高高 血血 压压 HypertensionHypertensionHypertensionHypertension流流行行病病学学目前全球有高血压患者10亿人，患病率约为10，欧美一些发达国家为20。2002年卫生部的调查显示，我国高血压的患病率已达18.8，患病人数超过1.6亿。且以每年300万人的速度增长2015年全球将会达15.6亿全球1/3的成人（超过20亿人）将会在2025年以前出现高血压我国高血压呈现“三低”高血压患者的知晓率、服药率、高血压患者的知晓率、服药率、控制率控制率原发性高血压（essential hypertension）=高血压病高血压继发性高血压继发性高血压（secondary hypertensionsecondary hypertension）= =症状性高血压症状性高血压血压定义与分类血压定义与分类（2004）病病 因因遗传和基因因素遗传和基因因素环环 境境 因因 素素避孕药避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSASOSAS） 饮食：高盐饮食：高盐 低钾低钾 低钙低钙 中度以上饮酒量中度以上饮酒量 超重超重 低体重儿低体重儿精神刺激精神刺激不可改变的因素1.1.年龄和性别年龄和性别2.2.遗传因素遗传因素高血压患病率随年龄增长而增加高血压患病率随年龄增长而增加血压随年龄增长而增高，尤其是收缩压血压随年龄增长而增高，尤其是收缩压35岁：岁：患病率患病率10%/10岁岁；男性患病率男性患病率女性，尤其在女性，尤其在35岁以前岁以前35岁：女性患病率及血压升高幅度岁：女性患病率及血压升高幅度男性男性多有家庭史多有家庭史双亲血压正常，子女患高血压的概率双亲血压正常，子女患高血压的概率3%双亲血压高于正常，儿女患高血压的概率双亲血压高于正常，儿女患高血压的概率45%单卵双生兄妹高血压相关系数可达单卵双生兄妹高血压相关系数可达55%可改变的因素1.1.超重和肥胖超重和肥胖2.2.膳食高盐、低钾、低钙膳食高盐、低钾、低钙3.3.长期过量饮酒长期过量饮酒4.4.缺乏体力活动缺乏体力活动5.5.长期精神紧张长期精神紧张患病率是非肥胖者的患病率是非肥胖者的26倍倍体重体重10kgSBP23mmHg，DBP升高升高13mmHg生理需要：成人摄盐生理需要：成人摄盐12g/dWHO建议标准：建议标准：177177 mmol/L血管：主动脉夹层血管：主动脉夹层外周血管病外周血管病重度高血压性视网膜病变：出血渗出重度高血压性视网膜病变：出血渗出 视乳头水肿视乳头水肿高血压心血管危险分层标准高血压心血管危险分层标准 心血管危险分层心血管危险分层低危低危中危中危高危高危极高危极高危 30%分别表示分别表示1010年内将发生心脑血管病事件的概率年内将发生心脑血管病事件的概率 继发性高血压继发性高血压1 1 中重度高血压的年轻患者中重度高血压的年轻患者2 2 急进或恶性高血压患者急进或恶性高血压患者3 3 症状、体征或实验室检查有怀疑线症状、体征或实验室检查有怀疑线索：肢体脉搏不对称减弱或消失，索：肢体脉搏不对称减弱或消失，腹部血管杂音，血尿或蛋白尿等腹部血管杂音，血尿或蛋白尿等临床上遇到以下情况临床上遇到以下情况进行筛选检查进行筛选检查治 疗治疗目标治疗目标主要目的主要目的：最大限度地降低心血管病的死亡和病：最大限度地降低心血管病的死亡和病 残的总危险残的总危险 要求医生要求医生: :* * 在治疗高血压的同时，在治疗高血压的同时， * * 干预所有可逆性危险因素，干预所有可逆性危险因素， * * 处理同时存在的各种临床情况处理同时存在的各种临床情况目标目标：Bp140/90mmHgBp140/90mmHg 老年人老年人150150mmHgmmHg 合并糖尿病或肾病合并糖尿病或肾病130/80130/80mmHgmmHg治疗策略治疗策略判定危险分层判定危险分层极高危与高危极高危与高危立即开始药物治疗立即开始药物治疗低危低危中危中危病情允许：观察血压和危险因素病情允许：观察血压和危险因素数周数周进一步了解病情进一步了解病情决定是否开始或何时开始药物治疗决定是否开始或何时开始药物治疗观察数月观察数月在决定是否开始开始药物治疗在决定是否开始开始药物治疗非药物治疗非药物治疗-改善生活方改善生活方式式限酒戒烟限酒戒烟增加运动增加运动合理膳食合理膳食减轻体重减轻体重改善胰岛素抵抗性改善胰岛素抵抗性3-5次次/周周20-30min脂肪脂肪钠盐钠盐6g/6g/日日钙钙 