四、护理管理(一）管理体系与人力资源管理1005、护理工作实行院长领导下的护理部主任（总护士长) 1、查任命文件,了解护理部职能作用能否得到有效发挥。一项三级或二级负责制做不到扣1分2、病房床位与病房护士之比为：0。（条件要求:2、抽查部分护理单元，根据功能、收治病人数、实际工作情况病床使用率8%） ,重症监护床位与监护室护士之比 综合评判，差多少扣多少1:2。53、查资料并实际抽查5人执业注册证书和执业行为,一人做不、护理人员执业注册00到扣1分4、急诊科、ICU、CCU、供应室人员持证上岗10%4、抽查上岗培训证、上级医院进修证明(三个月以上），一人做不到扣1分（二)护理部管理10、有年度工作计划、总结1、查护理部、临床科室资料,了解制度落实情况.提问检查护士2、护理工作制度(护理质量管理制度、病房管理制度、 核心制度、应急预案的掌握落实情况,一项次做不到扣分抢救制度、分级护理制度、护理交接班制度、查对制度、 2、查护理部、科室考核记录,一项次不完善扣1分给药制度、护理查房制度、护理会诊制度、健康教育制度、消毒隔离制度、护理安全管理制度、护理差错、事故报告制度、新护士岗前培训制度、病人术前访视制度、术后支持服务制度 )、护理人员工作职责健全3、有专科护理常规及操作规程、有完备的护理应急预案及处理程序5、有完善的护理质量考核标准。建立护理部、科室二级质量考核体系,并有体现持续质量改进的考评记录6、建立护理人员技术档案7、建立护士“三基”培训、考核制度，并抓好落实（三）基础护理质量3 基础护理合格率0危重病护理合格率%1、实际查看病人(口腔护理、皮肤护理、床铺、卧位、各种引1、严格执行分级护理标准，基础护理到位，危重病人的流管、护理并发症）一名病人一项达不到标准扣1分护理符合专科护理要求2、结合护理记录单、实际查看情况,综合评价整体化护理工作、建立特殊检查（CT、MRI、介入治疗、内镜检查、血的实施效果。一项不符合要求扣1分管造影、超声检查)前后护理常规或措施,临床落实到位3、运用护理程序为病人实行整体化护理：3、 提问护士对病人情况的了解,回答不全或答不出扣0。 51分,责任护士了解病人的基本情况(床号、姓名、性别、年一名病人扣分5分为不合格合格率下降0%加扣1分。龄、入院时间、诊断、护理级别)主要病情、阳性体征、（每个病人满分3分，按抽查人数平均得分计)治则及用药、入院后采取的护理措施、效果、仍然存在 4、达不到扣3分的护理问题及采取的护理措施、未体现人性化护理服务或不突出扣2-分护理问题充分、护理措施得当，落实较好、效果评价适时病人对其疾病相关知识了解,知道护士所宣教的内容临床护理突出中医辨证施护4、健康教育覆盖率100、临床护理体现人性化服务（四）护理文书10护理文书书写合格率95%， 记录要客观、 真实、 准确、 抽查现住院病人医嘱单、护理记录单、体温单、危重病人护理书写质量及时、完整，书写质量符合省规范记录单各5份，发现主要项目不符合扣1分，一般项目不符合扣0分每份扣分分为不合格合格率下降10%加扣1分。(每份满分0分，按抽查份数平均得分计）(五)器械消毒、 灭菌151、医疗器械消毒灭菌合格率100%1、实地查看,供应室未取得验收合格证扣5分,供应室一项工作及控感管理供应室各项工作符合河南省医疗机构消毒供应室验 不符合要求扣1分收标准要求2、实地查看临床执行情况，一项不符合扣1分医疗用品处置、消毒符合规范要求严格掌握消毒溶液的有效配制浓度、有效浸泡时间消毒灭菌包无过期.2、有预防院内感染的制度、措施，落实较好医疗废物分类处置符合医疗废物管理条例、卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法规定治疗室、手术室、换药室布局符合要求，各区划分明确，有空气培养结果各项工作无违反控制院内感染的规定(六）急救物品101、急救物品能达到应急使用,急救物品完好率100%实地查看，一项达不到扣2。5分管理2、抢救间布局摆放符合要求，基本设备齐全(吸痰器、抢救车、氧气、心电图）3、抢救仪器、器械达到应急状态4、抢救车配备符合医院统一要求:药品、器械齐全完好，药品无过期、沉淀。有专人管理,并有核查记录。(七)护理技术201、各项操作符合规范要求,操作前、操作中、操作后要 、实际考核操作质量针对病人情况例行告知内容.操作时要注意保护病人隐一个环节不合格扣分 (每人满分为0分，按抽查人私，要体现人性化服务理念数平均得分计分) 2、中医护理技术未2、中医护理技术临床应用较好，每个护理单元不少于1- 开展或临床应用不好扣15分项