外科敷料更换和创口处理外科敷料更换和创口处理一一 、 敷料更换敷料更换 更换敷料亦称换药。对病人伤口进行适当的处理，是外科日常工作的一部分。伤口换药主要有以下几个目的： 了解和观察伤口愈合情况，以便及时给予必要而适当的处理。如长期不愈的伤口，应找其原因，采取积极的处理。 清理伤口，去除伤口创面内的异物(如线头)、坏死组织、渗液或脓液，保持伤口引流通畅；减少细菌繁殖、毒素分解产物的吸收和分泌物对局部组织的刺激；改善机体抵抗力，使炎症局限化，促进肉芽组织生长及伤口愈合。 包扎固定患部，既保护伤口，减轻疼痛；又可避免伤口遭受外界细菌、灰尘的污染。 可以直接敷用有效的中、西药物治疗。1.1.伤口换药的适应症：伤口换药的适应症：1.1 无菌手术及污染性手术术后23天检查伤口局部愈合情况，观察伤口有无 感染。1.2 估计手术后有伤口出血、渗血可能者，或外层敷料已被血液或渗液浸透者。1.3 位于肢体的伤口包扎后出现患肢浮肿、胀痛，皮肤颜色青紫，局部有受压 情况者。1.4 伤口内安放引流物需要松动、部分拔除或全部拔出者。1.5 伤口已化脓感染，需要定时清除坏死组织、脓液和异物者。1.6 伤口局部敷料松脱、移位、错位，或包扎、固定失去应有的作用者。1.7 外科缝合伤口已愈合，需要拆除切口缝线者。1.8 需要定时局部外用药物治疗者。1.9 手术前创面准备，需要对其局部进行清洁、湿敷者。1.10各种瘘管漏出物过多者。大、小便污染或浸湿附近伤口敷料者。 2.2.换药前准备工作：换药前准备工作： 应严格掌握无菌操作，以免再增加感染机会。每次换药，伤口就与外界多一次接触机会，有可能将外界污物、细菌带入伤口而加重感染。因此，在换药前应做以下准备: 2.1 外科医师应严格遵守无菌操作，防止交叉感染。换药前须穿好工作服，带好工作帽和口罩，要修剪指甲，并用肥皂洗手。 准备换药盒。将病人接送至换药室或携带换药盒到病人床边进行换药。对有高度传染性疾病 (破伤风、气性坏疽等) 的伤口换药时，应严格遵守隔离术。工作人员应穿隔离衣。 2.2 换药前给病人以安慰，解除恐惧情绪和思想负担。不宜让病人看见较大的伤口和被较多脓血污染的敷料，以免增加对病人精神上的刺激。 给女病人检查、换药时表情要严肃，不要嬉皮笑脸。对女病人行躯体、会阴部换药时，要进行遮挡，将男陪客劝出病室外。 2.3 病人伤处暴露，余处覆盖，特别是冬天，避免受凉，注意保暖。让病人处于暴露良好、感觉舒适的体位：如会阴部、直肠癌手术的病人应处于膀胱截石位或左侧卧位；胸部、乳腺癌手术的病人应上肢上抬外展；腹部手术的病人应处于平仰卧位；胸背部手术的病人应处于侧卧位。 2.4 换药前要预先查看伤口，了解伤口情况，并了解需要多少敷料、棉球、换药镊子（根据伤口深浅，一般长短镊子各一把），预先准备好必须的物品、器械，包括引流条(管)、无菌剪刀、血管钳、刀片、刮匙、探针和必须的外用药、绷带、腹带或宽胶布等。 敷料一经从容器内取出即不准再放回去。 2.5 换药盒的准备 为了换药方便，器械、物品便于携带，我科常采用换药盒。换药盒的一侧盛放无菌纱布或油纱布条等干敷料，另一侧盛放盐水棉球、酒精棉球、碘酒棉球、新洁尔灭棉球或湿纱布等湿敷料。 换药盒的盖子盛放从创面上取下的敷料、引流物和换药时用过的棉球、敷料。 