钾盐钾盐（牛奶蔬菜水果）（牛奶蔬菜水果）烟烟降压药效降压药效血压血压酒酒降压药效降压药效50g/50g/日日减轻精神压力减轻精神压力保持平衡心理保持平衡心理控制体重控制体重改善胰岛素抵抗性改善胰岛素抵抗性糖尿病糖尿病 高脂血症高脂血症 左室肥厚左室肥厚有益有益药 物 治 疗较小的有效剂量较小的有效剂量 逐步增加剂量逐步增加剂量日一次给药且能持续日一次给药且能持续24h24h作用的药物作用的药物可以采用两种或多种降压药联合治疗可以采用两种或多种降压药联合治疗对降压药物的基本要求为能有效降压对降压药物的基本要求为能有效降压治疗原则治疗原则降压药的种类降压药的种类利尿剂利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂123456利尿剂排钠排钠减少血容量减少血容量降低外周血管阻力降低外周血管阻力机制机制利尿剂利尿剂 心力衰竭心力衰竭 盐敏感型高血压盐敏感型高血压 肥胖性高血压肥胖性高血压 老年人高血压老年人高血压 收缩期高血压收缩期高血压 能增强其他降压药物疗效能增强其他降压药物疗效适应证适应证轻中度高血压轻中度高血压利尿剂利尿剂 电解质紊乱：低钾电解质紊乱：低钾 低钠低钠 影响血脂影响血脂 血糖代谢血糖代谢 氢氯噻嗪：氢氯噻嗪： 尿酸代谢异常尿酸代谢异常痛风禁忌痛风禁忌 氮质血症氮质血症肾功能不全禁忌肾功能不全禁忌不良反应不良反应利尿剂利尿剂噻嗪类：氢氯噻嗪噻嗪类：氢氯噻嗪 最常用最常用袢类：袢类： 呋噻咪呋噻咪 肾功能不全肾功能不全保钾类：螺内酯保钾类：螺内酯 醛固酮增多症醛固酮增多症- -高血压高血压 种种 类类1.大多数已结束的高血压治疗试验大多数已结束的高血压治疗试验包括最大规模包括最大规模ALLHAT证实证实ACEI、CCB在预防主要心血管终点事件方面均未超过噻嗪在预防主要心血管终点事件方面均未超过噻嗪类利尿剂，说明降压治疗的益处主要来自于血压降低本身类利尿剂，说明降压治疗的益处主要来自于血压降低本身2.JNC-7特别强调噻嗪类利尿剂治疗地位：特别强调噻嗪类利尿剂治疗地位：应作为多数患者应作为多数患者的初始用药；的初始用药；当血压超过当血压超过20/10mmHg时，初始治疗应联合时，初始治疗应联合用药，通常包括噻嗪类利尿剂；用药，通常包括噻嗪类利尿剂；噻嗪类利尿剂是高血压合噻嗪类利尿剂是高血压合并心力衰竭、冠心病高危因素和糖尿病的强适应证并心力衰竭、冠心病高危因素和糖尿病的强适应证3.价格低廉、联合用药的基本药物，故小剂量利尿剂应作为无价格低廉、联合用药的基本药物，故小剂量利尿剂应作为无并发症高血压患者的首选治疗和某些高危人群的一线用药并发症高血压患者的首选治疗和某些高危人群的一线用药4.但对心脏的保护作用仍逊色于但对心脏的保护作用仍逊色于ACEI、受体阻断剂等，其对受体阻断剂等，其对代谢和肾脏的不利影响仍值得重视代谢和肾脏的不利影响仍值得重视地位受体阻滞剂受体阻滞剂 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞HR心缩力心缩力CO肾素肾素-Ang-Ang心脏心脏肾小球旁细胞肾小球旁细胞受受体体阻阻滞滞剂剂 心率较快的青年人心率较快的青年人心率较快的青年人心率较快的青年人 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后 快速型心律失常快速型心律失常快速型心律失常快速型心律失常 充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭充血性心力衰竭 妊娠妊娠妊娠妊娠各种程度高血压各种程度高血压不仅降低静息血压不仅降低静息血压不仅降低静息血压不仅降低静息血压而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高受受体体阻阻滞滞剂剂 抑制房室传导和窦性心律抑制房室传导和窦性心律 S.S.SS.S.S 度房室传导阻滞禁用度房室传导阻滞禁用 抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力 急性心力衰竭禁用急性心力衰竭禁用 增加支气管阻力增加支气管阻力 哮喘哮喘 慢性阻塞性肺病禁用慢性阻塞性肺病禁用 周围小动脉收缩周围小动脉收缩 周围血管病禁用周围血管病禁用 增加胰岛素抵抗性增加胰岛素抵抗性 