为什么要进行危险分层评估？为什么要进行危险分层评估？pACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大p二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够p危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)ACS患者为什么要进行风险分层评估？患者为什么要进行风险分层评估？“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required”临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗Fox KA, et al. BMJ 2006;333:1091.以实为镜，尽知风险以实为镜，尽知风险GRACE危险分层危险分层什么是什么是GRACE评分？评分？pGRACE评分基于评分基于GRACE研究制定研究制定p危险因素来自对住院死亡和出院后危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立个月时死亡具有独立预测能力的因素预测能力的因素p模型在多项研究中得到印证模型在多项研究中得到印证pGRACE和和GUSTO-2B研究；研究；p以及外部研究如以及外部研究如Mayo临床人群；临床人群；p加拿大加拿大ACS登记研究登记研究p葡萄牙登记研究葡萄牙登记研究p国际指南推荐国际指南推荐GRACE为为ACS入院和出院时以及院外的主入院和出院时以及院外的主要评分工具之一要评分工具之一Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.什么是什么是GRACE研究？研究？目前最大规模的多国、前瞻性注册研究；在真实环境里，不干涉现有的治疗模式，真实反映医生治疗决策和病情转归覆盖ACS整个疾病谱整个疾病谱进行住院期间和6个月或者更长时间的随访记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料GRACEGRACE主研究主研究主研究主研究亚研究亚研究 1亚研究亚研究 2亚研究亚研究3GRACE研究网页研究网页www.outcomes.org/graceGRACE研究的进程研究的进程截至截至2011年年3月月10日日p 全球全球30个国家个国家p 247家医院家医院 p102,341例例ACS患者录入患者录入p发表摘要发表摘要118篇篇p论文论文114篇篇GRACE研究的目的研究的目的p 发现可以提高发现可以提高ACS诊疗水平的机遇；诊疗水平的机遇；p对现有治疗及诊断策略，以及院内，出院后临床对现有治疗及诊断策略，以及院内，出院后临床转归的分析以提高目前的治疗水平；转归的分析以提高目前的治疗水平；p为以后的临床研究提出假设；为以后的临床研究提出假设；p传播科学结果为让更多的医生了解诊疗现状，提传播科学结果为让更多的医生了解诊疗现状，提供提高诊疗水平的依据。供提高诊疗水平的依据。GRACE评分是评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据患者危险分层及个体化治疗的有效依据GRACE评分有效预测患者临床预后n=460例冠脉监护病房ACS患者,评估3种ACS危险评分的预后价值de Araujo Goncalves P, et al. Eur Heart J 2005;26:865-72.GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局pGRACE高危患者的临床结局更高危患者的临床结局更差：差：院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者，C统计值为0.85死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者p高危患者的不良事件发生率更高：高危患者的不良事件发生率更高：卒中的发生率为1.3%卒中或大出血的发生率为5.1%Heart,2007,93:177-182ACS患者出院后进行患者出院后进行GRACE危险评分危险评分可准确预测远期临床结局可准确预测远期临床结局p出院后应用出院后应用GRACE评分评分评估评估ACS患者的远期风险患者的远期风险注：注：C统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性Am Heart J 2007;153:29235.出院（年）0.51234C统计值0.810.820.810.810.80GRACE最新最新5年随访结果显示：年随访结果显示：GRACE评分可准确预测评分可准确预测ACS患者远期死亡风险患者远期死亡风险与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（HR）为）为2.14（95%CI 1.63-2.81），），高危患者高危患者HR达达6.36(95%CI 4.95,8.16)低危低危中危中危高危高危European Heart Journal (2010) 31, 27552764Cox比例风险分析（比例风险分析（P0.0001）2007年年ACC/AHA治疗指南均推荐治疗指南均推荐GRACE 危险分层危险分层为为ACS患者危险评估的主要标准之一患者危险评估的主要标准之一 Use of risk-stratification models, such as the thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI) or Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score or the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in UA (LOE:B)应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IB） 2007 ACC/AHAUA/NSTEMI指南指南2危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIa B）2007 ESCUA/NSTEMI指南指南11. