第十章第十章 消化系统疾病消化系统疾病(2)(2)o急性、慢性、反流性食管炎急性、慢性、反流性食管炎、 BarretBarret食管食管o食管癌：食管癌：中下段，鳞癌多见，中下段，鳞癌多见，腺癌与腺癌与BarretBarret食管食管有关有关o急性胃炎：急性胃炎：o慢性胃炎：慢性胃炎： 病因及机制：病因及机制：HP+HP+胃液胃液+ +粘膜屏障破坏粘膜屏障破坏 类型：浅表性、类型：浅表性、萎缩性、萎缩性、肥厚性胃炎肥厚性胃炎 特殊类型胃炎：嗜酸特殊类型胃炎：嗜酸C C性、肉芽肿性、疣状胃炎性、肉芽肿性、疣状胃炎上次小结：上次小结：o消化性溃疡：消化性溃疡： 病因及机制：病因及机制：HP+HP+胃液胃液+ +粘膜屏障破坏粘膜屏障破坏 病变：病变：溃疡底渗出坏死、肉芽组织及瘢痕溃疡底渗出坏死、肉芽组织及瘢痕 并发症：并发症：出血、穿孔、幽门梗阻、癌变出血、穿孔、幽门梗阻、癌变o阑尾炎：阑尾炎：急性单纯性、化脓性、坏疽性急性单纯性、化脓性、坏疽性o炎症性肠病：炎症性肠病：CrohnCrohn病、溃疡性结肠炎病、溃疡性结肠炎上次小结：上次小结：五、胃肠肿瘤五、胃肠肿瘤 p常见良性肿瘤：常见良性肿瘤： 腺瘤、平滑肌瘤等p常见恶性肿瘤：常见恶性肿瘤： 胃癌、肠癌胃癌、肠癌、间质瘤间质瘤、淋巴瘤等主主要要良良性性胃胃肠肠道道肿肿瘤瘤五、胃肠肿瘤五、胃肠肿瘤 五、胃肠肿瘤五、胃肠肿瘤 主主要要恶恶性性胃胃肠肠道道肿肿瘤瘤1.1.病因及发病机制病因及发病机制oHPHP感染感染 HP乙醇脱氢酶活化乙醛粘膜上皮DNA损伤基因突变细胞转化 o环境和饮食因素环境和饮食因素地理分布日本、智利、哥伦比亚等高发熏制鱼肉、黄曲霉素或亚硝酸盐致癌（一）胃癌（一）胃癌1.1.病因及发病机制病因及发病机制o基因变化：基因变化：c-myc、erbB-2过度表达，P53、K-ras和APC突变和缺失 o癌前病变癌前病变: :慢性萎缩性胃炎、胃腺瘤、慢性胃溃疡、恶性贫血、残胃等反复损伤和再生胃腺颈和小凹底干细胞肠化异型增生癌变 o好发于胃窦部，小弯侧占75%o早期胃癌：早期胃癌：癌组织仅限粘膜层(粘膜内癌)或粘膜下层者(粘膜下癌) 五年生存率90，10年生存率达75 微小癌微小癌(2倍粘膜厚度o表浅型表浅型(型型):): 病变无明显隆起和凹陷 表浅隆起型表浅隆起型(a):(a):稍隆起2.5cm，需与良性溃疡鉴别o浸润型浸润型: :癌组织弥漫浸润,胃壁增厚变硬-革囊胃革囊胃（Linitis plastica）(2)(2)进展期胃癌大体分型进展期胃癌大体分型(2)(2)进展期胃癌大体分型进展期胃癌大体分型进展期胃癌模式图进展期胃癌模式图(2)(2)进展期胃癌大体分型进展期胃癌大体分型进进展展期期胃胃癌癌蕈蕈伞伞型型(2)(2)进展期胃癌大体分型进展期胃癌大体分型进进展展期期胃胃癌癌息息肉肉型型进进展展期期胃胃癌癌溃溃疡疡型型(2)(2)进展期胃癌大体分型进展期胃癌大体分型进进展展期期胃胃癌癌溃溃疡疡型型(2)(2)进展期胃癌大体分型进展期胃癌大体分型(2)(2)进展期胃癌大体分型进展期胃癌大体分型进进展展期期胃胃癌癌溃溃疡疡型型(2)(2)进展期胃癌大体分型进展期胃癌大体分型进进展展期期胃胃癌癌浸浸润润型型进展期胃癌进展期胃癌(浸润型浸润型)(2)(2)进展期胃癌大体分型进展期胃癌大体分型消化性溃疡与溃疡型胃癌肉眼区别消化性溃疡与溃疡型胃癌肉眼区别特特特特 