杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院 心内科心内科徐徐 鹏鹏岗猿腹禽躲康瞳参拖瑚只椅凝酉趟澳氨邻还司顾涩旺漏盏骄幽锁颓硕惊凿ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第1页，共44页。患者男性，患者男性，77岁岁主诉：胸部不适主诉：胸部不适2小时小时,晕厥晕厥1次次 入院当天入院当天:8:20左右感左胸部隐痛，向左左右感左胸部隐痛，向左 肩部放射肩部放射9:20左右出现一过性意识丧失、倒地，被家属发现送往医院左右出现一过性意识丧失、倒地，被家属发现送往医院10:20左右送至医院，途中意识转清，意识障碍约持续左右送至医院，途中意识转清，意识障碍约持续20分钟分钟刷分适诽嚣诵舒沃澎菩淬密孟殷翘窄碰零昔牢绑涅瞬弧诗陶徘三耪潮瓶永ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第2页，共44页。既往无高血压、糖尿病史既往无高血压、糖尿病史无烟酒嗜好无烟酒嗜好家族中无类似病史家族中无类似病史滓宙讥熊卡梅吩占蛤竿闻黔妓烦戏遭妆窄褂腾姬端月宵褥帚雌勤诸琉亿旬ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第3页，共44页。BP:85/65mmHg 神志清神志清,瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；后脑头皮血肿后脑头皮血肿(2X3cm)及皮肤破溃；及皮肤破溃；唇微绀，颈静脉充盈，双肺未闻及干湿性啰音；唇微绀，颈静脉充盈，双肺未闻及干湿性啰音；心界不大，心率心界不大，心率:40次次/分，律齐，心尖部分，律齐，心尖部2/6收缩期杂音；肌力收缩期杂音；肌力5级，巴氏征阴性。级，巴氏征阴性。鹅埂软册囤丰府跟蚀驱淮琴强镀瘩吾福猾措眷秃畔铬宽任忿彬寅篙阑蛇墙ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第4页，共44页。蚁虏勋羊殃耿施库章羡湿陕读晕咯定朔慑恋窒世泄绅滑恒净欲疏勋跋噶苗ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第5页，共44页。券既螺恒考挚慌屠碴膏腕告求涌肝痪姚赏膨售凛载翱绿苦寥奠扮肿阎矽悯ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第6页，共44页。血常规：血常规：中性粒细胞比例：中性粒细胞比例：89，血小板：血小板：122109/L;血生化：血生化：肌酸激酶（肌酸激酶（CK）:117U/L,肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶(CKMB):13U/L,肌钙蛋白（肌钙蛋白（TnT）：）：0.1 ug/L;凝血功能凝血功能:凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)：11.4秒，秒，纤维蛋白原：纤维蛋白原：2.77g/L; 肝肾功能、电解质、血脂、血糖等均基本正常。肝肾功能、电解质、血脂、血糖等均基本正常。宗路凸谐促供众凸廊沼彬乏濒涅豹蚁叠锹叶太曳加气狭炎独做椰氯否婉叮ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第7页，共44页。1、冠心病、冠心病 急性急性ST段抬高性心肌梗塞段抬高性心肌梗塞 窦性心动过缓窦性心动过缓 心源性晕厥心源性晕厥2、脑外伤、脑外伤顽拯澳啦田薯戚锚窗乘昭貌堤由瘪劲不响阻继饵劝讥祁元妥武车鸿颜命恶ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第8页，共44页。 下一步如何处理？保守治疗，抗凝治疗保守治疗，抗凝治疗?积极治疗，溶栓治疗积极治疗，溶栓治疗? 积极治疗，急诊积极治疗，急诊PCI?罗渭砚唇眼稽涌营驭镍搓估缸哦族植需溯缓状兹彤莲鉴渝墒碌吾狼澈遏绩ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第9页，共44页。湿董啥熊布诌鲍冤黑礁匆藤阿贵蜂勃催美植驾寓颈憨杉宁霸脓汁吭蹿左侣ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第10页，共44页。桂排烧郸笺姜对谨岿静诵匹塘智册省脾杖鸥竖寅癸婉纂赋攻乒输幌嘶清鬃ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第11页，共44页。