3 3 换药的原则换药的原则3.1 取物顺序 后用的先取，先用的后取；先取干的，后取湿的；先取无刺激性的，后取有刺激性的。 例如：干纱布盐水棉球引流条酒精棉球碘酒棉球。 3.2 取物时无菌操作要求 镊子应放在敷料上面，要盖好盖子，用手托着换药盒，不要将手指插入换药盒内。取物镊尖端应始终保持向下，不可倒转。 移开的无菌容器盖或瓶塞，应倒置在稳妥处，用后马上盖好。由瓶内倒出无菌溶液时，应先缓慢倒出溶液少许，弃掉不用，再从原出口处倒出溶液，方可使用。 3.3 给不同伤口换药的顺序 多个病员换药时，应按一定顺序进行，先换无菌伤口，后换感染伤口；先换简单伤口，后换复杂伤口，最后换特殊感染的伤口。 例如：清洁伤口化脓性伤口绿脓杆菌感染的伤口破伤风伤口。要求每更换一个病人，操作前应重新洗手，并用消毒液擦拭或浸泡双手。 3.4 换药的时间和次数 根据伤口创面情况决定换药次数。由于创面修复需要有充足的时间，换药次数不宜过于频繁，否则会损伤创面的肉芽组织生长，增加感染的机会。 外科无菌伤口，一般手术后第23天要观察伤口，更换敷料一次，以后酌情更换。除敷料潮湿或脱落外，直至拆线前无需换药。对分泌物多、感染较重的伤口，应增加换药次数，每日可换12次，必要时也可随时更换，以保持敷料干燥，避免和减轻皮肤糜烂。如甲状腺术后，引流物渗出多时，有时一天要更换23次，预防外源性感染。 乳房癌根治术后第3天,或因皮瓣坏死植皮，行点状或邮票植皮手术，术后首次更换敷料，保留紧贴皮瓣的一层，用盐水棉球浸湿干结敷料后，水平方向移除敷料。网状中厚皮片移植，打包加压，术后一周首次更换敷料，拆开加压包时，不要上提，以防皮瓣游离坏死。 直肠癌手术左下腹造瘘肠管，术后要经常观察血供情况，一般术后第3天首次更换敷料，内层覆盖凡士林纱布，安放人工肛门袋时，要拆除碘仿纱条。靠近直肠造瘘口侧的敷料缘应用宽胶布粘贴封闭，防止粪便污染创口。3.5 人体本身具有一定的修复能力，创面愈合并不需要药物干预，但在感染情况下，则需要有外用药物的协助。 抗菌素具有杀灭或抑制细菌生长繁殖的作用，但亦产生一定的副作用。要求所用的药物应无刺激性，具有较强的抗菌能力，并可促进伤口愈合。我们临床上常用庆大霉素。对已破溃的创口不宜使用中草药膏。 3.6 新鲜、清洁的伤口，任其干燥、结痂，达到痂下愈合。对感染严重、坏死组织、脓性分泌物多的伤口，创面明显水肿，可采用湿敷法和剪除坏死组织。 对厌氧菌感染或绿脓杆菌感染的伤口，可采用不同药物溶液湿敷。绿脓杆菌感染的创口，可应用10 的水合氯醛换药。4. 4. 换药步骤及注意事项：换药步骤及注意事项：4.1 打开胸带、腹带或绷带。用手撕开胶布，取下外层敷料，勿用镊子。一手指从敷料缘伸入，另一手轻压局部皮肤，易拆除胶布。再用镊子取下内层敷料，沿长轴方向平行撕，把脏敷料放在盒盖内。 敷料粘住毛发时，要用剪刀将毛发一同剪去。干结或肉芽长入敷料网眼内时，可用生理盐水浸湿后再去除。由于胶布过敏引起的水疱，可用注射针头对穿，引流积水,并用制痂酊涂抹。 4.2 一般术后创口先用盐水棉球消毒伤口，再用酒精纱球擦拭伤口周围，先内后外，不可刺激伤口内。会阴部和黏膜处应用洁尔灭酊棉球消毒。清洁干燥伤口，一般用12块纱布（812层）即可。脓多，渗出多时，酌情增加敷料。 