上海市互联网上网服务营业场所变更（筹建）初审申请表申请单位名称地 址联系电话口单位名称法定代表人申请变更项目新单位名称手机号码经营地址口 法定代表人或负责人新经营地址新法 7E 代表人或负责人联系电话手机号码身份证号码承诺我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当 承担的法律责任，以上提父的申请材料内容真实。申鬲人笠名（盖早）：年接受区县文化行政管理部门意见 ：该场地符合卜列初步条件： 网吧经营场地是完整一间；层高月日区县文化行政管理部门意见 ： 该场地 市文化行政管理部门意见：符合卜列初步条件：网吧经营场地是完整一间；层高（）米；不在居民住宅区内；所 处（）米；不在居民住宅区内；所 处建筑建筑物第（）层；周围 200物第（）层；周围 200米内没有中、小学校。米内没有中、小学校。（盖章） 签名：（盖章） 签名：（盖章）签名：年 月曰年 月 日年 月 日上海市文化广播影视管理局制