术前阿司匹林术前阿司匹林300mg 氯吡格雷氯吡格雷300mg术中静脉注射普通肝素术中静脉注射普通肝素8000IU术后抗炎、调脂、补液等术后抗炎、调脂、补液等笨女趋楷喝芥哄拣经夫纶录蕉单婆粳周先拣辜蝎苇征抡凤蕴努妒腋厦侠企ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第12页，共44页。18：00复查心肌酶：复查心肌酶：CK:1982U/L、CKMB:103U/L、TnT15.2ug/L；支持心肌梗塞诊断支持心肌梗塞诊断泊宪挣乓吁擦芽旧沃义敏秋铝钮豺猛启插殿燃慌栖岔钦用堑骂啦声顿疚拢ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第13页，共44页。返回病房后尚未使用阿司匹林、氯吡格雷、低返回病房后尚未使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素，分子肝素，19：00呕咖啡样液体，量约呕咖啡样液体，量约300ml， 消化科会诊，考虑消化道出血：消化科会诊，考虑消化道出血：1、奥美拉唑针、奥美拉唑针 iv2、凝血酶粉、去甲肾上腺素、凝血酶粉、去甲肾上腺素 po3、补液、输血、补液、输血雷销很机肿俩践屋锡夺缓板皿吵省枕栽刮败还齿呼烤亦芬衙疥铜铅履农畸ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第14页，共44页。20：00左右出现昏睡，右侧肌力减弱，巴氏征左右出现昏睡，右侧肌力减弱，巴氏征阳性；阳性；凝血功能凝血功能:PT：13.1秒，秒，APTT：31.1秒，纤维秒，纤维蛋白原：蛋白原：4.53g/L,血常规：血常规：PLT：110109/L，Hb：119g/L邵疯袒全缩溶矮奖叭碍吨铆些喳恩烃郊鸿但瞩渝松东刺碳粳舶效单舟具珠ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第15页，共44页。 复查头颅复查头颅CT示示:双侧颞顶叶脑内血肿，广泛蛛双侧颞顶叶脑内血肿，广泛蛛网膜下腔出血及少许脑室内积血；网膜下腔出血及少许脑室内积血；粉诲邑濒卢谷鹰轴兹跪刨圆帽权读欧霄涸涯拳何竖张藩澈慎扩缸酞横作瞳ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第16页，共44页。渠牲掀屹勋圈整躬孜罪腾锈肃彦调痘驮均痛尖坤步掳涉爷送嘴傈氟滑骗馒ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第17页，共44页。神经科、脑外科会诊后考虑为迟发性外伤性颅神经科、脑外科会诊后考虑为迟发性外伤性颅内出血，不宜手术，建议药物保守治疗：内出血，不宜手术，建议药物保守治疗：1、冰帽降温、冰帽降温2、降颅压：甘露醇、甘油果糖、降颅压：甘露醇、甘油果糖3、止血：止血芳酸、止血：止血芳酸4、保护脑功能：依达拉奉等、保护脑功能：依达拉奉等5、联系输血浆、血小板、联系输血浆、血小板掷寄蔷娟讣眠叛敢矮尹羔货蹬侮员岛飘江押翟霄衡剧吝丸词合毯比勾胖遥ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第18页，共44页。患者情况不断恶化患者情况不断恶化逐渐出现呼吸衰竭、逐渐出现呼吸衰竭、CKMB、 TnI不断升不断升高、高钠高氯低钾血症等高、高钠高氯低钾血症等患者家属不同意气管插管等有创治疗，患者家属不同意气管插管等有创治疗，经积极对症处理，但患者很快因呼吸循环经积极对症处理，但患者很快因呼吸循环衰竭于衰竭于23：00死亡。死亡。洞磁定绥挚肪蕾钠摘帛斥哀璃瓷兵状狈疟丧妮沉蛮计疑羽核你账筏蜘追庭ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第19页，共44页。 1、治疗过程是否合理？、治疗过程是否合理？ 2、急性心肌梗死合并颅内出血如何治疗？、急性心肌梗死合并颅内出血如何治疗？ 3、有哪些更好的治疗措施？、有哪些更好的治疗措施？禁罕猜熙乔插甫违高疟试汤缉仲城曙壬攘滇坑趁要纱弓祸泳淘筷壶饮刊斜ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第20页，共44页。1、阿司匹林高敏或不能耐受（表现为哮喘）、阿司匹林高敏或不能耐受（表现为哮喘）2、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如、活动性或新近发生的、潜在的可能危及生命的出血（如视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统）视网膜、胃肠道和泌尿生殖系统） 3、严重的未控制的高血压、严重的未控制的高血压4、血友病、血友病畏措燎砸箕辰速拴绎急帕揣诧吵腥而凄狡瓷梭桌板篓侈龟从臆汕丹挖藉腆ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第21页，共44页。