LOGO围术期镇痛的围术期镇痛的相关相关(xinggun)(xinggun)研究及新进展研究及新进展云南省第一云南省第一(dy)(dy)人民医院麻醉科人民医院麻醉科 王王 莉莉第一页，共五十六页。LOGO主主 要要 内内 容容围术期镇痛新理念围术期镇痛新理念1围术期疼痛相关研究围术期疼痛相关研究2 常用围术期镇痛药物作用特点常用围术期镇痛药物作用特点3不同手术围术期镇痛不同手术围术期镇痛4第二页，共五十六页。LOGO效果效果(xiogu)(xiogu)确切确切安安 全全减少减少(jinsho)(jinsho)并发症并发症加速患者加速患者(hunzh)的康的康复复第三页，共五十六页。 1 1、围术期镇痛围术期镇痛(zhn tn)(zhn tn)的新理的新理念念 围术期镇痛围术期镇痛手术后镇痛手术后镇痛 围术期镇痛的目的围术期镇痛的目的(md)(md)是缓解手术造成的疼是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。及中枢敏化的发生。 第四页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo1 1、围术期镇痛、围术期镇痛(zhn tn)(zhn tn)的新理念的新理念预防性镇痛（预防性镇痛（Preventive Analgesia） 采采用用持持续续的的、多多模模式式的的、阻阻止止疼疼痛痛(tngtng)(tngtng)敏敏感感状状态态形形成成的的预预防防性性镇镇痛痛措措施施，以以求求取取得得完完全全的的、长长时时间间的的、覆覆盖盖整整个个围围手手术术期期的的有有效效镇痛手段。镇痛手段。第五页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo预防性镇痛(zhn tn)Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.超前镇痛超前镇痛定义是指定义是指切皮前切皮前给予的有效镇痛治疗给予的有效镇痛治疗(zhlio)对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗(zhlio)的作用时间的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用(ciyng)持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。 超前镇痛超前镇痛 （Preemptive analgesia）预防性镇痛预防性镇痛（Preventive Analgesia）第六页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo预防性镇痛(zhn tn)的理论依据术术前前疼疼痛痛(tngtng)手手术术(shush)刺刺激激术后疼术后疼痛痛慢性慢性疼痛疼痛术前术前疼痛疼痛手术手术刺激刺激术后术后疼痛疼痛无痛无痛第七页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo1、围术期镇痛、围术期镇痛(zhn tn)的新理念的新理念多模式镇痛多模式镇痛(multimodal analgesia)(multimodal analgesia) 联合使用作用机制不同的镇痛药物联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法或镇痛方法(fngf)(fngf)，由于每种药物的剂量，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应或协同，从而达到最大的效应/ /副作用副作用比比的方法的方法 多模式多模式(msh)镇痛镇痛 第八页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo 多模式镇痛（平衡镇痛）多模式镇痛（平衡镇痛）联合应用联合应用不同作用机制不同作用机制的镇痛药物或的镇痛药物或/ /和和多种镇痛多种镇痛方法方法作用于疼痛病理生理机制的作用于疼痛病理生理机制的不同时不同时(tngsh)(tngsh)相相和和不同靶不同靶位位 达到完美镇痛达到完美镇痛减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归归第九页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo多模式多模式(msh)镇痛镇痛v镇痛药物的联合应用：镇痛药物的联合应用：阿片类和曲马多、阿片类和曲马多、NSAIDsNSAIDs联合应用联合应用阿片类与局麻药联合应用；阿片类与局麻药联合应用；氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用局麻药区域阻滞或神经局麻药区域阻滞或神经(shnjng)(shnjng)干阻滞或切口浸润干阻滞或切口浸润+ +全身性镇痛药（全身性镇痛药（NSAIDsNSAIDs或曲马多或阿片类）或曲马多或阿片类）第十页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo多模式多模式(msh)(msh)镇痛镇痛阿片类药和区域阻滞阿片类药和区域阻滞 能减弱能减弱(jinru)(jinru)中枢中枢神经系统疼痛信号神经系统疼痛信号非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 (NSAIDs)(NSAIDs) 