外科学总论外科学总论安徽医科大学第一附属医院外科学总论教研室1 1优质内容优质内容现代外科学的发展现代外科学的发展三大问题三大问题n手术疼痛手术疼痛n伤口感染伤口感染n止血输血止血输血 2 2优质内容优质内容无无 菌菌 术术asepsis3 3优质内容优质内容无菌术的发展无菌术的发展n n18461846年匈牙利年匈牙利SemmelweisSemmelweis首先提出在检查产首先提出在检查产妇前用妇前用漂白粉水将手洗净漂白粉水将手洗净，遂使他所治疗的，遂使他所治疗的产妇死亡率自产妇死亡率自10%10%降至降至1%1%，这是抗菌技术的开这是抗菌技术的开端端。 n n18671867年英国年英国ListerLister采用采用石炭酸溶液石炭酸溶液冲洗手术冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使他所施行的截肢手术的死亡率自使他所施行的截肢手术的死亡率自46%46%降至降至15%15%，从而奠定了抗菌术的基本原则从而奠定了抗菌术的基本原则。 4 4优质内容优质内容n n1877年德国Bergmann采用了蒸气灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等的灭菌措施，在现代外科学中建立了无菌术。n n1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法n n1890年美国Halsted倡议戴橡皮手套 5 5优质内容优质内容无菌术定义无菌术定义 n n是临床医学的一个基本操作规范是临床医学的一个基本操作规范n n针对微生物及其感染途径所采取的一系列针对微生物及其感染途径所采取的一系列n n预防措施预防措施n n包括包括灭菌灭菌、消毒法消毒法、操作规则操作规则及及管理制度管理制度6 6优质内容优质内容灭菌和消毒灭菌和消毒 n n灭菌杀灭一切活的微生物。n n消毒杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。7 7优质内容优质内容灭菌的物理方法灭菌的物理方法n n高温高温最普遍的方法，常常用于手术器械和应用物品最普遍的方法，常常用于手术器械和应用物品如手术衣、手术巾、纱布、盆罐以及各种常用手术器如手术衣、手术巾、纱布、盆罐以及各种常用手术器械等的灭菌。械等的灭菌。n n紫外线紫外线可以杀灭悬浮在空气中和附于物体表面的细可以杀灭悬浮在空气中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体和病毒等，常用于室内空气的灭菌菌、真菌、支原体和病毒等，常用于室内空气的灭菌n n电离辐射电离辐射主要用于药物如抗生素、激素、维生素等主要用于药物如抗生素、激素、维生素等的制备过程，还包括一次性医用敷料、手术衣和巾、的制备过程，还包括一次性医用敷料、手术衣和巾、容器、注射器及缝线的灭菌。容器、注射器及缝线的灭菌。8 8优质内容优质内容第一节第一节 手术器械、物品、敷料手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法的灭菌、消毒法9 9优质内容优质内容一、高压蒸汽法一、高压蒸汽法 n n最为常用，效果可靠。 n n分为下排式和预真空式。1010优质内容优质内容下排式下排式式样多，有手提式样多，有手提式、卧式及立式式、卧式及立式等。等。由两层壁的耐高由两层壁的耐高压的锅炉构成。压的锅炉构成。1111优质内容优质内容下排式下排式n n用蒸气压力104.0-137.3kPa（15-20lbf/in2）时，温度可达到121-126，维持30分钟，能杀灭包括细菌芽胞在内的一切微生物，达到灭菌目的。 