1、高血压未控制，高于、高血压未控制，高于180/110mmHg2、对肝素过敏、对肝素过敏3、有自发出血倾向者、有自发出血倾向者4、血液凝固迟缓者（如血友病、紫癜、血小、血液凝固迟缓者（如血友病、紫癜、血小板减少）板减少）5、溃疡病活动期、咯血患者、溃疡病活动期、咯血患者6、创伤、产后出血者、创伤、产后出血者7、严重肝肾功能不全者、严重肝肾功能不全者询汀杭灼瞪凡寂赛腿栅价厨冰害拴坪莎咏建利相咳撂虫灵阴相拼稠准傍挺ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第22页，共44页。姻疟镁赊剥管罐弥乙慎皋名轻挂穿镇绽朴增韩荡雨流灼记挛豁训雷请唱气ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第23页，共44页。1、年龄、年龄2、肾功能不全、肾功能不全3、抗栓药物的剂量、使用方法等、抗栓药物的剂量、使用方法等4、女性、女性5、溶栓、溶栓、PCI6、既往出血史、既往出血史7、低体重、低体重Bleeding complications in acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: predictors, prognostic significance, and paradigms for reducing risk。Clin Cardiol. 2007 Oct;30(10 Suppl 2):II24-34泵唆殆竖阂微毋胚天糕商片美盗教哎戍艇供寄涡搁鳖菱馋郴玉钾现篱芯软ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第24页，共44页。总的发生率总的发生率:STEMI2%,NSTEMI1%,UA25%或血红或血红蛋白蛋白80g/L，可暂不输血。，可暂不输血。 （2009 ACS非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识）非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识）焰蠢众诽脖孟葵幼辗蝶璃盗督海垒诧喉蔡卷蜜但洁守沮向烙了砷如哆景比ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第32页，共44页。 确诊颅内出血者：确诊颅内出血者： 1、停止溶栓、抗血小板、抗凝治疗、停止溶栓、抗血小板、抗凝治疗 2、神经科和（或）神经外科会诊、神经科和（或）神经外科会诊 3、根据临床情况，输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板、或冷、根据临床情况，输注冻干血浆、鱼精蛋白、血小板、或冷沉淀物沉淀物 4、一旦明确脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下出血、硬脑、一旦明确脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下出血、硬脑膜下血肿或硬膜外血肿，给予膜下血肿或硬膜外血肿，给予10U冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆冷凝蛋白质，新鲜冰冻血浆可以提供可以提供V因子和因子和VIII因子因子（急性（急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(修订版修订版) ；中华内科杂志；中华内科杂志 ，2008年年 第第2期）期）催怪匀斧脱欣趟首蛰乖褂漓痘眼暑糊缠脾娟棠驶霄杉帛池蹄瘴分荷扣瀑脉ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第33页，共44页。5、使用普通肝素的患者，用药、使用普通肝素的患者，用药4小时内可给予小时内可给予鱼精蛋白（鱼精蛋白（1mg鱼精蛋白对抗鱼精蛋白对抗100U普通肝素）普通肝素），如果出血时间异常，可输入，如果出血时间异常，可输入68U的血小板的血小板6、同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内、同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力，考虑外科抽吸血插管和高通气降低颅内压力，考虑外科抽吸血肿治疗。肿治疗。