惠州市第一人民医院透析中心惠州市第一人民医院透析中心殷新友殷新友人造血管内瘘的使用与维护人造血管内瘘的使用与维护主要内容主要内容人造血管内瘘概况人造血管内瘘概况人造血管内瘘穿刺实施流程人造血管内瘘穿刺实施流程血管通路意义血管通路意义 血液净化是终末期肾脏病及其它重症疾病血液净化是终末期肾脏病及其它重症疾病的主要治疗方法的主要治疗方法,而良好的血管通路是血液透而良好的血管通路是血液透析顺利进行的基础。析顺利进行的基础。 血管通路是维持性血液透析患者的生命线。血管通路是维持性血液透析患者的生命线。 人造血管概况人造血管概况透析用动脉透析用动脉- 静脉移植物有如下优点：静脉移植物有如下优点：提供的穿刺面积大；提供的穿刺面积大；成熟时间短成熟时间短(但至少需要但至少需要14 天保证伤口愈合及移植物与周天保证伤口愈合及移植物与周围组织粘连），见指南围组织粘连），见指南9；穿刺部位多；穿刺部位多；缺点：缺点：潜在的血栓发生率潜在的血栓发生率潜在的感染发生率潜在的感染发生率使用寿命较自体动静内瘘短使用寿命较自体动静内瘘短人造血管概况人造血管概况手术部位：前臂、上臂手术部位：前臂、上臂 、下肢、腋下等、下肢、腋下等方式：前臂直形、方式：前臂直形、U形；形； 上臂肱上臂肱A- 肘下中肘下中V、贵要、贵要V、头、头V、腋、腋V； 下肢股下肢股A-大隐大隐V、股总、股总V； 同侧腋同侧腋A-V，同侧腋，同侧腋A-对侧腋对侧腋V等等人造血管内瘘使用流程人造血管内瘘使用流程评估评估选择操作者选择操作者确定穿刺部位确定穿刺部位确定穿刺方式确定穿刺方式实施穿刺实施穿刺拔针后的按压及评估拔针后的按压及评估穿刺前评估成熟成熟手术后3 6 周、水肿、红肿消退通畅通畅触及震颤、听诊明显血管杂音、B超血流量走向走向外科医生手术图、B超、听诊血管杂音强、阻断血流，搏动强者为A端肢体肢体情况情况红、肿、热、疼心理心理接受度接受度能否接受穿刺风险触觉检查 扪诊触觉检查对保持良好血管通路来触觉检查对保持良好血管通路来说至关重要：说至关重要： 感觉造瘘部位周围的皮肤温度 注意病人造瘘部位及其周围皮肤 是否有发硬或类似于过敏的症状。触诊在人工血管成熟之后在人工血管成熟之后,触摸很难感觉搏动触摸很难感觉搏动,应注重听应注重听诊器的使用诊器的使用,及时判断血管的状况是维护瘘正常使及时判断血管的状况是维护瘘正常使用用,或及时修复的关键或及时修复的关键.吻合口吻合口更为关键更为关键,护士和患者应更关心吻合口处的护士和患者应更关心吻合口处的搏动搏动听诊检查听诊检查 如果触摸不明显时，可以使用 听诊器来听血液流过人工血管 时的声音。声音的力度或种类 发生变化时，均应记录。检查血流方向检查血流方向了解瘘管内的血流方向也是非常重要的：了解瘘管内的血流方向也是非常重要的：正常情况下触诊时可以感觉到血流 方向应该是由动脉端到静脉端减弱。通过轻轻按压血管的顶端，感觉到 最强烈搏动的一端为动脉端。穿刺方向判断应当请建立血管通路的外科医生画出内瘘应当请建立血管通路的外科医生画出内瘘的结构图，了解内瘘的解剖结构。如果得的结构图，了解内瘘的解剖结构。如果得不到解剖图，可以在移植物中段暂时阻断不到解剖图，可以在移植物中段暂时阻断血流，仍然有脉搏的一段是动脉端血流，仍然有脉搏的一段是动脉端穿刺技术初次穿刺时间初次穿刺时间初次穿刺时间取决于医生的判断力一般在4-6周之后开始初次穿刺实施穿刺穿刺针的斜角向上以穿刺针的斜角向上以45度的角度进针。度的角度进针。正穿、反穿法正穿、反穿法 穿刺角度穿刺方向穿刺间距穿刺部位穿刺点同一血管两针相距同一血管两针相距5cm不同血管穿刺（不同血管穿刺（1针内瘘，另针内瘘，另1针普通血管），两针普通血管），两针人造管穿刺，判断针人造管穿刺，判断A|V端端阶梯式、距吻合口阶梯式、距吻合口5cm,避开避开U形转弯部位，每次形转弯部位，每次穿刺点距上次穿刺点距上次0.51cm动静脉脉血管通路的穿刺技术动静脉脉血管通路的穿刺技术技术方法技术方法 原理原理清洁皮肤后，向穿刺的反方向拉紧皮肤压紧感神经末梢皮肤平滑，容易进针固定内瘘或移植物，便于穿刺以45度角穿刺血管移植物AV内瘘以25度角穿刺自体AV内瘘小角度导致血管损伤明显而大角度可能穿透血管或植物一旦穿入血管应当：1 斜面向上缓慢2迅速将针翻转180度，3斜面向下缓慢进针达到需要的深度，将针翻转1801 任何操作都 可能损伤血管内膜2 旋转穿刺针可以避免损伤血管浅面的内膜3 将针斜面翻转成向上后固定，可以避免损伤浅面内膜固定穿刺针在穿刺时的角度或与穿刺时接近的拔除穿刺针的角度要与穿刺时的角度类似如果将针紧贴皮肤固定可能会影响针在血管内的位置避免血管内膜损伤穿刺技术一手提住穿刺段的皮肤，让针首先戳入皮肤。