护理查房护理查房 江大&京江 2011.111.概念概念 6.临床表现临床表现2.分类分类 7.实验室检查等实验室检查等3.病因和发病机制病因和发病机制 8.治疗治疗4.临床类型临床类型 9.病例讨论病例讨论5.诱因诱因自发性气胸自发性气胸定义定义 ：胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，任何原因使胸膜破损， 气体进入胸气体进入胸膜腔，造成积气状态称为膜腔，造成积气状态称为气胸。气胸。1. 1. 自发性气胸自发性气胸 因肺部疾病使肺组织和脏层因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。分分继发性气胸和继发性气胸和原发性气胸原发性气胸。2.2.人工气胸人工气胸 用人工方法将滤过的空气注入胸用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔，以便在膜腔，以便在X X线下识别胸内疾病。线下识别胸内疾病。3.3.外伤性气胸外伤性气胸 胸外伤、针刺治疗等所引起的胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为外伤性气胸。气胸，称为外伤性气胸。 病因和发病机制病因和发病机制q继发性气胸继发性气胸肺基础疾病肺基础疾病q慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）q肺结核肺结核q肺癌肺癌q肺脓肿肺脓肿q尘肺尘肺q异位子宫内膜（月经性异位子宫内膜（月经性气胸）气胸）q原发性气胸原发性气胸（原无基础（原无基础肺病，因肺发育不良或肺病，因肺发育不良或非特异性炎症瘢痕）非特异性炎症瘢痕）胸胸膜下（多在肺尖部）可膜下（多在肺尖部）可有肺大疱，多见于有肺大疱，多见于瘦高瘦高男性。男性。临床类型临床类型根据脏层胸膜破口的情况和气胸发生后对胸膜腔内压力的影响，自发性气胸通常分为以下三种类型：闭合性（单纯性）气胸交通性（开放性）气胸张力性（高压性）气胸（一）闭合性（单纯性）气胸（一）闭合性（单纯性）气胸胸膜破裂口较小，随肺萎缩胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进入而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。抽气后压力下降而胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。不复升。（二）交通性（开放性）气胸（二）交通性（开放性）气胸 破裂口较大或因两层破裂口较大或因两层 胸膜间有粘连或牵引，胸膜间有粘连或牵引， 使破口持续开放，吸气使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出与呼气时空气自由进出胸膜腔。胸膜腔。 破裂口呈单向活瓣或活塞作用，破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔；呼气大，胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高，肺脏胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高，肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流。受压，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流。（三）张力性（高压性（三）张力性（高压性)气胸气胸张力性气胸对机体张力性气胸对机体呼吸循环功能的影响呼吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救。最大，必须紧急抢救。闭合性气胸闭合性气胸张力性气胸张力性气胸交通性气胸交通性气胸别称别称单纯性气胸单纯性气胸高压性气胸高压性气胸开放性气胸开放性气胸胸膜裂口胸膜裂口小小呈呈单向单向活瓣作用活瓣作用大，持续开启大，持续开启空气进出空气进出空气不能自由进出胸膜腔空气不能自由进出胸膜腔空气空气只能进，不能只能进，不能出出可自由进出胸膜腔可自由进出胸膜腔胸膜内压胸膜内压接近或略超过大气压接近或略超过大气压持续升高、高压持续升高、高压接近大气压接近大气压抽气表现抽气表现抽气后压力下降抽气后压力下降压力先下降，后迅压力先下降，后迅速增高速增高抽气后数分钟压力复抽气后数分钟压力复升升纵隔移位纵隔移位无无明显明显不明显不明显肺受压肺受压轻轻严重严重轻轻循环受影响循环受影响无无有有无无治疗治疗肺压缩量肺压缩量 20%:观察观察肺压缩量肺压缩量 20%:穿刺抽气穿刺抽气自觉症状重：闭式引流自觉症状重：闭式引流立即立即穿刺抽气穿刺抽气自觉症状重：闭式自觉症状重：闭式引流引流将开放性变为闭合性将开放性变为闭合性自觉症状重：闭式引自觉症状重：闭式引流流诱因 胸内压增高的因素，如抬举重胸内压增高的因素，如抬举重物用力过猛、剧咳、屏气、大物用力过猛、剧咳、屏气、大笑等。