掩盖降糖过程中的低血糖症掩盖降糖过程中的低血糖症 糖尿病时应以注意糖尿病时应以注意 运动员或经常运动者相对禁忌运动员或经常运动者相对禁忌 长期使用突然停药可导致撤药长期使用突然停药可导致撤药综合症综合症不良反应不良反应美美托托洛洛尔尔：选选择择性性1 1 1 1受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞比比比比索索索索洛洛洛洛尔尔尔尔：高高高高度度度度选选选选择择择择性性性性1 1 1 1受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞卡卡卡卡维维维维地地地地洛洛洛洛：非非非非选选选选择择择择性性性性1 1 1 12 2 2 2+ + + +受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞受受体体阻阻滞滞剂剂常用制剂常用制剂地位降压治疗的一线药物，以交感兴奋为主的患者更为适宜降压治疗的一线药物，以交感兴奋为主的患者更为适宜荟萃分析表明，与利尿剂比较，荟萃分析表明，与利尿剂比较，受体阻断剂对老年高血压受体阻断剂对老年高血压患者的冠心病、心血管死亡及总死亡率无明显益处，提示患者的冠心病、心血管死亡及总死亡率无明显益处，提示60岁以上用利尿剂较优。但岁以上用利尿剂较优。但受体阻断剂与利尿剂合用于老受体阻断剂与利尿剂合用于老年人，降低死亡率至少与其他抗高血压药物一样好年人，降低死亡率至少与其他抗高血压药物一样好受体阻断剂在降低收缩压和预防脑卒中方面，分别不如受体阻断剂在降低收缩压和预防脑卒中方面，分别不如CCB、ARB、ACEI受体阻断剂对高血压合并冠心病，特别是急性冠脉综合征受体阻断剂对高血压合并冠心病，特别是急性冠脉综合征和心肌梗死后的患者十分有效，被认为是冠心病二级预防和心肌梗死后的患者十分有效，被认为是冠心病二级预防的的“最佳药物最佳药物”；是高血压合并心力衰竭、糖尿病的强适；是高血压合并心力衰竭、糖尿病的强适应证应证钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂L L L L型钙通道型钙通道型钙通道型钙通道阻滞阻滞阻滞阻滞血管平滑肌钙内流血管平滑肌钙内流 血管舒张血管舒张心肌细胞钙内流心肌细胞钙内流 心肌收缩力心肌收缩力 Ang1受体受体缩血管效应缩血管效应机制机制 老年人收缩期高血压老年人收缩期高血压 有抗动脉粥样硬化作用有抗动脉粥样硬化作用 合并冠心病心绞痛合并冠心病心绞痛 合并外周血管病合并外周血管病 妊娠妊娠 高钠摄入不影响降压疗效高钠摄入不影响降压疗效 对嗜酒的患者有显著降压作用对嗜酒的患者有显著降压作用钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂中、重度高血压中、重度高血压适应症适应症 降压疗效和幅度相对较强，剂量与疗效呈正相关，疗效的个体差异小 长期血压控制能力（达标率高）服药顺应性较好 预期大降压药能联合应用，明显增强降压作用 治疗禁忌症少，只有相对禁忌症，没有绝对禁忌证 不影响血脂、血糖等代谢钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂特点特点钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂不良反应不良反应二氢吡啶类二氢吡啶类反射性交感活性增加，尤其是用短效制剂反射性交感活性增加，尤其是用短效制剂引起：心率增快面部潮红引起：心率增快面部潮红 头痛头痛 下肢浮肿等下肢浮肿等非二氢吡啶类非二氢吡啶类 抑制心肌收缩性及自律性和传导性抑制心肌收缩性及自律性和传导性不宜在：心力衰竭不宜在：心力衰竭 病窦病窦 房室传导阻滞者应用房室传导阻滞者应用 CCB CCB类型类型二氢吡啶类二氢吡啶类硝苯地平硝苯地平非二氢吡啶类非二氢吡啶类维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓适应症适应症同前同前心绞痛心绞痛动脉粥样硬化动脉粥样硬化室上性室上性心动过速心动过速禁忌症禁忌症 度度AVBAVB心力衰竭心力衰竭 相对禁忌症相对禁忌症快速心律失常快速心律失常心力衰竭心力衰竭硝苯吡啶硝苯吡啶维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓冠冠脉脉血血流流 