主要作用于主要作用于外周外周以抑制疼痛信号的触以抑制疼痛信号的触发为目的发为目的, ,同时可以有效抑制外周和中枢的同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化痛觉敏化第十一页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo1、围术期镇痛、围术期镇痛(zhn tn )的新理念的新理念从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛术前因素：术前因素：术前存在疼痛性疾病术前存在疼痛性疾病 （如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等）（如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等）反复外科手术反复外科手术 心理脆弱者心理脆弱者手术因素：手术因素：具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等）具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等） 术后因素：术后因素：术后中重度疼痛术后中重度疼痛 （最突出（最突出(t ch)(t ch)因素是手术后疼痛控制不佳）因素是手术后疼痛控制不佳）术后放射治疗或化学治疗术后放射治疗或化学治疗 第十二页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo手术后疼痛手术后疼痛(tngtng)(tngtng) 慢性疼痛慢性疼痛(tngtng)(tngtng)术后疼痛如果不能在初始状态下术后疼痛如果不能在初始状态下充分充分被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续续3 3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型术后慢性疼痛的主要类型 成人(chng rn)手术后疼痛处理专家共识(2008)从术后急性疼痛治疗从术后急性疼痛治疗(zhlio)(zhlio)到到 慢性疼痛预防慢性疼痛预防第十三页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo手术类型手术类型疼痛综合征疼痛综合征发生率发生率 截肢术截肢术截肢术截肢术幻肢痛幻肢痛幻肢痛幻肢痛30 %30 % 81% 81% 开胸手术开胸手术开胸手术开胸手术*开胸术后疼痛开胸术后疼痛开胸术后疼痛开胸术后疼痛(PTPS)(PTPS) 50% 50% 乳腺手术乳腺手术乳腺手术乳腺手术*乳腺切除术后疼痛乳腺切除术后疼痛乳腺切除术后疼痛乳腺切除术后疼痛 (PMPS) (PMPS)疤痕疤痕疤痕疤痕(b hn)(b hn)痛痛痛痛 11% 11% 57% 57%幻觉痛幻觉痛幻觉痛幻觉痛13% 13% 24% 24%上肢肩部疼痛上肢肩部疼痛上肢肩部疼痛上肢肩部疼痛12-51%12-51% 胆囊手术胆囊手术胆囊手术胆囊手术胆囊切除术后疼痛胆囊切除术后疼痛胆囊切除术后疼痛胆囊切除术后疼痛 (PCS)(PCS)3 %3 % 56% 56% 腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝腹股沟疝*腹股沟痛腹股沟痛腹股沟痛腹股沟痛总体为总体为总体为总体为11.5%11.5%( 0 ( 0 37%) 37%)术后术后急性急性(jxng)(jxng)疼痛转为疼痛转为慢性疼痛慢性疼痛 - - 回顾性调查回顾性调查回顾性调查回顾性调查* * * 样本量样本量50 50 例的研究被排除例的研究被排除(pich)(pich)在外在外* 术后疼痛程度作为最重要的预测因素术后疼痛程度作为最重要的预测因素第十四页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo 慢性疼痛慢性疼痛(tngtng)发生机制发生机制第十五页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo2、围手术、围手术(shush)期疼痛相关研期疼痛相关研究究疼痛疼痛(tngtng)手术后疼痛手术后疼痛(tngtng)是是急性伤害性疼痛急性伤害性疼痛疼疼 痛痛急性疼痛急性疼痛持续时间短于持续时间短于1 1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛持续持续3 3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分充分控制控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)第十六页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo疼痛的传导疼痛的传导(chundo)(chundo)途径途径外周神经元外周神经元脊髓(j su)背角背根神经节疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1.转化转化有害刺激在疼痛有害刺激在疼痛受体被转换成神受体被转换成神经冲动经冲动2.传导传导神经冲动被传导神经冲动被传导至中枢神经系统至中枢神经系统3.调节调节来自脑的神经冲动下行途径调来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉节疼痛感觉 4.