支气管哮喘一、支气管哮喘的一、支气管哮喘的定义定义是是一一种种以以嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞、肥肥大大细细胞胞为为主主，多多种种细细胞胞参参与与的的气气道道慢慢性性炎炎症症和和气气道道高高反反应应性性为为特特征征的的疾疾病病。表表现现为为不不同同程程度度的的气气道道阻阻塞塞症症状状。临临床床表表现现为为反反复复发发作作性性伴伴有有哮哮鸣鸣音音的的呼呼气气性性呼呼吸吸困困难，胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。难，胸闷或咳嗽，可自行或治疗后缓解。支气管哮喘 一个全球性的严重健康问题全全球球哮哮喘喘患患病病率率差差别别很大很大：新西兰新西兰:11%:11%欧洲欧洲 : 13.5%: 13.5%太平洋岛屿：太平洋岛屿：6.5%6.5%中国中国:1%-4%:1%-4%普遍规律：普遍规律：城市高于农村城市高于农村儿童多于成人儿童多于成人中中国国估估计计有有哮哮喘喘患患者约者约3,0003,000万万全全球球保保守守估估计计至至少少有有哮哮喘喘患患者者1 1亿亿以以上上一、病因一、病因：遗传因素：遗传因素 环境因素环境因素槭树花粉槭树花粉 杂草花粉杂草花粉 豚草花粉豚草花粉 栎树花粉栎树花粉螨虫是室内的主要过敏原，螨虫是室内的主要过敏原，大量大量存存在于床上、沙发、地在于床上、沙发、地毯中，其活体、分泌物及死毯中，其活体、分泌物及死后虫体均有很强致敏性。后虫体均有很强致敏性。二、哮喘的发病机制 环境危险因素环境危险因素 诱发因子诱发因子气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性炎炎 症症 激发因子激发因子激发因子激发因子气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞抗原抗原粘粘 液液 栓栓抗原抗原各种生物各种生物活性物质活性物质淋巴C肥大C、嗜碱粒C哮喘的发病机制哮喘的发病机制1. 变态反应变态反应2. 气道炎症气道炎症3. 气道高反应性气道高反应性4. 神神经经机机制制：肾肾上上腺腺素素受受体体功功能能低低下下，迷迷走走神经张力亢进，神经末梢裸露。神经张力亢进，神经末梢裸露。临床表现临床表现一、症状一、症状 1.发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音，胸闷、咳嗽发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音，胸闷、咳嗽 严重时端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，严重时端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰， 发绀。发绀。 2.可自行缓解或用支气管舒张药后缓解可自行缓解或用支气管舒张药后缓解 . 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘（CVA）咳嗽为唯一的症状咳嗽为唯一的症状 运动型哮喘运动型哮喘有些青少年哮喘表现为运动后有些青少年哮喘表现为运动后 出现胸闷、出现胸闷、 呼吸困难呼吸困难 二、体征：二、体征： 1.胸部过度充气、广泛哮鸣音、呼气延长。胸部过度充气、广泛哮鸣音、呼气延长。 2.严重时心率加快、奇脉（胸腔内压高）、严重时心率加快、奇脉（胸腔内压高）、 胸腹反常运动、发绀。胸腹反常运动、发绀。 3.非发作期体检（）。非发作期体检（）。 哮喘的哮喘的诊断诊断 病史病史临床表现临床表现辅助检查辅助检查一、诊断标准一、诊断标准1. 反反复复发发作作的的喘喘息息、呼呼吸吸困困难难、胸胸闷闷或或咳咳嗽嗽，多多在在接接触触变变应应原原、冷冷空空气气、物物理理、化化学学性性刺刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；2. 发发作作时时在在双双肺肺可可闻闻及及散散在在弥弥漫漫性性、以以呼呼气气相相为主的哮鸣音，呼气相延长。为主的哮鸣音，呼气相延长。3. 上述症状可经治疗或自行缓解。上述症状可经治疗或自行缓解。4. 症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：1）支气管激发试验或运动试验阳性；）支气管激发试验或运动试验阳性；2）支气管舒张试验阳性）支气管舒张试验阳性（经吸入（经吸入2肾上腺素受体激动剂时，肾上腺素受体激动剂时，FEV1增加增加15 以上，且以上，且FEV1增加绝对值增加绝对值200ml）；）；3）呼气流量峰值（）呼气流量峰值（PEF) 日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率20。5. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVA）诊断标准）诊断标准1.1.咳嗽持续或反复发作咳嗽持续或反复发作1 1月，常在夜间或清晨月，常在夜间或清晨 发作，临床无感染征象，抗生素治疗无效。发作，临床无感染征象，抗生素治疗无效。2.2.支气管扩张剂可使咳嗽缓解。支气管扩张剂可使咳嗽缓解。3.3.有个人过敏史或家庭过敏史。有个人过敏史或家庭过敏史。4.4.变应原皮试阳性。变应原皮试阳性。二、哮喘的分期二、哮喘的分期 根据支气管哮喘的临床表现，可将其分为：根据支气管哮喘的临床表现，可将其分为： 急急性性发发作作期期：患患者者出出现现以以喘喘息息为为主主的的各各种种症症状，其发作时间及程度各异。状，其发作时间及程度各异。 缓缓解解期期：经经治治疗疗或或未未经经治治疗疗症症状状、体体征征消消失失，肺肺功功能能恢恢复复到到急急性性发发作作前前水水平平，并并维维持持4 4周周以上。以上。哮哮喘喘急急性性发发作作是是指指气气促促、咳咳嗽嗽、胸胸闷闷等等症症状状突突然然发发生生，常常有有呼呼吸吸困困难难。以以呼呼气气流流量量降降低低为为其其特特征征。其其程程度度轻轻重重不不一一，病病情情加加重重可可在在数数小小时时或或数数天天内内出出现现，偶偶尔尔可可在在数数分分钟钟内内即即危危及及生生命命，故故应应对对其其病病情情作作出出正正确确评评估估，以便给予及时有效的紧急治疗。以便给予及时有效的紧急治疗。2. 哮喘急性发作期严重程度的评价哮喘急性发作期严重程度的评价哮喘的治疗哮喘的治疗一、脱离变应原一、脱离变应原二、药物治疗：平喘药物二、药物治疗：平喘药物1.支气管舒张剂：支气管舒张剂：2.抗炎药：抗炎药：3.其他药物：其他药物：三、急性发作期的治疗三、急性发作期的治疗四、非急性发作期的治疗四、非急性发作期的治疗一、药物治疗一、药物治疗一）支气管舒张剂一）支气管舒张剂：1.2肾上腺素能受体激动剂：肾上腺素能受体激动剂： 1）作用）作用 兴奋腺苷环化酶兴奋腺苷环化酶 血中环磷酸腺苷（血中环磷酸腺苷（cAMPcAMP） 支气管平滑肌扩张，哮喘缓解。支气管平滑肌扩张，哮喘缓解。2）常用药物：）常用药物： 短效吸入型短效吸入型2激动剂：激动剂：作用时间持续作用时间持续46小时，每日需用小时，每日需用34次。次。药物：喘乐宁，喘康速，博利康尼药物：喘乐宁，喘康速，博利康尼 长效吸入型长效吸入型2激动剂：激动剂：药物作用药物作用12小时以上，每日可用药小时以上，每日可用药12次。用次。用于哮喘长期控制及夜间哮喘于哮喘长期控制及夜间哮喘药物：沙美特罗，福莫特罗等。药物：沙美特罗，福莫特罗等。 口服短效及长效制剂口服短效及长效制剂. 2.茶碱类药物茶碱类药物 1）作用机理：）作用机理： 扩张支气管作用。扩张支气管作用。 恢复呼吸肌疲劳。恢复呼吸肌疲劳。 促进呼吸道上皮纤毛活动及分泌物排促进呼吸道上皮纤毛活动及分泌物排 改善肺功能。改善肺功能。 2）常用药物：）常用药物：长效（缓释）茶碱：长效（缓释）茶碱：短效茶碱（普通茶碱）：短效茶碱（普通茶碱）： 是治疗哮喘常用的药物，口服每日是治疗哮喘常用的药物，口服每日300mg 3）毒毒副副反反应应：恶恶心心、呕呕吐吐、心心动动过过速速，心心律律失常，多尿，癫痫，甚至死亡。失常，多尿，癫痫，甚至死亡。3. M胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂1）作用机理：缓解平滑肌痉挛。）作用机理：缓解平滑肌痉挛。2）药物：东莨菪碱，）药物：东莨菪碱，6542，异丙阿托品，异丙阿托品 其片剂及气雾剂均有一定平喘效果。其片剂及气雾剂均有一定平喘效果。3）副作用：口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔）副作用：口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大等。由于副作用明显，故临床少用。散大等。由于副作用明显，故临床少用。二）二） 抗炎药抗炎药1.1.糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素：是目前最有效的抗炎药物。：是目前最有效的抗炎药物。：是目前最有效的抗炎药物。：是目前最有效的抗炎药物。 1 1）作用机理：）作用机理：）作用机理：）作用机理： 抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制炎症细胞的迁移和活化； 抑制细胞因子生成抑制细胞因子生成抑制细胞因子生成抑制细胞因子生成, , 抑制炎性介质的合成和释放。