收收 缩缩 心心 率率 传传 导导 血血管管舒舒张张+ - 0+ + -+ + -+ CCB CCB类型类型 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 抑制周围和组织抑制周围和组织ACEAng生成生成缓激肽降解缓激肽降解血压降低血压降低 合并心力衰竭合并心力衰竭 左心室肥大左心室肥大 心肌梗死后心肌梗死后 肥胖肥胖 糖耐量下降和糖尿病肾病糖耐量下降和糖尿病肾病（改善胰岛素抵抗（改善胰岛素抵抗 ，减少蛋白尿），减少蛋白尿） 非糖尿病非糖尿病肾病肾病 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 各种程度的高血压各种程度的高血压 代表药：卡托普利代表药：卡托普利 降压作用起效缓慢，逐渐增强降压作用起效缓慢，逐渐增强3-43-4周达周达 最大作用最大作用 联合使用利尿剂，限制钠盐摄入可使联合使用利尿剂，限制钠盐摄入可使 降压作用起效迅速降压作用起效迅速 作用增强作用增强 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 1.由于由于ACEI能延缓心室重塑，防止心室扩大，因此能延缓心室重塑，防止心室扩大，因此JNC-7明确指出，明确指出，ACEI对心肌梗死后的高血压患者益处最大对心肌梗死后的高血压患者益处最大2.近几年来近几年来ACEI临床研究继续取得显著进展。最重要的是临床研究继续取得显著进展。最重要的是HOPE(2000)和和EUROPA（2003）两个试验，分别证实）两个试验，分别证实ACEI对无左室功能对无左室功能障碍的冠心病高危人群和相对低危的稳定冠心病人群，具有降低心血障碍的冠心病高危人群和相对低危的稳定冠心病人群，具有降低心血管事件预防作用。因此，管事件预防作用。因此，ACEI的应用从传统的降压和治疗心衰扩展的应用从传统的降压和治疗心衰扩展到了抗动脉粥样硬化领域到了抗动脉粥样硬化领域3.PROGRESS(2001)则证实脑卒中后无论患者血压是否升高，则证实脑卒中后无论患者血压是否升高，ACEI与与吲哒帕胺合用均有益于预防脑卒中复发吲哒帕胺合用均有益于预防脑卒中复发ACEI拥有包括治疗心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿拥有包括治疗心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中复发的循证医学证据，因此是目前惟一拥病、慢性肾病和预防脑卒中复发的循证医学证据，因此是目前惟一拥有全部有全部6个强适应证的一线抗高血压药物个强适应证的一线抗高血压药物4.然而然而ACEI在我国人群中咳嗽的发生率高，使其应用受到一定限制在我国人群中咳嗽的发生率高，使其应用受到一定限制地位地位 血管紧张素受体阻滞剂主要通过阻滞组织主要通过阻滞组织AngAng受体亚型受体亚型AT1AT1，更充分，更充分有效阻断有效阻断AngAng的钠水潴留、血管收缩与组织的钠水潴留、血管收缩与组织重构作用重构作用适应症和禁忌症：与适应症和禁忌症：与ACEIACEI相同。但不引起干咳相同。但不引起干咳1.中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2004版）和版）和JNC-7，均确认，均确认ARB为一线抗高血压药物为一线抗高血压药物2.突出特点是不良反应发生率低，并且不因剂量的增加而增多突出特点是不良反应发生率低，并且不因剂量的增加而增多3.ARB预防脑卒中优于阿替洛尔和延缓肾病进程优于预防脑卒中优于阿替洛尔和延缓肾病进程优于CCB，分别经，分别经LIFE试验和试验和IDNT所证实。但所证实。但2004年发表的年发表的VALUE研究表明，氨氯地平与缬沙坦比较，未研究表明，氨氯地平与缬沙坦比较，未能证实能证实“ARB比其他类降压药物有更好的心血管保护作用比其他类降压药物有更好的心血管保护作用”的原试验假设；反的原试验假设；反而再次证明降压药的心血管保护作用主要源于降压及其降压幅度而再次证明降压药的心血管保护作用主要源于降压及其降压幅度4.ACEI一样，一样，ARB也是治疗高血压合并心力衰竭、糖尿病以及慢性肾病的强适也是治疗高血压合并心力衰竭、糖尿病以及慢性肾病的强适应证，对于后两个强适应证的证据水平甚至比应证，对于后两个强适应证的证据水平甚至比ACEI更高。