感知感知 感觉到疼感觉到疼痛痛手术创伤手术创伤原有疾病原有疾病第十七页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo疼痛疼痛(tngtng)对患者的影响对患者的影响水钠潴留水钠潴留(zhli)心肌心肌(xnj)氧氧耗耗增加增加深静脉栓塞深静脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴交感神经兴奋性增强奋性增强肺不张肺不张肺炎肺炎促血栓形成促血栓形成恶心、呕吐恶心、呕吐麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻水电解质水电解质代谢异常代谢异常 内分泌反应内分泌反应慢性疼痛慢性疼痛 心功能影响心功能影响 肺功能影响肺功能影响 高凝状态高凝状态 胃肠道影响胃肠道影响 外周或中枢敏化外周或中枢敏化徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:264-266;276 疼疼 痛痛第十八页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo中度中度(zhn (zhn d)d)疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)强度强度手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用(bn yn)以下药物替代：弱阿片类曲马多重度重度如果考虑手术如果考虑手术术前用药术前用药 立即手术立即手术 延期手术延期手术 COX2抑制剂 /弱阿片类药物 /阿片类药物（弱强） Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29手术前疼痛控制手术前疼痛控制NSAID第十九页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo术前预防镇痛有效防止痛觉术前预防镇痛有效防止痛觉(tngji)(tngji)过敏过敏Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155 术前术前 术中 术后术后 围手术期围手术期为防止为防止痛觉过敏痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即发生，即“预防预防(yfng)镇痛与抗炎镇痛与抗炎”应早进行术后镇痛应早进行术后镇痛Anesthesiology 2003; 98:1515第二十页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo术后疼痛术后疼痛(tngtng)(tngtng)来源来源v术后疼痛来源于：术后疼痛来源于： 术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤和术中神经损伤(snshng)(snshng)后的异常神经活动后的异常神经活动v两种因素都参与两种因素都参与中枢敏化中枢敏化和和外周敏化外周敏化过程，致使过程，致使外周和中枢神经敏感化外周和中枢神经敏感化发生发生第二十一页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo手术后疼痛手术后疼痛(tngtng)(tngtng)治疗的目标治疗的目标v术后疼痛管理的目标：术后疼痛管理的目标：迅速、持续迅速、持续(chx)(chx)消除急性疼痛，防止转为慢性疼痛消除急性疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量v不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制不同手术术后疼痛特点不同，对疼痛控制要求也不一要求也不一成人手术后疼痛处理(chl)专家共识(2008)第二十二页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo紧邻紧邻(jnln)(jnln)术后阶术后阶段段（术后（术后48h48h内）内）“逐步下降逐步下降(xijing)(xijing)”，多模式途径，多模式途径（自术后第（自术后第3 3天）天）根据疼痛强度(qingd)可按需使用：阿片类药+局部麻醉+ 曲马多+NSAIDNSAID区域阻滞 曲马多中度中度疼痛强度疼痛强度重度重度术后疼痛控制术后疼痛控制Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29第二十三页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo运动运动(yndng)(yndng)/ /炎性疼痛炎性疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)强度强度中度中度重度重度 NSAID/COX-2NSAID/COX-2抑制剂抑制剂 +/-+/-短效弱阿片类短效弱阿片类/ /曲马多曲马多 +/-+/-强阿片类强阿片类康复康复(kngf)(kngf)期疼痛控制期疼痛控制Thomas J.Schnitzer.Clin Rheumatol(2006)25(Suppl 1):S22-S29第二十四页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo3 3、围术期镇痛、围术期镇痛(zhn tn)(zhn tn)药药物物v阿片类药物（阿片类药物（ 吗啡、芬太尼、舒芬太尼，地佐辛）吗啡、芬太尼、舒芬太尼，地佐辛）v弱阿片类药物弱阿片类药物( (曲马多）曲马多）vNSAIDsNSAIDs（ 非选择性非选择性NSAIDs NSAIDs 和选择性和选择性COX-2COX-2抑制剂）抑制剂）v钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（ 