1212优质内容优质内容预真空式预真空式n n特点是特点是先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状态态，然后由中心供气室经管道将蒸汽直接输，然后由中心供气室经管道将蒸汽直接输入消毒室，这样可以保证消毒室内的蒸汽分入消毒室，这样可以保证消毒室内的蒸汽分布均匀，整个灭菌所需的时间也可缩短，对布均匀，整个灭菌所需的时间也可缩短，对灭菌物品的损害也更轻微。灭菌物品的损害也更轻微。n n压力为压力为170kPa170kPa，消毒室内温度，消毒室内温度133133，4 46min6min达到灭菌效果，但整个过程要达到灭菌效果，但整个过程要202030min30min。1313优质内容优质内容注意事项注意事项 n n灭菌后的物品，一般可保留灭菌后的物品，一般可保留2 2周周 。n n灭菌物品不要包得过大过紧，体积上限为：灭菌物品不要包得过大过紧，体积上限为：长度长度40cm40cm，宽度，宽度30cm30cm，高度，高度30cm30cm。 n n检查灭菌效果的方法，是在灭菌包内和包外检查灭菌效果的方法，是在灭菌包内和包外各贴一条各贴一条灭菌指示纸带灭菌指示纸带，如压力达到，如压力达到104.0kPa104.0kPa（l5 Ibf/in2l5 Ibf/in2），温度达到），温度达到120120左右，左右，并维持并维持1515分钟，指示纸带上出现黑色条纹，分钟，指示纸带上出现黑色条纹，表示已达到灭菌效果。表示已达到灭菌效果。 1414优质内容优质内容注意事项注意事项n n易燃和易爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸汽灭菌法。n n瓶装液体灭菌时，只能用纱布包扎瓶口。如果用橡皮塞，应插入针头以排气。n n已灭菌的物品应注明有效日期，并和未灭菌的物品分开放置。n n高压灭菌器应有专人负责。1515优质内容优质内容各类物品灭菌所需时间n n金属器械金属器械 10-15min10-15minn n敷料敷料 30-45min30-45minn n橡胶类和玻璃、搪瓷制品橡胶类和玻璃、搪瓷制品 15min15minn n瓶装溶液类瓶装溶液类 20-40min20-40min 1616优质内容优质内容二、煮沸法二、煮沸法n n有专门的煮沸灭菌器，但一般的铝锅或不锈钢锅去油脂后也可使用。n n适用于耐热耐湿的物品，如金属器械、玻璃制品及橡胶类的灭菌。 1717优质内容优质内容n n在水中煮沸至在水中煮沸至100100，持续持续15152020分钟分钟，能杀灭，能杀灭一般细菌，超过一般细菌，超过1 1小时小时才能杀灭带才能杀灭带芽胞芽胞的细菌。的细菌。n n高原地区气压低，沸点低，海拔每增高高原地区气压低，沸点低，海拔每增高300m300m，灭菌时间应延长灭菌时间应延长2min2min，宜用压力锅煮沸灭菌，蒸，宜用压力锅煮沸灭菌，蒸气压力一般为气压力一般为127.5kPa127.5kPa，温度可达，温度可达124124左右，左右，1010分钟即可灭菌。分钟即可灭菌。 1818优质内容优质内容煮沸法的注意事项煮沸法的注意事项n n为达到灭菌目的，煮沸物品应完全浸入沸水中。n n缝线和橡胶类的灭菌应于水煮沸后放入，持续煮沸10min后即可取出，时间过长会影响物品质量。1919优质内容优质内容煮沸法的注意事项煮沸法的注意事项n n玻璃类物品玻璃类物品需用纱布包好，需用纱布包好，放入冷水放入冷水中逐渐中逐渐煮沸，以免其遇热而爆裂；玻璃注射器应将煮沸，以免其遇热而爆裂；玻璃注射器应将内芯拔出，分别用纱布包好内芯拔出，分别用纱布包好n n煮沸器的煮沸器的锅盖锅盖应妥为盖上，以保持沸水温度。应妥为盖上，以保持沸水温度。