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. ESC/ACC/AHA指南指出：指南指出：ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估GRACE评分是评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据患者危险分层及个体化治疗的有效依据 1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. 建议入院，出院，门诊随访均需行建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层危险分层GRACE危险分层高危者危险分层高危者更应积极抗血小板治疗更应积极抗血小板治疗GRACE高危是高危是ACS患者患者1年结局的强预测因子年结局的强预测因子GRACE高危是高危是ACS患者患者1年结局的强预测因子年结局的强预测因子加拿大加拿大ACS患者患者1年时的累积死亡率为年时的累积死亡率为8.2%，GRACE评分可很好的预评分可很好的预测院内和测院内和1年时死亡，年时死亡，C统计值分别为统计值分别为0.82和和0.79 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20低危低危=1P值值0.030.0010.070.0010.060.932.14(1.08-4.25)10.67(5.80-19.61)1.33(0.97-1.82)1.82(1.26-2.64)1.37(1.00-1.88)1.06(0.34-3.32)OR(95%CI)GRACE中危中危GRACE高危高危既往既往MI既往心衰既往心衰糖尿病糖尿病院内再次血运院内再次血运重建重建1年结局多变量分析年结局多变量分析变量变量Am J Cardiol 2005;96:913916GRACE评分是有力的评分是有力的ACS危险分层工具，危险分层工具，GRACE评分为高危的患者评分为高危的患者应进行更为积极的治疗应进行更为积极的治疗小结小结pGRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据；p国际指南推荐在入院，出院，门诊均应行GRACE危险分层;pGRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗；GRACE评分计算方法评分计算方法1手算手算记录各项评分记录各项评分计算总计算总分分对应的对应的Y Y轴数据即患者死亡风险轴数据即患者死亡风险BM J. 2006;online,38985.646481.55危险危险级别级别GRACE 评分评分院内死亡风险院内死亡风险 (%)低危低危108 1403危险危险级别级别GRACE 评分评分出院后出院后6个月死个月死亡风险亡风险 (%)低危低危88 1188GRACE评分计算方法评分计算方法2网络下载软件网络下载软件GRACE评分简易计算器快速指引评分简易计算器快速指引按键功能医院评分 设定参数 用于计算院内死亡风险的GRACE评分出院评分 设定参数 用于计算出院死亡风险的GRACE评分肌酐清除率 计算肌酐清除率男/女 男性或女性重置 清除所有数据，开始新病人的计算单位 Cr单位转换，可则用umol/L（或mg/dl）浏览 最后浏览所有输入的参数开/关 计算器开关清除 清除输错的数据，用于修改参数输入 输入数据入院时入院时8项评估指标值：项评估指标值：年龄年龄心率心率血压血压血清肌酐水平血清肌酐水平心力衰竭的心力衰竭的Killip分级分级入院时心脏停搏入院时心脏停搏ST段偏离段偏离心肌酶水平升高心肌酶水平升高GRACE评分计算器可计算院内以及出院评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡个月时死亡以及死亡/心梗风险心梗风险出院及门诊出院及门诊9项评估指标值：项评估指标值：年龄年龄心力衰竭史心力衰竭史心肌梗死史心肌梗死史心率心率血压血压ST段压低段压低初始血清肌酐初始血清肌酐心肌酶升高心肌酶升高非院内非院内PCI史史GRACE评分计算方法评分计算方法3计算器计算器更加方便可靠更加方便可靠GRACE评分计算器操作步骤评分计算器操作步骤例子：患者男性70岁，因急性发作胸前区剧烈疼痛到医院急诊，就诊时心率120次/分、SBP140mmHg，无心衰表现，CPK高于正常范围，血清肌酐Cr89umol/L，心电图检查ST端压低，初步诊断为ACS，立即将患者收入心内科病房，患者既往无心梗发作史，按照以下步骤根据患者病史和急诊（或入院）时情况计算患者在院内死亡风险GRACE评分计算器操作步骤评分计算器操作步骤第一步 打开计算器开/关 屏幕显示“MEDICAL CAL PLS SELECT”，提示选择计算公式医院评分 U按着计算院内死亡风险评分，显示“GRACE SCORE IN HOSAPITAL”第二步跟随屏幕提示键入患者信息，如果输错，可按“清除”键后重新输入，每输入一项后均需按“输入”键。GRACE评分计算器操作步骤评分计算器操作步骤屏幕显示 提示 操作AGE18100 输入年龄 70 输入KILLIP CLASS14 输入KILLIP分级I-IV I 输入RESTG H-R BPM 40-240计算肌酐清除率计算肌酐清除率WEIGHT KG 10-180 输入体重AGE 18-100 输入年龄GRER MG/DL 输入Cr（mg/dl），如果更换Cr单位GRER UMOL/L 9-620 输入CR（umol/L）SEX M-F 按男女性别SEXM-F F 输入女性须再次按男/女键CRER CL ML/ MIN 计算出的肌酐清除率ml/分