加巴喷丁、普瑞巴林）加巴喷丁、普瑞巴林）v2 2受体激动剂（可乐定）受体激动剂（可乐定）vNMDANMDA受体拮抗剂（受体拮抗剂（ 氯胺酮、右美沙芬）氯胺酮、右美沙芬）v局麻药局麻药(myo)(myo)（ 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）第二十五页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo临床(ln chun)常用镇痛药物 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs) 弱阿片类曲马多弱阿片类曲马多 阿片类镇痛药阿片类镇痛药 局部局部(jb)麻醉药麻醉药第二十六页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo阿片类镇痛药概述(i sh)机制分类是治疗中重度急、慢性是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物疼痛的最常用药物通过结合于外周及中枢通过结合于外周及中枢神经系统神经系统( (脊髓及脑脊髓及脑) )的的阿片受体而发挥镇痛作阿片受体而发挥镇痛作用用目前已发现的阿片类受目前已发现的阿片类受体包括体包括、和和五型，其中五型，其中和和受体是镇痛相关的主要受体是镇痛相关的主要受体受体弱阿片类弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛中度急性疼痛 强阿片类强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗疼痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗的治疗第二十七页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo阿片类药物的作用(zuyng)机制阿片类仍是治疗中至重度疼痛的经典药物阿片类仍是治疗中至重度疼痛的经典药物(yow)v中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主为主v外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主第二十八页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo 副作用副作用便秘最常见便秘最常见(chn jin)(chn jin)；恶心、呕吐；恶心、呕吐30%30%；尿潴留；尿潴留 5-30%5-30%1 1眩晕眩晕6%6%；镇静与感觉异常；镇静与感觉异常1 1瘙痒、皮疹瘙痒、皮疹呼吸抑制呼吸抑制: : 严重时可出现呼吸停止、严重时可出现呼吸停止、心脏停搏、死亡心脏停搏、死亡1 1 特殊特殊(tsh)问题问题长期应用长期应用(yngyng)(yngyng)可使机可使机体产生耐受性和成瘾性体产生耐受性和成瘾性突然中断使用可出现突然中断使用可出现戒断症状戒断症状 1 .麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2 .杨世杰. 药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题阿片类药物带来的临床问题阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗效维阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用持时间较短也制约阿片类药物的临床使用第二十九页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo局部局部(jb)麻醉药麻醉药局部麻醉药局部麻醉药机制机制用于术后镇痛治疗用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法等方法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。 常用药常用药布比卡因布比卡因 作用时间长、价格低廉作用时间长、价格低廉, ,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性枢神经系统和心脏毒性 左旋布比卡因左旋布比卡因 药理特性与布比卡因类似药理特性与布比卡因类似, ,但其心脏毒性低于布比卡因但其心脏毒性低于布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 产生有效镇痛的药物浓度产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对对运动神经阻滞作用相对较弱较弱“动感分离动感分离”现象较布比卡因更明显现象较布比卡因更明显, ,且毒性低于布比卡因和左旋且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因布比卡因用于术后镇痛较理想的局部麻醉药用于术后镇痛较理想的局部麻醉药 第三十页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logov止痛机制：弱阿片受体结合（与止痛机制：弱阿片受体结合（与阿片受体亲和阿片受体亲和力为吗啡力为吗啡1 160006000，止痛作用为吗啡当量剂量的，止痛作用为吗啡当量剂量的1 11010）和激动中枢）和激动中枢 2 2肾上腺素能受体，此外肾上腺素能受体，此外对对5-HT5-HT受体有激动作用受体有激动作用v无呼吸抑制无呼吸抑制 