征征征征 良性溃疡（胃溃疡）良性溃疡（胃溃疡）良性溃疡（胃溃疡）良性溃疡（胃溃疡） 恶性溃疡（溃疡型癌）恶性溃疡（溃疡型癌）恶性溃疡（溃疡型癌）恶性溃疡（溃疡型癌）外形外形外形外形 圆或椭圆圆或椭圆 不规则或火山口状不规则或火山口状大小大小大小大小 直径常直径常2cm 2cm2cm深度深度深度深度边缘边缘边缘边缘 整齐、不隆起整齐、不隆起 不规则、常隆起不规则、常隆起底部底部底部底部 平坦、清洁平坦、清洁 凹凸不平、出血，坏死凹凸不平、出血，坏死周围粘膜周围粘膜 皱壁向溃疡集中皱壁向溃疡集中 皱壁中断或增粗呈结节状皱壁中断或增粗呈结节状较深（底常低于粘膜）较深（底常低于粘膜）较浅（底常高出粘膜）较浅（底常高出粘膜）p主要有乳头状腺癌、管状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌和未分化癌等pLaurenLauren分型分型 肠型胃癌:b型肠化癌变高分化管状或乳头状腺癌 胃型胃癌:非肠化上皮癌变印戒细胞癌(弥漫型)或粘液腺癌(2)(2)进展期胃癌组织学类型进展期胃癌组织学类型胃胃乳乳头头状状腺腺癌癌 (2)(2)进展期胃癌组织学类型进展期胃癌组织学类型(2)(2)进展期胃癌组织学类型进展期胃癌组织学类型胃管状腺癌胃管状腺癌胃管状腺癌胃管状腺癌( ( ( (高分化高分化高分化高分化) ) ) )(2)(2)进展期胃癌组织学类型进展期胃癌组织学类型胃胃胃胃粘粘粘粘液液液液腺腺腺腺癌癌癌癌(2)(2)进展期胃癌组织学类型进展期胃癌组织学类型胃胃印印戒戒细细胞胞癌癌(2)(2)进展期胃癌组织学类型进展期胃癌组织学类型胃胃胃胃未未未未分分分分化化化化癌癌癌癌o直接扩散：直接扩散：邻近器官肝、胰、大网膜o淋巴道转移：淋巴道转移：周围结，左锁骨上结o血道转移：血道转移：肝、肺、骨、脑o种植性转移：种植性转移： 印印戒戒癌癌或或粘粘液液腺腺癌癌侵透浆膜脱落种植于腹腔及盆腔的腹膜 女性最常种植于双侧卵巢表面KrukenbergKrukenberg瘤瘤3.3.扩散途径扩散途径o早期胃癌：早期胃癌：无明显临床表现o进展期胃癌：进展期胃癌：食欲不振、消瘦、贫血、上腹部不适、便血、幽门梗阻、穿孔-腹膜炎、腹水等4.4.临床病理联系临床病理联系( (二二) )大肠癌大肠癌p饮食饮食:高蛋白、高脂、低纤维性食物p癌前病变癌前病变:家族性腺瘤性息肉病 、肠腺瘤、 溃疡性结肠炎、肠血吸虫病及Crohn病等p基因基因:APC、Ras、DCC、p53等突变、缺失p部位部位: :直肠（50%），乙状结肠（20%）p早期大肠癌早期大肠癌: :限于粘膜下层且无淋巴结转移 溃疡型溃疡型最多见;乳头状、管状腺癌为主 深度、淋巴结及远处转移分期预后（三）胃肠间质瘤（三）胃肠间质瘤 （gastrointestinal stromal tumorgastrointestinal stromal tumor，GISTGIST） pGISTGIST：起源Cajal及其前驱，表达KIT酪氨酸激酶受体(CD117),似平滑肌样肿瘤p部位：部位：胃60,小肠25,直肠5%,食管2%等p形态形态: :梭形70%,上皮样20%和混合型10%p免疫组化免疫组化: :CD117、CD34、Dog-1(+),部分SMA(SMC分化)和S-100(NF分化)(+) p生物行为生物行为: :部位(胃好于肠)、大小和核分裂数 p酪氨酸激酶抑制剂酪氨酸激酶抑制剂GleevecGleevec靶向治疗靶向治疗效果好 胃肠间质瘤：恶性潜能评估胃肠间质瘤：恶性潜能评估风险性风险性大小大小(cm)(cm)核分裂像核分裂像(/50HP)(/50HP) 高高任何大小任何大小 10101010 任何任何5 5 5 5 中中5 51010 5 55 5 6-10 6-10 低低2-52-5 5 5 极低极低2 2 5 5 低风险性肿瘤也可转移低风险性肿瘤也可转移A A 栅栏状核似神经鞘瘤栅栏状核似神经鞘瘤B B 梭形细胞有胞浆空泡梭形细胞有胞浆空泡C C 上皮样型上皮样型（三）胃肠间质瘤（三）胃肠间质瘤瘤细胞瘤细胞CD117CD117阳性阳性瘤细胞呈梭形编织状排列瘤细胞呈梭形编织状排列（三）胃肠间质瘤（三）胃肠间质瘤瘤细胞梭形似平滑肌瘤细胞梭形似平滑肌瘤细胞瘤细胞瘤细胞瘤细胞CD34CD34CD34CD34阳性阳性阳性阳性（三）胃肠间质瘤（三）胃肠间质瘤第三节第三节第三节第三节 肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病正常肝小叶结构及血流分布正常肝小叶结构及血流分布肝胆疾病肝胆疾病正正常常肝肝小小叶叶结结构构模模式式图图o概概念念：一组由肝炎病毒肝细胞变性、坏死和凋亡为主变质性炎传染性o临临床床：乏力、食欲下降、上腹不适、肝大、肝功障碍，黄疸o分型：分型：甲、乙、丙、丁、戊明确；庚未明一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制o甲、戊型：粪口传播；直接+免疫损伤；一般不转为慢性、不发生癌变 o乙、丙、丁型：输血注射、密切接触；免疫损伤；可转为慢性，可发生肝癌o转为慢性：乙型5-10%，丙型70%，丁型5%HBVHBV损伤机制损伤机制o细胞免疫：细胞免疫：致敏CD8+T细胞肝膜上病毒Ag肝变性、坏死和凋亡 o自身免疫：自身免疫：HBV肝脂蛋白Ag暴露特异性Ab肝损伤o体液免疫：体液免疫：肝表面HBVAg相应Ab免疫复合物激活补体系统肝损伤HBVHBV损伤机制损伤机制肝肝细细胞胞损损伤伤机机制制oTC功能正常： 病毒多、毒力强急性重型 病毒较少、毒力较弱急性普通型oTC功能不足： 病毒持续繁殖反复损伤肝细胞慢性肝炎oTC功能缺陷： 病毒持续增殖病毒携带者（无肝细胞损伤） 机体免疫状态与乙肝临床类型基本病变基本病变o 肝细胞变性、坏死和凋亡为主o 伴淋巴细胞浸润o 