切口感染多发于术后34天，表现为体温升高，切口局部红肿热痛，有波动，穿刺有脓液，此时应敞开引流，引流口要适度，第一次放置凡士林纱条压迫止血，以后每次换药去除伤口内线头和分泌物，用优锁尔纱条引流。 4.3 若伤口内层敷料已与创面完全干结成痂，不必强行取下，可待其愈合，勉强取下可增加病人痛苦和创面的损伤。若敷料有一部分与创面干结成痂，则可将未干结成痂的敷料剪去，留下已干结的敷料，待其愈合。 为了使敷料与创面分离，可用双氧水、等渗盐水或1新洁尔灭溶液湿润，待敷料与创面分离后再轻轻将敷料顺其创面的长轴 (与伤口成平行方向) 取下，切忌强硬撕去或与创面成垂直方向揭去敷料，以防伤口裂开及创面出血。 4.4 感染创口需每天换药、消毒，换药时应探查伤口的大小、深浅和方向，放引流物应垂直一次性放入，以防堵塞引流口。颌下、乳房和髂窝等深部感染，有乳胶管的，可用双氧水、生理盐水+庆大霉素冲洗，换药时最好用血管钳夹持棉球，每次一个，防止脱入。 深部创口换药时注意不要损伤深层的血管和肠管，镊尖应在棉球后方。切口部分裂开，或对合不齐（拆线后），可用蝶形胶布牵拉,并加强支持治疗。当创口内肉芽组织生长良好，无渗出时，每次填入的引流条时应后退0.5cm，以利于肉芽组织生长。 4.5 换药时间一般选在早晨或饭前，在病人吃饭、睡觉时间内不要换药，换药前半小时应停止清洁室内卫生及铺床等工作。换药操作中要充分做好准备工作，以免临时来回奔跑，拖延换药时间，且延长切口暴露时间。 对某些大伤口换药时可预先应用止痛剂。胶布应在换药前撕好，不要用换药后污染的手撕公用胶布，不要使脓、渗液流、滴在床上，以免干燥后细菌飞扬，增加空气中细菌污染，防止污染环境和交叉感染。 4.6 换药动作应力求轻巧，尽可能避免造成病人疼痛、加重伤口损伤和感染。对清洁创面，拭去分泌物即可，不要反复猛檫，以免损伤创面肉芽或上皮。 清洁创口时，由内向外，棉球不要太湿，以免滴水。棉球水多时，应用两镊子将部分水拧去，切忌随便乱甩药液而污染环境。不要将用过的棉球随手乱丢，棉球一面用过后，可以反过来用另一面，用后立即丢弃另取，不可反复檫用。 创口无渗出、肉芽组织生长良好者，可用凡士林纱布覆盖。敷料范围应大于伤口35cm。并用胶布条或胶纸给于良好地固定。对肢体的伤口应限制活动并略加抬高，关节及其邻近处有伤口应保持肢体在功能位，防止畸形愈合。 4.7 如需冲洗创口，应先用弯盘或小换药碗在创口下接污水，冲洗后将创面余水吸干。如需探测创口内腔范围和深浅，宜用探针轻轻探入，不能用镊子。 探测较深、外口又较小的脓腔(残腔)时，因镊子短粗，后一半手握处己受污染，不仅测不到脓腔底部，又易损伤组织及污染创口。用探针测试时，动作不可鲁莽，以免发生假道。 在换药过程中两把换药镊子应分工使用，要保持其中一把镊子始终处于相对的无菌状态，不可污净不分，随意交替使用。 4.8 胶布粘贴痕迹或切口周围外涂油膏者，应先以汽油棉球擦去，再行消毒换药。伤口周围皮肤的污垢、脓液可用75酒精、1新洁尔灭棉球擦洗和消毒。 渗液多的创面可导致伤口周围皮肤出现腐蚀性皮炎、直肠癌造瘘口、肠瘘、胆瘘和胰瘘口周围及已出现湿疹的皮肤处可涂抹10氧化锌软膏、20鞣酸软膏、菲宁达软膏或百多邦软膏，厚度约23mm，以保护局部皮肤。 4.9 伤口愈合，上皮生长时，病人诉痒感，似有小虫爬，这是血循环恢复、组织生长迅速的表现，不要搔抓，每次换药时，可用酒精擦创面外缘。