无胃肠道损害无胃肠道损害 对心血管系统基本对心血管系统基本无影响无影响(yngxing)(yngxing)v主要副作用为恶心、呕吐、头晕、主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT5-HT综合症，综合症，日剂量不超过日剂量不超过400mg400mg弱阿片类曲马多弱阿片类曲马多第三十一页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo曲马多的临床曲马多的临床(ln chun)(ln chun)运用运用v预防术中、术后寒战及躁动预防术中、术后寒战及躁动v常规用于术后镇痛常规用于术后镇痛v可以安全用于以下特殊病人可以安全用于以下特殊病人 日间手术后镇痛口服日间手术后镇痛口服(kuf)(kuf) 小儿术后镇痛小儿术后镇痛 神经外科术后镇痛神经外科术后镇痛 老年病人术后镇痛老年病人术后镇痛 阿片耐药病人术后镇痛阿片耐药病人术后镇痛 肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 产科术后镇痛产科术后镇痛第三十二页，共五十六页。术后镇痛xin综述 LogoNSAIDs NSAIDs 概概 述述v是一类具有解热、镇痛是一类具有解热、镇痛(zhn tn)(zhn tn)、抗炎、抗风湿、抗炎、抗风湿作用的药物作用的药物v主要作用机制是抑制环氧合酶主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)(COX)和前列腺和前列腺素素(PGs)(PGs)的合成的合成v对对COX-1COX-1和和COX-2COX-2作用的选择性是其发挥不同药作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一理作用和引起不良反应的主要原因之一第三十三页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo NSAIDsNSAIDs在多模式在多模式(msh)(msh)镇痛中的作用镇痛中的作用外周神经元外周神经元背角背角(bi (bi jio)jio)脊根神经节脊根神经节疼痛疼痛疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)NSAIDs减少致痛物质的释减少致痛物质的释放放降低神经末梢的兴奋性降低神经末梢的兴奋性传入传入调制调制外周伤害感受器外周伤害感受器损伤损伤损伤损伤阿片类药物与阿阿片类药物与阿片受体结合产生片受体结合产生镇痛作用镇痛作用 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13. 第三十四页，共五十六页。术后镇痛xin综述 LogoNSAIDsNSAIDs概述概述(i sh)(i sh) NSAIDSNSAIDS使用时机直接影响患使用时机直接影响患者术后康复者术后康复术前使用术前使用NSAIDSNSAIDS防止痛觉防止痛觉过敏发生过敏发生(fshng)(fshng)术后即刻使用术后即刻使用NSAIDSNSAIDS有效有效控制术后疼痛控制术后疼痛第三十五页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo应用应用(yngyng)NSAIDsNSAIDs的主要指征与注意事的主要指征与注意事项项中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用著的阿片节俭作用大手术后大手术后PCAPCA停用后，残留停用后，残留(cnli)(cnli)痛的镇痛痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDsNSAIDs药物药物(yow)(yow)均有均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量不同时使用两种药物，不同时使用两种药物，上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药包括使用抗凝药)禁用禁用主要主要指征指征注意事注意事项项第三十六页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo对围术期镇痛对围术期镇痛(zhn tn)(zhn tn)的思考的思考 第三十七页，共五十六页。术后镇痛xin综述 LogoQuestion?阿片类药物能否满足舒适镇痛？阿片类药物能否满足舒适镇痛？ 手术引发痛觉过敏如何解决手术引发痛觉过敏如何解决? ?单一的镇痛药能否从容应对围术单一的镇痛药能否从容应对围术期镇痛需求？期镇痛需求？第三十八页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo抑制超敏才可以抑制超敏才可以(ky)从根本上从根本上解除疼痛解除疼痛 组织损伤使损伤细胞释放组织损伤使损伤细胞释放(shfng)(shfng)炎症介质炎症介质v炎症介质或物质作用于外周神经末稍，使高阈值伤炎症介质或物质作用于外周神经末稍，使高阈值伤害性感觉器初级感觉神经元的传导敏感性增加害性感觉器初级感觉神经元的传导敏感性增加( (外外周敏感化周敏感化) ) v组织损伤后，伤害性刺激作用于相应的受体，致使组织损伤后，伤害性刺激作用于相应的受体，致使脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高，即脊髓背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高，即（中（中枢敏感化枢敏感化 ) )第三十九页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo 抑制抑制(yzh)超敏才可以从根本上解除疼痛超敏才可以从根本上解除疼痛阿片类药物只能缓解(hun ji)疼痛症状抑制超敏，才能(cinng)根本镇痛！