n n灭菌时间应从灭菌时间应从水煮沸水煮沸算起，若中途放入其他算起，若中途放入其他物品，则灭菌时间应重新计算。物品，则灭菌时间应重新计算。2020优质内容优质内容三、火烧法三、火烧法n n在急需的情况下，将金属器械放在金属或搪瓷盆中，倒人少量95%酒精，点火燃烧灭菌。此法对器械损害较大，不宜常用。 仅用在急需的特殊情况。2121优质内容优质内容四、药液浸泡法四、药液浸泡法n n用于锐利器械、内镜和腹腔镜等不适于高温灭菌的器械2222优质内容优质内容常用的化学灭菌剂和消毒剂常用的化学灭菌剂和消毒剂2中性戊二醛溶液l浸泡时间为30minl常用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒l灭菌时间为10hl药液宜每周更换一次。2323优质内容优质内容10甲醛溶液甲醛溶液n n浸泡时间为30minn n适用于塑料制品、输尿管导管和有机玻璃的消毒 n n甲醛溶液对粘膜刺激性甚强，浸泡后的器械使用无菌水洗净后方可使用。 2424优质内容优质内容7070酒精酒精n n浸泡时间为30min。n n用途与戊二醛相同。n n较多用于已消毒过的物品的浸泡，以维持消毒状态。也可用于皮肤的消毒，并有脱碘作用。 n n每周过滤核对浓度一次。2525优质内容优质内容1:1000苯扎溴铵（新洁尔灭）苯扎溴铵（新洁尔灭）n n浸泡时间30min。n n金属器械的消毒，如剪刀、刀片、缝针、内腔镜的消毒。n n因消毒效果不及戊二醛，目前常用于已消毒的持物钳的浸泡。2626优质内容优质内容1:10001:1000氯乙定（洗必泰）氯乙定（洗必泰）n n浸泡时间30minn n抗菌作用较新洁尔灭强2727优质内容优质内容药液浸泡的注意事项药液浸泡的注意事项n n浸泡前，器械应予去污、擦净油脂n n拟于消毒的物品应全部浸入溶液中n n剪刀等有轴节的器械，消毒时应把轴节张开；管瓶类物品的内面也应浸泡在消毒液中。n n使用前，需用灭菌盐水将消毒液冲洗干净，因该药对机体组织均有损害作用。2828优质内容优质内容五、甲醛蒸汽熏蒸法五、甲醛蒸汽熏蒸法n n40甲醛熏蒸（每0.01m3加高猛酸钾10g及40甲醛4ml计算）。n n熏蒸时间为1hn n灭菌要612h2929优质内容优质内容清洁、保管和处理清洁、保管和处理n n金属机械、玻璃、陶瓷等物品，在使用后都需用清水金属机械、玻璃、陶瓷等物品，在使用后都需用清水洗净，特别注意沟、槽、轴节等处的洗净，特别注意沟、槽、轴节等处的去污去污。n n各种导管均需注意各种导管均需注意冲洗内腔冲洗内腔。n n凡属铜绿假单胞菌感染、破伤风或气性坏疽伤口，或凡属铜绿假单胞菌感染、破伤风或气性坏疽伤口，或乙型肝炎抗原阳性病人，所用的布类、敷料、注射器乙型肝炎抗原阳性病人，所用的布类、敷料、注射器及导管应尽量使用及导管应尽量使用一次性物品一次性物品，用后焚烧处理，以免，用后焚烧处理，以免交叉感染。交叉感染。n n金属物品冲洗干净后置于金属物品冲洗干净后置于2020碘伏原液碘伏原液（0.10.1有效有效碘）内碘）内浸泡浸泡1h1h。3030优质内容优质内容第二节第二节 手术人员和病人手术区手术人员和病人手术区域的准备域的准备3131优质内容优质内容一、手术人员的术前准备一、手术人员的术前准备1.一般准备n n进手术室前更换清洁的鞋和衣裤n n戴好帽子和口罩n n剪短指甲n n手和臂部皮肤有破损或化脓性感染的，不能参加手术3232优质内容优质内容穿洗手衣裤的穿洗手衣裤的方法方法 3333优质内容优质内容戴手术帽和口罩的方法戴手术帽和口罩的方法 3434优质内容优质内容2. 手臂消毒法手臂消毒法n n肥皂刷手法已经逐渐被淘汰n n刷手的消毒剂分为含碘和不含碘的两类。3535优质内容优质内容灭菌王刷手法灭菌王刷手法n n用流动水润湿双手臂至肘上用流动水润湿双手臂至肘上10cm10cm。