以减轻痒感，促进血循环，有助愈合。 4.10胶布贴法：四肢、胸、腹、背部要横贴，会阴部、肛门要直贴，阴茎、手（足）指（趾）螺旋贴。粘贴关节周围的胶布，应采取与肢体长轴成垂直方向粘贴，不要直接贴在关节周围的皮肤上，避免影响活动或活动后脱落。对普通胶布严重过敏者，可用绷带包扎或将胶布粘面用火烤后再贴。 目前多使用软纸质胶布。毛发区的伤口，不需每次更换胶布，可将敷料与皮肤之间的胶布剪断，保留皮肤上原粘贴的胶布，换药后再将新胶布贴在上次胶布之上。 剪胶布时应靠近敷料的边缘，不可靠近皮肤处，否则极易损伤皮肤。长期、反复地在同一部位粘贴胶布，可产生皮炎，应行交替粘贴。贴胶布长度以超过敷料缘23横指即可。胶布宽度应在0.52.0cm之间。固定敷料时不可将伤口完全用胶布封闭，以免妨碍创面蒸发影响愈合。 5 5 换药后的处理换药后的处理 5.1 医生当日有手术时，术前不宜为感染性伤口换药。若必须参加手术时，术前应增加刷手次数，杜绝交叉感染。5.2 换药时所使用过的锐性物品（刀片、缝针、注射器），应单放在锐器桶内。5.3 由于目前临床上所使用的各种引流管道大多为一次性的，拔除后应放入规定的污物桶中。若需再使用的，应清洗内腔后放入2次氯酸溶液中浸泡。 5.4 换药后一切接触创口的棉球、污物、敷料均应集中在盒盖内，倒入污敷料桶中，集中处理，不得随地抛弃。器械、器皿及剪刀泡在1洁尔灭液中。 对气性坏疽、破伤风和绿脓杆菌创口更换的敷料、器械和污物应另放处理，专门消毒。绿脓杆菌创口换药使用后的用具应给予高压蒸气或煮沸灭菌处理。气性坏疽和破伤风换下的敷料应予以焚毁。5.5 换药后工作人员应认真洗手，对特殊感染伤口换药后要用肥皂水刷手、臂35分钟，然后用75酒精擦拭。 二二 、 创面处理创面处理 1. 1. 拆线拆线 1.1 一般拆线时间：胸、腹、背、臀部79天，头、面、颈部术后5天，会阴部56天，四肢（除腕、踝部远侧外）711天（近关节处可延长12天），足底部在1518天。手、足背部（包括指、趾部）1114天。 较长伤口（胸、腹部长切口或胸腹联合切口）可采用分次间隔拆线。减张缝合一般需两周时间，伤口裂开再次腹璧全层缝合线在1518天后拆。 1.2 根据具体情况：病人全身状况较差，老年人，营养不良，伤口张力大者或黄疸病人应稍迟拆，一般可延长35天。 小儿和青少年可稍早拆线，提前12天。皮内缝合可吸收线不须拆线。皮内缝合的滑线则须按时拆线。 1.3 拆线方法：碘酒消毒、酒精脱碘。提起线结，剪线部位应紧贴皮肤，防止皮肤外线进入皮下组织，增加局部感染的机会。拆线时动作要轻柔迅速。 对缝合创口长，张力大者，先间断拆线，12天后再全部拆完，拆线后再用酒精消毒一次，腹部拆线，病人咳嗽、打喷嚏时，应按压伤口处，并用两手从腹部两侧向中间挤托。 2. 2. 肉芽组织处理肉芽组织处理 2.1 正常肉芽组织外观新鲜、有细小颗粒，触碰时易出血，肉芽隆起多者，可剪去或刮除，干棉球或纱布压迫止血。一般直径5cm以下的肉芽创面多能自行愈合。 2.2 肉芽组织水肿时呈淡红白色，对生长过快、高出创缘影响伤口愈合的肉芽创面可用剪刀或刀片去除，然后用硝酸银棒烧灼，或用纯石炭酸溶液涂抹后分别用酒精、等渗盐水拭净，防止过度腐蚀，并压迫止血及换药。 