但是已发表的几个更高。但是已发表的几个临床试验结果表明，临床试验结果表明，ARB在心脏保护方面要逊于在心脏保护方面要逊于ACEI（OPTIMA）和）和-阻断阻断剂（剂（LIFE）因此尚不具备）因此尚不具备ACEI的另外的另外3个强适应证个强适应证5.迄今为止，支持迄今为止，支持“药物作用论药物作用论”的大规模临床试验为数不多，且多集中在阻的大规模临床试验为数不多，且多集中在阻断断RAS的药物。在近几年来先后发表的的药物。在近几年来先后发表的CAPPP、ALLHAT、LIFE以及以及VALUE等试验中，等试验中，ACEI和和ARB这两类药物均可使高血压患者新发生的糖尿病这两类药物均可使高血压患者新发生的糖尿病减少。这一发现具有非常重要的临床意义，因为大约减少。这一发现具有非常重要的临床意义，因为大约45%的高血压患者存在胰的高血压患者存在胰岛素抵抗，而糖尿病是冠心病的等危症岛素抵抗，而糖尿病是冠心病的等危症地位地位受体阻滞剂受体阻滞剂抗抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用抗抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用 血管扩张血管扩张 降压降压优点优点: :降压明确，对血糖、血脂代谢无副作用。降压明确，对血糖、血脂代谢无副作用。 缺点缺点: :出现体位性低血压和耐药性。出现体位性低血压和耐药性。降降 压压治治 疗疗 方方 案案终生治疗：终生治疗：终生治疗：终生治疗：降压治疗的益处是通过长期血压控降压治疗的益处是通过长期血压控降压治疗的益处是通过长期血压控降压治疗的益处是通过长期血压控制达到的制达到的制达到的制达到的-高血压患者常需要终身治疗，尤高血压患者常需要终身治疗，尤高血压患者常需要终身治疗，尤高血压患者常需要终身治疗，尤其是高危和极高危患者其是高危和极高危患者其是高危和极高危患者其是高危和极高危患者长期治疗：长期治疗：长期治疗：长期治疗：血压控制后，仍要继续服药，若停血压控制后，仍要继续服药，若停血压控制后，仍要继续服药，若停血压控制后，仍要继续服药，若停药或频繁改变治疗方案，停药后多数在半年内药或频繁改变治疗方案，停药后多数在半年内药或频繁改变治疗方案，停药后多数在半年内药或频繁改变治疗方案，停药后多数在半年内又恢复到原血压水平，这是治疗是否成效的关又恢复到原血压水平，这是治疗是否成效的关又恢复到原血压水平，这是治疗是否成效的关又恢复到原血压水平，这是治疗是否成效的关键键键键逐渐减量：逐渐减量：逐渐减量：逐渐减量：血压平稳控制血压平稳控制血压平稳控制血压平稳控制1-21-21-21-2年后，可根据需年后，可根据需年后，可根据需年后，可根据需要逐渐减少降压药品种与剂量要逐渐减少降压药品种与剂量要逐渐减少降压药品种与剂量要逐渐减少降压药品种与剂量降压药的联合应用降压药的联合应用利尿剂利尿剂+ +受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂+ACEI or ARB+ACEI or ARBCCB(CCB(二氢吡啶类二氢吡啶类)+ )+ 受体阻滞剂受体阻滞剂CCB(CCB(二氢吡啶类二氢吡啶类)+ ACEI or ARB)+ ACEI or ARBCCB + CCB + 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 + + 受体阻滞剂受体阻滞剂有并发症和合并症的降压治疗冠心病冠心病合并稳定型心绞痛合并稳定型心绞痛 （JNC-7JNC-7建议）建议） 选择：选择：受体阻滞剂受体阻滞剂 长效长效CCBCCB合并急性冠脉综合征患者合并急性冠脉综合征患者 首选：首选：-阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI合并心肌梗死合并心肌梗死 选择选择 ：ACEI ACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 是预防急性心肌梗死后心血管事件发生的疗效确是预防急性心肌梗死后心血管事件发生的疗效确定的药物定的药物脑血管病脑血管病目的：目的：预防再发预防再发高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快高血压合并脑血管病患者不能耐受血压下降过快或过大，因压力感受器敏感性减退，容易发生或过大，因压力感受器敏感性减退，容易发生体位性低血压体位性低血压-降压过程应该：平稳降压过程应该：平稳 