4人员去向，有明确的“人员紧急替代制度” 并保证联系通2讯工具畅通，以使出现各种突发事 件时相关人员能按时到(3) 工作人员出现脱岗位1