对水肿创面可用310的高渗盐水或20的硫酸镁溶液湿敷。对肉芽创面不宜采用油类敷料（凡士林）进行换药，因油类敷料不吸收创面的渗液，反而能促使肉芽创面水肿、增生，故适宜用高渗盐水纱布湿敷。 2.3 对脓液较多、感染较重的肉芽创面，可用1 新洁尔灭溶液、1 雷佛奴尔溶液、0.20.5庆大霉素溶液进行湿敷。陈旧坏死的肉芽组织应给予刮除。 3. 3. 伤口愈合的标准伤口愈合的标准 3.1 3.1 3.1 3.1 伤口的分类伤口的分类伤口的分类伤口的分类 临床上一般习惯将所有伤口分为4类，即清洁伤口 ()、可能污染的伤口 ()、污染伤口 () 和感染伤口。 记录伤口愈合的情况，仅包括初期完全缝合的前3类伤口，而对脓肿切开引流、部分缝合或植皮伤口则不包括在内。 清洁伤口清洁伤口：指未受细菌污染的伤口，用“I”代表。这类伤口通常为某些无菌手术后切口，如甲状腺叶切除、疝修补、睥切除等手术的切口。经过正确处理，此类切口一般都能达到一期愈合。 可能污染伤口可能污染伤口：指可能带有细菌的伤口，用“”代表。这类伤口通常包括上消化道的手术、肺切除术等手术的切口，如经过严格的消毒处理及无菌技术操作，一般均能避免发生切口感染。污染伤口污染伤口：指邻近感染区或直接暴露于感染区的切口，用“”代表。这类伤口程度不同地被细菌污染，如化脓性阑尾炎行阑尾切除、腹腔脓肿切开引流的手术切口，术后切口发生感染的机会较大，但如果伤口经过特殊处理，仍能达到一期愈合。 对于非手术切口，即外伤性伤口，一般认为伤后12小时以内处理者，属于污染伤口。对于此类污染伤口，应进行清创缝合术，以尽量使伤口达到一期愈合。 3.2 3.2 3.2 3.2 伤口愈合的情况及分级伤口愈合的情况及分级伤口愈合的情况及分级伤口愈合的情况及分级 3.2.1 甲级愈合 是指伤口愈合优良、无明显红肿反应，伤口边缘对合整齐，局部只有很少量的瘢痕组织和上皮再生即可获得一期愈合并能保持良好的功能。 一般在1周左右(710天) 即可愈合。如甲状腺手术、疝修补术、新鲜污染轻的手外伤和上消化道手术，其伤口通过妥善处理均可获得甲级愈合。 3.2.2 乙级愈合 是指伤口愈合欠佳，局部伤口愈合有缺陷，表现有炎性反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。局部伤口通过积极处理，仍可获得一期愈合。如多数的阑尾炎手术和弥漫性腹膜炎手术的伤口都可能获得乙级愈合。 3.2.3 丙级愈合 是指伤口化脓，伤口明显红肿热痛，已形成脓肿，需要作敞开伤口或切开引流术，使脓液能得到充分引流。待局部伤口感染明显好转时，可给予二期缝合或蝶形胶布粘贴对合，以达到“三期愈合”的目的。 这种愈合虽有较多的瘢痕组织，但仍比肉芽创面的瘢痕愈合时间短、功能好。如直肠癌根治术，由于伤口局部保护欠佳、操作粗暴及处理不当，也可能使伤口发生丙级愈合。 例如：胃癌根治术后切口愈合良好：/ 甲。乳癌术后皮瓣下积液：/ 乙。 临床上习惯将甲级和乙级愈合统称为“一期愈合”；丙级愈合称为“二期愈合”。对某些伤口先保持开放2472小时，引流其分泌物，确认无明显感染后再予以缝合，如此处理，常可达到近似一期愈合，称为“三期愈合”，虽然愈合后局部疤痕组织稍多，但比二期愈合时间缩短，功能恢复也较好。 谢谢 谢谢 !