抑制炎性介质的合成和释放。抑制炎性介质的合成和释放。抑制炎性介质的合成和释放。 增加增加增加增加 2 2受体的反应性。受体的反应性。受体的反应性。受体的反应性。 2）激素类的不同剂型及其作用特点：）激素类的不同剂型及其作用特点： 吸入型皮质激素吸入型皮质激素：普米克：普米克, 必可酮等。必可酮等。 优优点点： 药药物物直直接接作作用用于于气气道道，见见效效快快。 药药物物剂剂量量小小，副副作作用用小小，不不易易产产生生药药物物依依赖赖。 使使用方法简单，容易掌握，携带方便。用方法简单，容易掌握，携带方便。 副副作作用用： 口口、咽咽部部真真菌菌（念念珠珠菌菌）感感染染。 声声音音嘶嘶哑哑。 剌剌激激性性咳咳嗽嗽。 长长期期、大大剂剂量量（每每天天800微克）可能影响儿童的发育。微克）可能影响儿童的发育。片剂（糖浆）、注射剂激素：片剂（糖浆）、注射剂激素： 应应用用范范围围： 重重症症哮哮喘喘发发作作。 慢慢性性严严重重哮哮喘喘的的控控制制。 为为长长期期治治疗疗使使病病人人达达到到最最适适控控制制。可可采用短期（采用短期（310天）或周期性应用。天）或周期性应用。 副副作作用用：长长期期口口服服皮皮质质激激素素可可引引起起全全身身副副反反应应： 高高血血压压。 骨骨质质疏疏松松。 下下丘丘脑脑一一垂垂体体一一肾肾上上腺腺功功能能抑抑制制。 糖糖尿尿病病。 白白内内障障。 肥肥胖胖、皮皮肤肤变变薄薄及及肌肌肉肉软软弱弱。 诱诱发发结结核核病病活活动动及及溃溃疡疡病病出出血血。 继继发发真真菌菌感感染染。 致致命命性性疱疱疹疹病病毒感染。毒感染。2.色甘酸钠：色甘酸钠：1）作作用用 抑抑制制肥肥大大细细胞胞中中磷磷酸酸二二酯酯酶酶活活性性，使使肥肥大大细细胞胞中中cAMP水水平平提提高高，减减少少Ca+向向细细胞胞内内转转运运，稳稳定定肥肥大大细细胞胞膜，阻止肥大细胞破裂、脱粒，抑制过敏介质的释放膜，阻止肥大细胞破裂、脱粒，抑制过敏介质的释放2）该该药药具具有有预预防防哮哮喘喘发发作作的的作作用用，故故多多在在好好发发季季节节发发作作前前12周应用。周应用。 三）其他药物三）其他药物酮替芬酮替芬白三烯调节剂白三烯调节剂三、急性发作期的治疗三、急性发作期的治疗1. 轻轻度度：吸吸入入短短效效2激激动动剂剂或或/和和口口服服长长效效2激激动动剂制剂剂制剂+吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（200-600ug/d）2. 中中度度：规规则则吸吸入入或或口口服服2激激动动剂剂+加加大大吸吸入入糖糖皮皮质激素剂量或口服质激素剂量或口服3. 重重度度至至危危重重度度：持持续续雾雾化化吸吸入入2激激动动剂剂+/-茶茶碱碱+静脉点滴糖皮质激素静脉点滴糖皮质激素 氧疗氧疗+水电解质平衡水电解质平衡+处理并发症处理并发症四、哮喘持续状态 严重哮喘发作持续严重哮喘发作持续24小时或小时或24小时以上。小时以上。一）常见诱因：一）常见诱因： 感染未控制，过敏原为消除。感染未控制，过敏原为消除。 张口呼吸，大量出汗，使用利尿剂。张口呼吸，大量出汗，使用利尿剂。 心功不全。心功不全。 酸中毒，电解质紊乱。酸中毒，电解质紊乱。 对常用的支气管舒张剂耐药。对常用的支气管舒张剂耐药。 肾上腺皮质功能不全。肾上腺皮质功能不全。 精神过度紧张。精神过度紧张。 出现气胸、纵隔气肿等并发症。出现气胸、纵隔气肿等并发症。二）治疗二）治疗1. 氧疗氧疗2. 补液、纠正酸碱平衡紊乱补液、纠正酸碱平衡紊乱 3. 解痉解痉 激素激素 氨茶碱氨茶碱 2激动剂激动剂 4.控制感染控制感染 抗生素抗生素五、非急性发作期的处理五、非急性发作期的处理1. 间歇至轻度：支气管舒张剂间歇至轻度：支气管舒张剂吸入激素吸入激素2.中中度度持持续续：支支气气管管舒舒张张剂剂+吸吸入入激激素素（200-600ug/d）3.重度：支气管舒张剂重度：支气管舒张剂+吸入激素（吸入激素（600ug/d） 个体化，联合应用，低剂量维持，个体化，联合应用，低剂量维持，3-6个月评估个月评估全科医生处理全科医生处理 一、支气管哮喘的预防一、支气管哮喘的预防 1.帮助寻找和避免诱发因素帮助寻找和避免诱发因素 减少过敏原吸入，避免剧烈运动，避免减少过敏原吸入，避免剧烈运动，避免 使用诱发哮喘的药物。使用诱发哮喘的药物。 2.指导病人熟悉哮喘发作的先兆及处理方法。指导病人熟悉哮喘发作的先兆及处理方法。 3.学会哮喘发作时简单处理办法。学会哮喘发作时简单处理办法。 4.了解常用药物的作用、用法、不良反应。了解常用药物的作用、用法、不良反应。二、转诊处理二、转诊处理 1.哮喘急性发作经初步处理无效。哮喘急性发作经初步处理无效。 2.产生并发症或呈哮喘持续状态。产生并发症或呈哮喘持续状态。