穿刺针的斜角向上以45度的角度进针。当针刺入皮肤后，使针的角度仍保持45度进入人工血管。穿刺技术当确认回血情况良好后，将穿刺针旋转180度，使针头斜面向下。将针头完全推入人造血管穿刺技术以45度角度进针的好处是能够产生一种皮瓣效应，当穿刺针拔出后，发挥类似瓣膜的功能，以减少穿刺点的出血。 穿刺技术不建议角度过于平行，容易损伤人造血管前壁。不建议直角进针，有可能损伤血管后壁穿刺针头的置入方向动脉穿刺针头可以同血流方向一致，也可以相反置入。静脉穿刺针应该置入与静脉血流相同的方向，指向心脏,一方面可以防止血液回流，另一方面又可按正常方式引导静脉血流.为了减少再循环,动静脉穿刺针要相距5cm以上环行人工血管大部分为内侧尺动脉,少数为前臂桡侧,注意穿刺针的方向穿刺技术要点不断改换穿刺点是永恒不变的法则在穿刺过程中，请注意的是要保持穿刺区域的无菌性。通常穿刺针完全置入并固定后，应询问病人有无不适感。持续性疼痛可能表示针头穿透了人工血管的后壁，此时会 出现回血缓慢及不规律情况。不断改换穿刺点是永恒不变的法则不断改换穿刺点是永恒不变的法则 靠近动、静脉吻合口3厘米不宜 穿刺。 在瘘管弧形转弯部位不宜穿 刺，因为此处不宜固定。 如使用带外环的人造血管以防 止扭曲，则不宜带环部分在穿刺。 每次穿刺点的选择相距1公分， 往复循环使用。 不断改换穿刺点是永恒不变的法则不断改换穿刺点是永恒不变的法则至少给同一穿刺点23周 的愈合时间，必须循环使 用穿刺点。在同一穿刺点反复穿刺， 会迅速破坏血管壁，导 致血肿和假性动脉瘤的 发生。完成血液透析之后 血液透析完成之后，小心地将穿刺针拔出。 用手指压住伤口止血，用柔和的压力轻压人工血管的位置而非皮肤的 位置，将能有效的止血。 用棉球或纱布轻压直至出血情况完全消失（通常20到30分钟）。 压力的大小极为关键，既要使皮肤穿刺点不出血，又不至于用力过大 压迫血管造成血栓。使用手臂止血夹也依据病人的具体情况而定。将 病人的穿刺点和日期记录下来，作为下次穿刺的参考。讨论讨论1：穿刺方式的选择哪种方式更好：穿刺方式的选择哪种方式更好？阶梯式？扣眼隧道式？定点式？区域式？不同穿刺方法比较不同穿刺方法比较有文献报道：人造血管内瘘1年使用率5970%，2年使用率5060%，3年使用率50%扣眼法及普通法穿刺比较2年使用率%3年使用率%感染率%动脉瘤%血栓发生率%扣眼组9269 7.67.6阶梯组6946 1515刘雁凌，郑璇.扣眼隧道穿刺法对移植血管使用的影响与护理,中国实用护理杂志,2012,28(10):46-47讨论讨论2：穿刺部位的选择哪种更好？：穿刺部位的选择哪种更好？同在一条人造血管上？不在人造血管上？一针人造血管，一针自体血管？讨论讨论3：拔针后压迫止血方法哪种更好？：拔针后压迫止血方法哪种更好？指压法？止血带法？患者教育基础患者教育基础1透析结束后如何压迫穿刺点2 每天透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤3了解通路感染的症状和体征4 选择合适的方法锻炼AV内瘘肢体5 每天及出现低血压、眩晕后应触摸通路震颤及搏动6如果不能触摸血管通路应当对侧耳朵听杂音患者应当知道：1 通路侧肢体不能负重2 睡觉不能压迫通路侧肢体3 告诉穿刺者不断更换穿刺部位4 监督穿刺者，穿刺前正确处理穿刺点皮肤5 发现通路感染的症状及体征或震颤、杂音改变时，及时报告内瘘相关小结1、每次穿刺前都以手触摸或以听诊器检查瘘、每次穿刺前都以手触摸或以听诊器检查瘘管杂音，若瘘管血流声音减弱、杂音音频管杂音，若瘘管血流声音减弱、杂音音频变高，血管凹陷，轻压杂音明显减弱或消变高，血管凹陷，轻压杂音明显减弱或消失，不易穿刺，透析血流量下降等失，不易穿刺，透析血流量下降等要进要进行进一步检查（行进一步检查（B超、造影）超、造影）2、透析中监测静脉压，在透析中持续超过、透析中监测静脉压，在透析中持续超过150mmHg，不易穿刺，容易发生血肿、瘘，不易穿刺，容易发生血肿、瘘管所在的肢体水肿、血管通路有疼痛、红管所在的肢体水肿、血管通路有疼痛、红肿要警惕有无血栓、感染、狭窄等。肿要警惕有无血栓、感染、狭窄等。3、正确选择穿刺部位、穿刺方法、拔针后正、正确选择穿刺部位、穿刺方法、拔针后正确按压确按压4、教会病人自我管理方法。、教会病人自我管理方法。