笑等。临床表现临床表现气胸症状的轻重取决于：气胸症状的轻重取决于：有无肺基础疾病及肺功能状态有无肺基础疾病及肺功能状态气胸发生的速度气胸发生的速度胸腔内的积气量及压力胸腔内的积气量及压力气胸的临床类型气胸的临床类型临床表现临床表现q症状症状q突感胸痛、气急、憋气、咳突感胸痛、气急、憋气、咳嗽、咳少量痰。嗽、咳少量痰。q呼吸困难（与积气量、进气呼吸困难（与积气量、进气速度、原有疾病有关）；张速度、原有疾病有关）；张力性气胸可出现严重的呼吸力性气胸可出现严重的呼吸循环障碍，休克。循环障碍，休克。q咳嗽：可有轻到中度刺激性咳嗽：可有轻到中度刺激性咳嗽，由气体刺激胸膜所致。咳嗽，由气体刺激胸膜所致。q体征体征q积气征积气征（患侧胸（患侧胸廓隆起、语颤减廓隆起、语颤减弱、叩诊呈鼓音、弱、叩诊呈鼓音、呼吸音减弱至消呼吸音减弱至消失）失）闭合性气胸的闭合性气胸的临床表现临床表现 小量气胸肺萎缩小量气胸肺萎缩30%以下者，多以下者，多无症状，无症状， 大量气胸者，可出现胸闷、大量气胸者，可出现胸闷、胸痛、气促，气管向健侧移位，伤胸痛、气促，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。消失。开放性气胸的开放性气胸的临床表现临床表现症状：常有气促、发绀、呼吸困难、休症状：常有气促、发绀、呼吸困难、休克。克。体征体征 ：胸壁有伤道呼吸时可听到空气进：胸壁有伤道呼吸时可听到空气进入胸膜腔伤口的响声，触及捻发音，入胸膜腔伤口的响声，触及捻发音，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、心脏向健侧移位。弱或消失，气管、心脏向健侧移位。张力性气胸的张力性气胸的临床表现临床表现一一 症状：症状： 极度呼吸困难，大汗淋漓、发绀、极度呼吸困难，大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克甚至窒息。烦躁不安、昏迷、休克甚至窒息。 二二 体征体征 气管向健侧偏移，伤侧胸部饱胀，气管向健侧偏移，伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减小，明显皮下肋间隙增宽，呼吸幅度减小，明显皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。并发症并发症纵隔气肿皮下气肿血气胸脓气胸实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查1.X1.X线检查线检查 是诊断气胸的重要方法。是诊断气胸的重要方法。气胸线以外透亮度增高，无肺纹可气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见。气胸容量的大小依据气胸线到见。气胸容量的大小依据气胸线到侧胸壁的距离，侧胸壁的距离，2cm2cm2cm。2.2.胸部胸部CT CT 表现为胸膜腔内极低密度表现为胸膜腔内极低密度气体影，伴有肺组织不同程度的萎气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。缩改变。诊断要点诊断要点 根据根据突发性胸痛伴呼吸困突发性胸痛伴呼吸困难及相应的气胸体征，可难及相应的气胸体征，可作出初步诊断。作出初步诊断。X X线胸片或线胸片或CTCT显示气胸线可确诊。显示气胸线可确诊。右侧气胸右肺被压缩右侧气胸右肺被压缩（一）保守治疗（一）保守治疗主要适用于稳定型小量气胸，症状较轻的闭主要适用于稳定型小量气胸，症状较轻的闭合性气胸。合性气胸。严格卧床休息、酌情给予镇静、镇痛等药物，严格卧床休息、酌情给予镇静、镇痛等药物，注意监测病情。注意监测病情。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。同时注意肺部基础病的治疗。同时注意肺部基础病的治疗。治治疗疗（二）排气治疗（二）排气治疗闭合性气胸闭合性气胸20%需抽气。需抽气。胸腔穿刺抽气：胸腔穿刺抽气：适用于小量气胸，症状较轻的闭合性气胸。适用于小量气胸，症状较轻的闭合性气胸。一次抽气量不超过一次抽气量不超过1000ml，每日或隔日抽，每日或隔日抽气气1次。次。