肝细胞再生o 纤维组织增生（二）病理变化（二）病理变化肝细胞变性肝细胞变性o水变性：水变性：胞浆疏松化气球样变溶解坏死o嗜酸性变及嗜酸性坏死：嗜酸性变及嗜酸性坏死：肝细胞浓缩红染核固缩消失嗜酸性小体(acidophilic body)凋亡小体(Councillman body)o脂肪变：脂肪变：常发生在丙型肝炎（二）病理变化（二）病理变化（二）病理变化急急性性普普通通型型病病毒毒性性肝肝炎炎胞胞浆浆疏疏松松化化（二）病理变化（二）病理变化嗜嗜酸酸性性小小体体( (C Co ou un nc ci il ll lm ma an n b bo od dy y) ) 病病毒毒性性肝肝炎炎嗜嗜酸酸小小体体（二）病理变化（二）病理变化肝细胞坏死肝细胞坏死o点状或灶状坏死： 散在少数肝细胞点、灶状溶解坏死伴淋巴C浸润o碎片状坏死（piecemeal necrosis）: 肝小叶周边界板肝细胞小片状溶解性坏死, 主要见于中、重度慢性肝炎（二）病理变化（二）病理变化肝细胞坏死肝细胞坏死o桥接坏死(bridging necrosis):二个中央静脉之间、中央静脉与汇管区之间肝细胞坏死形成桥状连接坏死带，常见于中、重度慢性肝炎o亚大块坏死： 几个肝小叶大部分或全部融合性溶解坏死，常见于亚急性重症肝炎o大块坏死：大部分肝组织大片融合性溶解性坏死，常见于急性重症肝炎（二）病理变化（二）病理变化（二）病理变化（二）病理变化 损伤损伤修复修复反应反应o 炎细胞浸润： 汇管区、小叶内及坏死灶淋巴、单核及少许中性粒浸润o 肝细胞再生o Kupffer细胞增生肥大o 肝星状(贮脂)增生：胶原纤维纤维化病病毒毒性性肝肝炎炎点点状状坏坏死死（二）病理变化（二）病理变化急急性性普普通通型型肝肝炎炎点点状状坏坏死死（二）病理变化（二）病理变化慢慢性性肝肝炎炎碎碎片片状状坏坏死死（二）病理变化（二）病理变化中央静脉和汇管区之间形成桥接坏死中央静脉和汇管区之间形成桥接坏死 （二）病理变化（二）病理变化 中中度度慢慢性性肝肝炎炎 重重度度慢慢性性肝肝炎炎桥桥接接坏坏死死（二）病理变化（二）病理变化（二）病理变化（二）病理变化急急性性重重型型肝肝炎炎大大块块坏坏死死急急性性重重型型肝肝炎炎亚亚大大块块坏坏死死（二）病理变化（二）病理变化普通型重 型急性:无黄疸型、黄疸型慢性：轻、中、重度急性亚急性（三）临床病理类型（三）临床病理类型o最常见，我国多为无黄疸型乙型肝炎o病变特点：肝细胞弥漫性胞浆疏松化和气球 样变，伴点灶状坏死和嗜酸性小体o临床：肝大、肝区疼痛,肝功能异常,黄疸o结局：多数半年内恢复; 部分（乙5-10% 、 丙型50% ）一年后转为慢性 ;极少数 重型1.1.急性普通型肝炎急性普通型肝炎点点状状坏坏死死1.1.急性普通型肝炎急性普通型肝炎嗜嗜酸酸小小体体1.1.急性普通型肝炎急性普通型肝炎o胃癌胃癌: :进展期胃癌进展期胃癌病变、扩散途径o大肠癌特点大肠癌特点o胃肠间质瘤特点胃肠间质瘤特点o病毒性肝炎：病毒性肝炎：病因及发病机制 基本病理变化 临床病理类型：急性普通型肝炎小结：小结：