缓慢缓慢 最最好不减少脑血流量好不减少脑血流量选择：选择：长效长效CCB ACEICCB ACEI或利尿剂或利尿剂 ARBARB心力衰竭心力衰竭心功能级心功能级 ACEIACEI心功能心功能IIII级级 ACEI ACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 ARBARB心功能心功能IIIIII级级 ACEI ACEI 受体阻滞剂受体阻滞剂 ARBARB心功能心功能级级 ACEI ARB ACEI ARB 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂糖尿病糖尿病目标水平：血压控制在目标水平：血压控制在130/803mg/dl3mg/dl）时，用）时，用ACEIACEI或或ARBARB阻断醛固酮会引起高血钾。阻断醛固酮会引起高血钾。常需多种药物联合应用：加用小剂量利尿剂、常需多种药物联合应用：加用小剂量利尿剂、CCBCCB等等均具有扩张出球小均具有扩张出球小A强于扩张入球小强于扩张入球小A的特殊的特殊药理作用，能最有效降低肾小球内药理作用，能最有效降低肾小球内“三高三高”因为：出球因为：出球A张力还受缓激肽的控制张力还受缓激肽的控制而而ARB一般不涉及到缓激肽一般不涉及到缓激肽肾性高血压肾性高血压 相对于相对于ACEIACEI及及ARBARB而言，双氢吡啶而言，双氢吡啶CCBCCB有如有如下优点：下优点： 降血压作用强，疗效不受食盐降血压作用强，疗效不受食盐影响。在应用影响。在应用ACEIACEI或或ARBARB治疗肾实质性高血压治疗肾实质性高血压降压不能达标时，常需配伍应用；降压不能达标时，常需配伍应用； 不受肾功能影响、不受肾动脉不受肾功能影响、不受肾动脉狭窄影响；没有高血钾、咳嗽等不良反应狭窄影响；没有高血钾、咳嗽等不良反应因此不宜应用因此不宜应用ACEI及及ARB治疗的肾实质性高血压仍治疗的肾实质性高血压仍能应用双氢吡啶能应用双氢吡啶CCB，故虽不是治疗肾实质性高血压的首，故虽不是治疗肾实质性高血压的首选药，但却是应用得最多的药物选药，但却是应用得最多的药物肾性高血压肾性高血压恶性高血压：先静点强效降压药，争取恶性高血压：先静点强效降压药，争取2 23h3h内舒张压降至内舒张压降至100100110mmHg110mmHg，后再口服降，后再口服降压药。压药。单侧肾血管性高血压：单侧肾血管性高血压：受体阻断剂、受体阻断剂、ACEIACEI、ARBARB双侧肾血管性高血压：一般禁用上述药物。双侧肾血管性高血压：一般禁用上述药物。根本治疗手段是血管重建，如经皮经腔血管根本治疗手段是血管重建，如经皮经腔血管成形术或外科手术成形术或外科手术静点降压药：静点降压药：强扩张血管药物（硝普钠、硝酸甘油）强扩张血管药物（硝普钠、硝酸甘油）抗肾素药物（抗肾素药物（受体阻断剂）；受体阻断剂）；阻断阻断Ang药物（药物（ACEI类药依纳普利）类药依纳普利）肾血管性高血压，由于肾素、肾血管性高血压，由于肾素、Ang及醛固酮分泌增加及醛固酮分泌增加血压常很高，对一般降压药不敏感，而需用拮抗肾素的血压常很高，对一般降压药不敏感，而需用拮抗肾素的-受体阻断剂、或受体阻断剂、或/和拮抗和拮抗Ang的的ACEI、ARB才能有才能有效降压；若双侧肾动脉狭窄，用上述药可造成血压过度效降压；若双侧肾动脉狭窄，用上述药可造成血压过度下降和低血钾下降和低血钾非药物治疗非药物治疗限制钠盐的摄入：最重要的非药物治疗。限制钠盐的摄入：最重要的非药物治疗。肾衰竭患者细胞肾衰竭患者细胞内内Ca2+Ca2+和和Na+Na+增加，钠泵活性下降而增加，钠泵活性下降而CaATPCaATP酶活性增加，当盐酶活性增加，当盐摄入增加时，上述异常更明显；对肾衰竭患者限盐后，降压摄入增加时，上述异常更明显；对肾衰竭患者限盐后，降压幅度明显大于肾功能正常的高血压患者。幅度明显大于肾功能正常的高血压患者。高钠摄入可降低高钠摄入可降低ACEIACEI和非双氢吡啶类和非双氢吡啶类CCBCCB药物的降低蛋白作用。药物的降低蛋白作用。