上海万乘投资咨询有限公司 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】上上海海万万乘乘投投资资咨咨询询有有限限公公司司投资意向登记表投资意向登记表投资方名称：（中文）（英文）上海万乘投资咨询有限公司填表须知1、有意委托上海万乘投资咨询有限公司寻找高新技术投资项目的投资方填报此表；2、登记表的内容必须如实填写，上海万乘投资咨询有限公司不承担因填写错误及虚假材料所引发的后果及责任；3、表内带“*”项为必填项；4、填报资料恕不退回，请自行留底。填报方：签字（盖章）日期：年月日地址：上海浦东新区苗圃路 415 弄 4 号 601 室联系电话：邮编：200135电子信箱：网址：投资意向登记表投资意向登记表投资方信息基本情况 *投资方名称 *法定代表人*联系人*联系电话*传真*所在地E-mail网址*邮政编码*通讯地址*总资产*流动资产*净资产投资高技术经验有无 *注册资本经营范围投资方类别组织形式 股份有限公司（非上市）上市公司 有限责任公司其它*投资方性质国有企业民营企业外商投资企业海外企业个人其它风险投资产业投资投资意向*拟投资项目所属行业电子与信息新材料、新能源光机电生物、医药环保、化工高科技农业其它主要产品范围*要求项目科技成果类研制阶段试生产阶段小批量生产阶段批量生产阶段不限所处阶段产权交易类种子期创业期成长期成熟期不限是否要求目前赢利要求暂不要求投资计划拟投资地域*拟投资金额（人民币）少于 300 万300 万至 800 万（不含800 万）800 万至 2000 万（不含 2000 万）2000 万至 5000 万（不含 5000 万）5000 万以上视项目情况而定*资金来源投资条件自有资金募股资金信贷资金其他要求控股要求参与管理不限投资方简介（发展历史、背景、规模、经营情况、行业经验、已投项目、除资金外的出资方式等）投资意向简述（对拟投资项目及项目方的具体要求）