第四十页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo正常正常(zhngchng)疼痛感受曲线疼痛感受曲线 手术手术手术手术(shush)(shush)创伤创伤创伤创伤刺激刺激(cj)强度强度痛觉异常痛觉异常刺激导致的疼痛强度刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性疼痛反应的敏感性增强增强刺激导致的疼痛强刺激导致的疼痛强度度正常疼痛反应正常疼痛反应痛觉敏化痛觉敏化0.99.21.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-131068420手术创伤引发痛觉敏化手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移使正常疼痛曲线左移痛觉超敏痛觉超敏疼痛强度疼痛强度第四十一页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo围手术围手术(shush)(shush)期镇痛新模式、新理念期镇痛新模式、新理念 最新出版的最新出版的疼痛药物疼痛药物(yow)治疗学治疗学及最新发表的及最新发表的骨科常见疼痛的处理专家建议骨科常见疼痛的处理专家建议均指出均指出围手术期镇痛原则为：围手术期镇痛原则为：多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛多模式镇痛、及早开始镇痛、个体化镇痛发挥镇痛协同或相加发挥镇痛协同或相加 作用作用降低单一用药的剂量降低单一用药的剂量(jling)(jling) 和不良反应和不良反应提高对药物的耐受性提高对药物的耐受性加快起效时间加快起效时间延长镇痛时间延长镇痛时间 提倡超前镇痛，即在伤害性提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗刺激发生前给予镇痛治疗治疗方案、剂量、途径及用药治疗方案、剂量、途径及用药时间个体化时间个体化最终目标是应用最小的剂最终目标是应用最小的剂量达到最佳的镇痛效果量达到最佳的镇痛效果多模式镇痛多模式镇痛及早开始镇痛及早开始镇痛 个体化镇痛个体化镇痛1.徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:2642.邱贵兴等邱贵兴等,中华骨科杂志中华骨科杂志2008(1):78-81第四十二页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo术后疼痛(tngtng)治疗4 4、不同、不同(b tn)(b tn)手术的围术期镇痛手术的围术期镇痛第四十三页，共五十六页。术后镇痛xin综述我院麻醉科简介(jin ji)v科室人员：科室人员：107107人人v2929个手术间个手术间v择期手术择期手术1600-17001600-1700台台/ /月，术后镇痛月，术后镇痛(zhn tn)(zhn tn)v10001000余例余例/ /月月v日间手术（含无痛内镜日间手术（含无痛内镜, ,无痛宫腔镜，无痛宫腔镜， 无痛人流，无痛痔瘘手术）无痛人流，无痛痔瘘手术） 16001600余台余台/ /月月第四十四页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo我院麻醉科简介(jin ji)第四十五页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo我科术后疼痛(tngtng)治疗v微创手术微创手术: : 手术方式的改变，微创手术量增加，提手术方式的改变，微创手术量增加，提示示(tsh)(tsh)术后镇痛方式需要我们重新思考术后镇痛方式需要我们重新思考v全麻比例：全麻比例：我院全麻比例已达我院全麻比例已达6060以上，术后的镇以上，术后的镇痛方式可能静脉镇痛会增多，在镇痛调查过程中痛方式可能静脉镇痛会增多，在镇痛调查过程中有呼吸抑制的发生，这是尤其需要注意的问题有呼吸抑制的发生，这是尤其需要注意的问题第四十六页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo我科术后疼痛(tngtng)治疗我科术后镇痛管理的相关规定我科术后镇痛管理的相关规定v责任麻醉医生负责制责任麻醉医生负责制v术前谈话签字要详细客观术前谈话签字要详细客观v镇痛泵药物配方由科室讨论制定，责任麻醉医镇痛泵药物配方由科室讨论制定，责任麻醉医生可根据病人情况生可根据病人情况(qngkung)(qngkung)和手术方式适当调整和手术方式适当调整v“三核对三核对”制度制度v术后镇痛会诊要及时术后镇痛会诊要及时QIBO第四十七页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo硬膜外与静脉镇痛(zhn tn)之间的选择v年龄年龄: : 婴幼儿与椎管内麻醉有困难的应选择静脉镇痛婴幼儿与椎管内麻醉有困难的应选择静脉镇痛v手术部位手术部位: :头颈部手术使用静脉镇痛头颈部手术使用静脉镇痛v患者配合情况患者配合情况配合的患者可选择硬膜外镇痛配合的患者可选择硬膜外镇痛v某些某些(mu xi)(mu xi)特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使特殊情况（心肌缺血和下肢静脉血栓）使用硬膜外镇痛较好用硬膜外镇痛较好硬膜外与静脉镇痛硬膜外与静脉镇痛(zhn