建筑施工项目安全生产标准化月评价表填写样板广东省建筑施工项目安全生产标准化广东省建筑施工项目安全生产标准化工程名称：工程地点：施工单位：监督机构：评定申请表评定申请表广东省住房和城乡建设厅制1建筑施工项目安全生产标准化月评价表填写样板工程概况工程概况工程名称工程地点施工许可证号开工日期竣工日期m2（延米）地上建筑规工程层，模造价地下层建设单位人监理单位人单位名称法 定 代 表施工人总包单项 目 负 责位人安全生产许可证编号单位名称专业承包单位法定代表人项目负责人安全生产许可证编号劳务分包单位名称单位名称法 定 代 表单位名称法 定 代 表万元项目负责人总监理工程师技术负责人专职安全员合同造价技术负责人专职安全员万元合同造价万元2建筑施工项目安全生产标准化月评价表填写样板单位法定代表人项目负责人安全生产许可证编号技术负责人专职安全员合同造价万元备注：如项目专业承建或劳务分包单位较多，可另页续填。项项目目自自评评序号123自评内容每月依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）等进行自评因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门奖励情况（包括通报表扬、表彰奖励）因安全生产工作受到住房和城乡建设主管部门惩罚情况（包括通报批评、行政处罚）自评情况无无无无无无无有有有有有有有建设主管部门和安监机构实施安全生产动态管理安全扣分4情况5况67落实建设主管部门和工程安监机构发出的安全整改通知情项目发生生产安全责任事故情况项目负责人在施工现场工作时间符合要求的证明材料施本企业所施工的工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，保证材料的真实性并愿意承担法律责任。自工评总结如下：单位考评申请建3优良合格不合格法定代表人（签名）：（公章）年月日建筑施工项目安全生产标准化月评价表填写样板设单位审核意见监理单位审核意见（公章）年月日（公章）年月日4