张力性气胸张力性气胸（必须尽快抽气）（必须尽快抽气） B B 有条件时：有条件时： 胸腔闭式水封瓶胸腔闭式水封瓶引流引流 效果不好时：胸效果不好时：胸腔闭式水封瓶引流腔闭式水封瓶引流+ +负压吸引负压吸引A A无条件时无条件时（紧急排气）紧急排气） 消毒针头消毒针头注射针尾部扎上橡皮注射针尾部扎上橡皮指套末端剪一小裂缝。指套末端剪一小裂缝。交通性气胸交通性气胸：根据情况采用不同的方法抽气根据情况采用不同的方法抽气 单纯抽气单纯抽气胸腔闭式引流（水封瓶）胸腔闭式引流（水封瓶）加负压持续吸引加负压持续吸引胸膜粘连疗法或外科手术胸膜粘连疗法或外科手术粘连剂粘连剂：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖、维生素葡萄糖、维生素C、气管炎菌苗、链球菌、气管炎菌苗、链球菌激酶等。激酶等。 （2 2）人工气胸箱）人工气胸箱排气排气 （3 3）胸腔闭式水）胸腔闭式水封瓶引流封瓶引流胸腔闭式引流方法胸腔闭式引流方法 插管部位一般多取锁骨中线外侧插管部位一般多取锁骨中线外侧第第2 2肋间肋间，或腋前线或腋前线第第4 45 5肋间肋间。 在局麻下沿肋骨上缘平行作在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5-2cm1.5-2cm皮肤皮肤切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针切口，用套管针穿刺进入胸膜腔，拔去针蕊，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。导管蕊，通过套管将灭菌胶管插入胸腔。导管固定后，另端置于水封瓶的水面下固定后，另端置于水封瓶的水面下1 12cm2cm，使胸膜腔内压力保持在，使胸膜腔内压力保持在1-2CmH1-2CmH2 2O O以下，以下，若胸腔内积气超过此正压，气体便会通过若胸腔内积气超过此正压，气体便会通过导管从水面逸出。导管从水面逸出。胸腔闭式引流法胸腔闭式引流法( (三三) )胸膜粘连术胸膜粘连术 选用的粘连剂有四环素选用的粘连剂有四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、粉针剂、灭菌精制滑石粉、5050葡萄糖、葡萄糖、链球菌激酶等。其作用机制是通过生物、链球菌激酶等。其作用机制是通过生物、理化刺激，产生无菌性变态反应性胸膜理化刺激，产生无菌性变态反应性胸膜炎症，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，炎症，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，达到防治气胸的目的。达到防治气胸的目的。（四）外科手术：（四）外科手术：复发性气胸，原发病灶复发性气胸，原发病灶根治根治.（五）原发病并发症的处理（五）原发病并发症的处理积极治疗原发病积极治疗原发病脓气胸：抗生素脓气胸：抗生素+ +外科手术外科手术血气胸：止血、输血、外科手术血气胸：止血、输血、外科手术纵隔气肿、皮下气肿纵隔气肿、皮下气肿病例讨论病例讨论护理诊断护理诊断1.低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与限制性通气功能障碍有关。与限制性通气功能障碍有关。2.疼痛疼痛 ：胸痛：胸痛 与胸膜腔压力，引流管置入有关。与胸膜腔压力，引流管置入有关。3.活动无耐力活动无耐力 与日常生活时氧供不足有关。与日常生活时氧供不足有关。4.睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱 与疼痛引起的难以入睡有关。与疼痛引起的难以入睡有关。5.焦虑焦虑 与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺或胸腔闭与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺或胸腔闭式引流术或气胸复发有关。式引流术或气胸复发有关。6.知识缺乏知识缺乏 缺乏预防气胸复发的知识有关。缺乏预防气胸复发的知识有关。7.潜在并发症：潜在并发症：肺或胸腔感染等肺或胸腔感染等护理措施护理措施（1）休息和卧位：）休息和卧位：半卧位半卧位 ，绝对卧床休息，避，绝对卧床休息，避免用力咳嗽，必要时给止咳剂。减少活动，保免用力咳嗽，必要时给止咳剂。减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气。持大便通畅，避免用力屏气。（2）吸氧）吸氧 氧流量一般在氧流量一般在 2-5Lmin。（3）病情观察）病情观察 观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，血压及面色变化等。