钠的摄入量钠的摄入量1.51.52.0g/d2.0g/d但也不要过度限盐，不提倡无盐饮食但也不要过度限盐，不提倡无盐饮食限制蛋白摄入：限制蛋白摄入，可使入球小动脉收缩从而降限制蛋白摄入：限制蛋白摄入，可使入球小动脉收缩从而降低肾小球内压力，对患者肾脏功能有保护作用。低肾小球内压力，对患者肾脏功能有保护作用。 建议摄入量：肾小球滤过率建议摄入量：肾小球滤过率（GFRGFR）25ml/25ml/（minmin1.73m21.73m2）限）限0.8g/(kg0.8g/(kgd) d) 即体重为即体重为50kg50kg的患者，每天摄入的患者，每天摄入40g40g左右的蛋白质，并且尽量补充优质蛋左右的蛋白质，并且尽量补充优质蛋白如鱼、鸡蛋等。但也不能过度限制蛋白摄入，否则会引起白如鱼、鸡蛋等。但也不能过度限制蛋白摄入，否则会引起低蛋白血症，从而导致肾小球滤过率下降，损害肾脏功能低蛋白血症，从而导致肾小球滤过率下降，损害肾脏功能。非药物治疗非药物治疗补充钙质：慢性肾功能衰竭时，低蛋白血症会影响钙吸收慢性肾功能衰竭时易合并继发性甲状旁腺亢进，影响血钙吸收，造成低钙血症。 建议：需要补充钙质、补充维生素D，或者适当加入小剂量噻嗪类利尿剂。JNC-7指出，噻嗪类利尿剂可以增加和改善骨密度。适当运动：动物试验证实，运动+降压可以保护肾功能 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭终末期肾病常伴有高血压，两者呈恶性循环终末期肾病常伴有高血压，两者呈恶性循环目的：延缓肾功能恶化，预防心脑血管病发生目的：延缓肾功能恶化，预防心脑血管病发生常需常需3 3种或种或3 3种以上降压药方能达到目标水平种以上降压药方能达到目标水平ACEI ARBACEI ARB在早、中期能延缓肾功能恶化在早、中期能延缓肾功能恶化除了醛固酮受体拮抗剂类（安体舒通）外，几除了醛固酮受体拮抗剂类（安体舒通）外，几乎所有利尿剂均作用于肾小管腔侧，如襻利尿乎所有利尿剂均作用于肾小管腔侧，如襻利尿剂，若肾小管内蛋白增多时难以与受体结合，剂，若肾小管内蛋白增多时难以与受体结合，加之肾功能减退时，有机酸在管腔内积蓄增多，加之肾功能减退时，有机酸在管腔内积蓄增多，使利尿剂不易转运到肾小管，而影响利尿剂的使利尿剂不易转运到肾小管，而影响利尿剂的疗效疗效妊娠高血压妊娠高血压定义定义：尚有分歧，目前欧洲高血压治疗指南定义：尚有分歧，目前欧洲高血压治疗指南定义SBP140mmHgSBP140mmHg或或DBP90mmHgDBP90mmHg危害危害：可增加母亲与胎儿的危险：可增加母亲与胎儿的危险治疗治疗：慢性高血压妊娠妇女持续应用降压药的价值仍：慢性高血压妊娠妇女持续应用降压药的价值仍存在争议，目前认为严重妊娠高血压药物治疗可以获存在争议，目前认为严重妊娠高血压药物治疗可以获益。益。SBP170mmHgSBP170mmHg或或DBP110mmHgDBP110mmHg应视为急症，需住应视为急症，需住院治疗院治疗 对胎儿安全的有效药物：甲基多巴，拉贝洛尔，对胎儿安全的有效药物：甲基多巴，拉贝洛尔，CCBCCB，受体阻滞剂。受体阻滞剂。 不推荐静注肼苯哒嗪，对围产期不良反应多于其他不推荐静注肼苯哒嗪，对围产期不良反应多于其他药物药物 动物实验证明动物实验证明ACEIACEI和和ARBARB有潜在胎儿致畸作用，禁用有潜在胎儿致畸作用，禁用单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压ISHISH是老年高血压中的一种常见类型是老年高血压中的一种常见类型机制：机制：主动脉结构改变，导致主动脉僵硬度增加。主动脉结构改变，导致主动脉僵硬度增加。临床意义：临床意义：许多大规模临床试验和流行病学研究许多大规模临床试验和流行病学研究证实，收缩期高血压比舒张期高血压更能预测心证实，收缩期高血压比舒张期高血压更能预测心脑血管事件的发生率和病死率。脑血管事件的发生率和病死率。选择：选择：噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCBCCB为主的降压为主的降压治疗，与安慰剂组比较，可减少患者心、脑血管治疗，与安慰剂组比较，可减少患者心、脑血管病复合终点，尤其是显著减少脑卒中发生率，绝病复合终点，尤其是显著减少脑卒中发生率，绝对益处甚至超过非对益处甚至超过非ISHISH患者。患者。 