tn)的的比较比较第四十八页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo围术期镇痛(zhn tn)病例v病例病例1 1、女性，、女性，5555岁，岁，60kg,60kg,在全麻下行在全麻下行“腰腰4/54/5椎间椎间盘摘除术盘摘除术”既往有腰痛病史既往有腰痛病史1010余年病史，术前疼痛余年病史，术前疼痛明显明显(mngxin)(mngxin)，VASVAS评分评分4 4分分v镇痛方案：镇痛方案：v1 1、术前、术前3 3天口服天口服对布洛芬和曲马多控制疼痛对布洛芬和曲马多控制疼痛v2 2、切皮前，氟比洛芬酯、切皮前，氟比洛芬酯50mgivgtt50mgivgttv3 3、手术结束前、手术结束前30min,30min,给予曲马多给予曲马多100mgivgtt100mgivgttv4 4、术毕开启、术毕开启 PCIAPCIA泵，配方为：氟比洛芬酯泵，配方为：氟比洛芬酯200mg+200mg+芬太尼芬太尼0.5mg(48h)0.5mg(48h)v5 5、术后、术后48h48h后改为口服后改为口服对布洛芬或曲马多对布洛芬或曲马多第四十九页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo围术期镇痛(zhn tn)病例v病例病例2 2、女性，、女性，4545岁，在全麻下行岁，在全麻下行“右乳癌根治术右乳癌根治术” 既往无特殊病史，术前无疼痛既往无特殊病史，术前无疼痛v镇痛方案：镇痛方案：v1 1、切皮前，氟比洛芬酯、切皮前，氟比洛芬酯50mgivgtt50mgivgttv2 2、手术结束前、手术结束前30min,30min,给予曲马多给予曲马多100mgivgtt100mgivgttv3 3 、术毕开启、术毕开启(kiq)(kiq) PCSAPCSA泵，配方为：曲马多泵，配方为：曲马多200mg+200mg+芬太尼芬太尼0.4mg0.4mgv5 5、术后、术后48h48h后按疼痛情况改为口服后按疼痛情况改为口服对布洛芬或曲马对布洛芬或曲马多多第五十页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo围术期镇痛(zhn tn)病例v病例病例3 3、男性，、男性，4545岁，岁，65kg,65kg,在全麻下行在全麻下行“右肺癌根治术右肺癌根治术”既往无既往无特殊病史，术前无疼痛特殊病史，术前无疼痛v镇痛方案：镇痛方案：v1 1、全麻诱导前，行患侧胸椎旁阻滞（、全麻诱导前，行患侧胸椎旁阻滞（1 1：1 1利罗液利罗液20ml20ml）v2 2、切皮前，氟比洛芬酯、切皮前，氟比洛芬酯50mgivgtt50mgivgttv3 3、手术、手术(shush)(shush)结束前结束前30min,30min,切口给予长效局麻药局部浸润，静切口给予长效局麻药局部浸润，静脉给予曲马多脉给予曲马多100mgivgtt100mgivgttv4 4 、术毕开启、术毕开启 PCSAPCSA泵，配方为：曲马多泵，配方为：曲马多200mg+200mg+芬太尼芬太尼0.5mg 0.5mg (48h)(48h)v5 5、术后、术后48h48h后改为口服后改为口服对布洛芬或曲马多，必要时对布洛芬或曲马多，必要时切口给予长效切口给予长效局麻药局部浸润局麻药局部浸润第五十一页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo围术期镇痛(zhn tn)病例v病例病例4 4、男性，、男性，5555岁，岁，67kg,67kg,在硬膜外麻醉下行在硬膜外麻醉下行“右右疝囊高位结扎术疝囊高位结扎术” 既往无特殊病史，术前无疼痛既往无特殊病史，术前无疼痛v镇痛方案：镇痛方案：v1 1、切皮前，氟比洛芬酯、切皮前，氟比洛芬酯50mgivgtt50mgivgttv2 2、手术、手术(shush)(shush)结束前结束前30min,30min,硬膜外腔给予丁丙诺菲硬膜外腔给予丁丙诺菲0.15mg0.15mgv3 3、术毕开启、术毕开启 PCEAPCEA泵，配方为：泵，配方为：0.15%0.15%罗哌卡因罗哌卡因100ml+100ml+丁丙诺菲丁丙诺菲0.3mg0.3mg第五十二页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo术后疼痛术后疼痛术后疼痛术后疼痛(tngtng)(tngtng)治疗注意事项治疗注意事项治疗注意事项治疗注意事项v采用多模式的联合镇痛采用多模式的联合镇痛v治疗方案的个体化治疗方案的个体化v镇痛管理镇痛管理(gunl)(gunl)的规范化的规范化v加强并发症的防范加强并发症的防范 第五十三页，共五十六页。术后镇痛xin综述 Logo术后镇痛术后镇痛舒适舒适有效安安 全全第五十四页，共五十六页。术后镇痛xin综述 LogoLOGO 第五十五页，共五十六页。内容(nirng)总结围术期镇痛的相关研究及新进展。术前存在疼痛性疾病 （如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等）。持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。 +/-短效弱阿片类/曲马多。大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著(xinzh)的阿片节俭作用。术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用。炎症介质或物质作用于外周神经末稍，使高阈值伤害性感觉器初级感觉神经元的传导敏感性增加(外周敏感化)第五十六页，共五十六页。术后镇痛xin综述