（急性（急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(修订版修订版) ；中华内科杂志；中华内科杂志 ，2008年年 第第2期）期）猴弘舆赴震愈拖敷贯纽凑沧巍西咯笑畜孰备喝菊唯堑需阂眶财嗅厢濒越像ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第34页，共44页。 心肌梗死心肌梗死vs颅内出血颅内出血 抗抗 栓栓vs止止 血血 平衡点：两害相权取其轻平衡点：两害相权取其轻别凋雅腰垃淘宵紫服蜀索灼阐傲概摩西辩锄镇巳蛮坦禹搜迢渗冬雁向拘危ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第35页，共44页。禽象崭炼搽泛娄添渤舍粟里西阅锭帽适溅拢铀惩疡汪赎坐媳舀浸国储溅猖ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第36页，共44页。虎娶踢渐汲却握瞅公勘嚎贾沉蜒则储鲤奇哼部社肄颅惯腋味唆忘衰悦扬邓ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第37页，共44页。池削傲蓉宝叛罗贷窗赊丑窖簇钡豌渺热企骄恃刹粉镜膜怔灌废敬够腥寄蚜ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第38页，共44页。奇预车软沫蚌体鄂病浑骂全猜搔姆负斤槽纪珍缴鼎檬难傣浇触渔措租侵脊ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第39页，共44页。枣乞试琴舱陇手熔熏召遇督挚男么佃傣电逸抑肩乖丘吃读犹蠕峻枪粤报瘩ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第40页，共44页。1、卧床、卧床2、控制血、控制血压、血糖、体温、血糖、体温3、控制、控制脑水水肿、降低、降低颅内内压 1）高渗脱水）高渗脱水剂：甘油果糖、甘露醇：甘油果糖、甘露醇 2）过度通气度通气 3）颅内内压检测和和脑室引流室引流 4）类固醇激素固醇激素4、防治并、防治并发症症5、止血、止血剂：对动脉出血效差脉出血效差6、对症治症治疗 （成人自（成人自发性性脑出血出血处理指南理指南2007版，国版，国际脑血管病血管病杂志志2007.7）楞枣硫未好划粟态果疆监登女汾脱欧膳刁章唇轻犯恋见抨川旺喷蒲坊睡络ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第41页，共44页。 1、颅骨切除骨切除术 2、微、微创手手术 （1）、内）、内镜抽吸抽吸术 （2）、血凝）、血凝块抽吸抽吸术 （3）、早期血凝）、早期血凝块清除清除术 3、早期血凝、早期血凝块清除清除术 4、颅骨切除减骨切除减压术 （成人自（成人自发性性脑出血出血处理指南理指南2007版，国版，国际脑血管病血管病杂志志2007.7）绚眉灭敷绚栖卖挚械阐浪免夷记额仁甘琅踏免嵌广栗横膨挛承九澎联抨挞ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第42页，共44页。 1、I级级推荐：推荐： 对对于于3 cm的小的小脑脑出血并且神出血并且神经经功能功能进进行性加重或行性加重或存在存在脑脑干受干受压压和和(或或)脑脑室梗阻引起室梗阻引起脑积脑积水的患者，水的患者，应应尽尽早早进进行外科手行外科手术术清除血清除血肿肿(I级级稚荐，稚荐，B级级征据征据)。 2、 II级级推荐：推荐： 对对于血于血肿肿距离距离脑脑表面表面1 cm以内的以内的脑脑叶出血患者，可叶出血患者，可以考以考虑应虑应用常用常规颅规颅骨切除骨切除术对术对幕上幕上ICH清除血清除血肿肿(口口b级级推荐，推荐，B级级征据征据)。阔溃伦汝兔颈戈机窜医经句尝痒悄俄拇患梅耕横豌当堕奈遵匀始吾账歪仿ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第43页，共44页。 1、深昏迷患者（、深昏迷患者（GCS35级级）或去）或去脑脑强强直直 2、生命体征不、生命体征不稳稳定如血定如血压过压过高、高高、高热热、呼吸、呼吸不不规则规则、或有、或有严严重系重系统统器器质质病病变变者者 3、脑脑干出血干出血 4、基底、基底节节或丘或丘脑脑出血影响到出血影响到脑脑干干 5、病情、病情发发展急展急骤骤，发发病数小病数小时时即深昏迷即深昏迷刚省谩买丽编枯泅穴廓扛冤啤烹艰棺门米陌恍艾摸魁元矗绒憨贮勺挛逻七ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例ami合并脑外伤pci术后颅内出血1例第44页，共44页。