的程度，血压及面色变化等。（4）心理支持）心理支持（5）管道的护理）管道的护理 准备物品及药物，准备物品及药物， 配合配合医生处理。医生处理。1）保持引流装置的无菌与密闭保持引流装置的无菌与密闭 2）采取适当采取适当体位体位3）保持引流通畅保持引流通畅 4）预防感染预防感染 5）拔管指征拔管指征 2）采取适当体位采取适当体位半卧位，利于呼吸和引流，指导病人行半卧位，利于呼吸和引流，指导病人行深呼吸和轻咳运动。促使胸腔气体排出，深呼吸和轻咳运动。促使胸腔气体排出，促进肺复张。促进肺复张。3）保持引流通畅保持引流通畅A确保引流装置安全确保引流装置安全 ：引流品液平面：引流品液平面应低低于胸腔出口平面于胸腔出口平面60cm。B观察引流通察引流通畅情况情况C防止胸腔防止胸腔积液或渗出物堵塞引流管：捏液或渗出物堵塞引流管：捏挤时由胸腔端向引流端的方向由胸腔端向引流端的方向挤压D防止意外：搬防止意外：搬动病人病人时双重双重夹闭，防止，防止在搬在搬动过程中滑脱、漏气或反流等程中滑脱、漏气或反流等4).预防感染预防感染 a. 保持伤口敷料干燥，清洁，每保持伤口敷料干燥，清洁，每12天更换伤天更换伤口敷料口敷料1次次b.每周每周2次更换一次性水封瓶次更换一次性水封瓶,每天更换水封瓶每天更换水封瓶内液体，更换时注意引流管用双血管钳夹紧，内液体，更换时注意引流管用双血管钳夹紧，防止气体进入胸腔。防止气体进入胸腔。c.严格无菌操作，水封瓶液平面应低于引流管胸严格无菌操作，水封瓶液平面应低于引流管胸腔出口腔出口60cm，任何情况下液面不应超过胸腔，任何情况下液面不应超过胸腔出口平面，以防瓶内液体逆流入胸膜腔内。出口平面，以防瓶内液体逆流入胸膜腔内。5）拔管指征）拔管指征 a.如水封瓶内玻璃管中水柱明显高于瓶水如水封瓶内玻璃管中水柱明显高于瓶水面面510cm以上，表示胸腔内为负压，以上，表示胸腔内为负压，而玻璃管末端又无气泡冒出，排除了阻而玻璃管末端又无气泡冒出，排除了阻塞因素，即说明胸膜破口已愈合，肺已塞因素，即说明胸膜破口已愈合，肺已复张复张.连续观察连续观察23天。天。b.经经X线证实后夹管线证实后夹管24小时，病人无异常小时，病人无异常情况即可拔管。情况即可拔管。c.深吸气，迅速拔管，凡士林纱布和敷深吸气，迅速拔管，凡士林纱布和敷料包扎固定料包扎固定健康指导健康指导 1.1.积极治疗原发疾病。积极治疗原发疾病。 2. 2. 避免诱发因素避免诱发因素. .a.a.避免抬举重物，屏气，剧烈咳嗽，保持大便通畅等。避免抬举重物，屏气，剧烈咳嗽，保持大便通畅等。 b.b.注意休息，气胸痊愈后一个月内不要剧烈运动。注意休息，气胸痊愈后一个月内不要剧烈运动。 c.c.保持心情愉快，避免情绪波动保持心情愉快，避免情绪波动 。d.d.戒烟戒烟 3.3.气胸复发的处理：一旦感到胸闷，气急等症状，可能气胸复发的处理：一旦感到胸闷，气急等症状，可能为气胸复发，应及时就诊。为气胸复发，应及时就诊。 病例简介病例简介个人资料个人资料 孙荣夫孙荣夫 性别：男性别：男 年龄：年龄：21岁岁 婚姻：未婚婚姻：未婚 名族：汉名族：汉 职业：工人职业：工人 籍贯：丹阳籍贯：丹阳2011-11-05以以“左侧气胸左侧气胸”收治我院收治我院四史四史主诉：左侧胸闷、胸痛两天主诉：左侧胸闷、胸痛两天现病史：患者两天前剧烈体力劳动后突现病史：患者两天前剧烈体力劳动后突然出现左胸部针刺样持续性疼痛，继之然出现左胸部针刺样持续性疼痛，继之胸闷。有呼吸困难，不伴刺激性咳嗽，胸闷。有呼吸困难，不伴刺激性咳嗽，无痰。患者能平卧，无发绀、意识不清、无痰。患者能平卧，无发绀、意识不清、烦躁不安等，于当地医院就诊，胸片示烦躁不安等，于当地医院就诊，胸片示左侧液气胸压缩左侧液气胸压缩10%左右左右。转入我院，。转入我院，并以并以“左侧气胸左侧气胸”收入我院。收入我院。既往史：否认肝炎、结核等，否认高血既往史：否认肝炎、结核等，否认高血压、糖尿病等，否认手术史等压、糖尿病等，否认手术史等家族史：家族无遗传病史，否认近亲高家族史：家族无遗传病史，否认近亲高血压、糖尿病等血压、糖尿病等过敏史：否认药物食物过敏过敏史：否认药物食物过敏五方面饮食：食欲较好饮食：食欲较好休息睡眠：稍差休息睡眠：稍差排泄：无便秘，大小便正常排泄：无便秘，大小便正常自理能力：基本自理，能力尚可自理能力：基本自理，能力尚可嗜好：无嗜好：无六心理社会六心理社会精神状态：较好精神状态：较好对疾病的认识：尚缺对疾病的认识：尚缺心理状态：焦虑心理状态：焦虑性格及交往能力：善交际，尚可性格及交往能力：善交际，尚可家庭：和睦家庭：和睦经济：自费经济：自费体格检查体格检查T:37.1oCP:80次次/minRT:18次次/minBP:120/80mmHg谢谢谢谢