ARBARB、ACEIACEI、CCBCCB不仅能很好地降低血压，还能不仅能很好地降低血压，还能改善内皮功能，纠正血管的结构及功能的异常，改善内皮功能，纠正血管的结构及功能的异常，成为治疗成为治疗ISHISH重要药物重要药物 治疗指征治疗指征19991999年高血压防治指南建议以血压水平结合评年高血压防治指南建议以血压水平结合评估危险因素、靶器官损害、伴随疾病估计的总估危险因素、靶器官损害、伴随疾病估计的总危险进行分层，决定是否治疗。欧洲高血压治危险进行分层，决定是否治疗。欧洲高血压治疗新指南建议综合评估心血管总危险，决定是疗新指南建议综合评估心血管总危险，决定是否治疗。血压属否治疗。血压属“正常正常”或或“正常偏高正常偏高”者，者，若危险分层属高危以上者，应进行药物治疗。若危险分层属高危以上者，应进行药物治疗。JNC-7JNC-7以血压水平作为主要决定因素而分类治以血压水平作为主要决定因素而分类治疗，不要求评估危险因素、靶器官损害、伴随疗，不要求评估危险因素、靶器官损害、伴随疾病估计的总危险分层。疾病估计的总危险分层。JNC-7JNC-7与欧洲高血压与欧洲高血压治疗新指南都强调早期治疗治疗新指南都强调早期治疗目标血压目标血压治疗高血压的主要目的是：最大限度地降低远期心治疗高血压的主要目的是：最大限度地降低远期心血管病死率及罹患率的总危险。心血管病危险与血血管病死率及罹患率的总危险。心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈，应将血压降到最大能耐受程度。阈，应将血压降到最大能耐受程度。JNC-7JNC-7指出年龄指出年龄40407070岁的人，血压水平从岁的人，血压水平从115/75115/75mmHgmmHg起，每增加起，每增加20/10mmHg20/10mmHg，心血管疾病危险相应增加倍。，心血管疾病危险相应增加倍。欧洲高欧洲高血压治疗新指南建议，应有效降低所有高血压患者血压治疗新指南建议，应有效降低所有高血压患者的收缩压及舒张压，使之降低至的收缩压及舒张压，使之降低至140/90mmHg140/90mmHg以下，以下，若患者能耐受，可降至更低。糖尿病患者应降至若患者能耐受，可降至更低。糖尿病患者应降至130/80130/80mmHgmmHg以下。但收缩压降至以下。但收缩压降至140mmHg140mmHg不容易，不容易，尤其是老年患者更为困难。尤其是老年患者更为困难。JNC-7JNC-7建议，有慢性肾脏建议，有慢性肾脏病的患者血压应降至病的患者血压应降至130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。20042004年中国年中国高血压防治指南建议将收缩压及舒张压降至高血压防治指南建议将收缩压及舒张压降至140/90mmHg140/90mmHg以下，老年患者的血压降至以下，老年患者的血压降至150/90mmHg150/90mmHg以下，有糖尿病或肾病的患者，降压目标是以下，有糖尿病或肾病的患者，降压目标是130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。欧洲高血压治疗指南与欧洲高血压治疗指南与JNC-7均认为，绝大多均认为，绝大多数患者需要服用数患者需要服用2种以上的降压药物，才能使种以上的降压药物，才能使血压达标。低剂量的药物治疗或血压达标。低剂量的药物治疗或2种药物联合种药物联合治疗均可作为抗高血压治疗的起始，如果数周治疗均可作为抗高血压治疗的起始，如果数周内不能达到目标血压值，则可增加剂量或再增内不能达到目标血压值，则可增加剂量或再增加联合治疗药物的种类，应特别注意药物的不加联合治疗药物的种类，应特别注意药物的不良反应良反应 高高血血压压急急症症治疗原则治疗原则迅速降低血压迅速降低血压控制性降压：控制性降压： 24 24小时内小时内血压降低血压降低20-25%20-25% 48 48小时内小时内-血压血压160/100mmHg160/100mmHg合理选择降压药合理选择降压药 在大多数情况下硝普钠是首在大多数情况下硝普钠是首选选 避免使用的药物如利血平避免使用的药物如利血平 强利尿剂强利尿剂降压药的选择与应用硝普钠硝普钠 各种高血压急症各种高血压急症硝酸甘油硝酸甘油 急性心力衰竭急性心力衰竭 急性冠脉综合征急性冠脉综合征尼卡地平尼卡地平 高血压危象高血压危象 急性脑血管病急性脑血管病拉贝洛尔拉贝洛尔 妊娠妊娠 肾功能衰竭肾功能衰竭地尔硫卓地尔硫卓 高血压危象高血压危象 急性冠脉综合征急性冠脉综合征再再见见