n n用一块无菌海绵（或毛刷）蘸用一块无菌海绵（或毛刷）蘸“ “诗乐氏诗乐氏” ”溶液溶液3 35ml5ml，从指尖到肘上，从指尖到肘上10cm10cm处行揉搓处行揉搓3 3分钟分钟（同按传统的常规肥皂刷手法行洗手（同按传统的常规肥皂刷手法行洗手3 3分钟）。分钟）。揉搓时要注意去除甲缘、甲沟处污秽，并用清揉搓时要注意去除甲缘、甲沟处污秽，并用清水冲去污沫。水冲去污沫。n n用无菌巾拭干手臂。用无菌巾拭干手臂。n n用吸足用吸足“ “灭菌王灭菌王” ”溶液的纱布球涂抹手臂一遍溶液的纱布球涂抹手臂一遍（从手指尖到肘上（从手指尖到肘上6cm6cm处），让其自然干燥，处），让其自然干燥，即可穿无菌手术衣和戴无菌手套，毋需浸泡手即可穿无菌手术衣和戴无菌手套，毋需浸泡手臂。臂。3636优质内容优质内容3737优质内容优质内容3838优质内容优质内容外科洗手外科洗手后保持拱后保持拱手或与拱手或与拱手相仿的手相仿的姿势姿势 3939优质内容优质内容3.穿无菌衣和戴无菌手套穿无菌衣和戴无菌手套4040优质内容优质内容4141优质内容优质内容4242优质内容优质内容4343优质内容优质内容4444优质内容优质内容戴无菌手套的步骤戴无菌手套的步骤 先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。 已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。 4545优质内容优质内容4646优质内容优质内容戴无菌手套的步骤戴无菌手套的步骤4747优质内容优质内容4848优质内容优质内容4949优质内容优质内容注意事项注意事项5050优质内容优质内容二、病人手术区的准备二、病人手术区的准备n n皮肤消毒常用2.5%碘酒涂擦皮肤一遍，略干后再用70%酒精脱碘两次。n n另一种方法是用0.5%碘尔康或0.1%新洁尔灭溶液消毒2遍。n n对于面部、肛门、外生殖器和婴儿皮肤宜用0.75%碘伏消毒。n n供皮区可以使用70酒精消毒23次。 5151优质内容优质内容皮肤消毒的注意事项皮肤消毒的注意事项n n皮肤消毒的方法，是以手术切口为中心，由里向外涂擦，如为肛门或感染伤口，应由外向里涂擦。n n手术区的消毒范围，一般不应小于切口周围15cm。 5252优质内容优质内容图图2-4 颅脑手术颅脑手术 5353优质内容优质内容图图2-52-5颈部手术颈部手术 5454优质内容优质内容图图2-62-6胸部手术胸部手术 5555优质内容优质内容图图2-72-7腹部手术腹部手术 5656优质内容优质内容图图2-8 2-8 腹股沟和阴囊腹股沟和阴囊部手术部手术 5757优质内容优质内容图图2-9 2-9 肾部手术肾部手术 5858优质内容优质内容图图2 2- -1 10 0 四四肢肢手手术术 5959优质内容优质内容图图2-11 会阴部和肛门部手术会阴部和肛门部手术 6060优质内容优质内容6161优质内容优质内容铺无菌单铺无菌单 n n手术区皮肤消毒后，铺无菌单。目的是保护手术野，避免手术中的污染。n n手术区的皮肤也可以采用无菌塑料薄膜n n除小手术只需要一块孔巾外，其余手术切口周围至少两层无菌单遮盖。 6262优质内容优质内容铺无菌单铺无菌单n n方法：一般采用方法：一般采用四块无菌巾四块无菌巾，每块的一边对，每块的一边对折少许，在切口的每侧铺盖一块无菌巾，盖折少许，在切口的每侧铺盖一块无菌巾，盖住手术切口周围。住手术切口周围。n n顺序：顺序：先先铺操作者的铺操作者的对面对面，或，或相对不洁区相对不洁区（如会阴）（如会阴），最后最后铺操作者的铺操作者的一侧一侧，并用巾，并用巾钳夹住交角处，防止移动。钳夹住交角处，防止移动。n n无菌巾铺好后无菌巾铺好后不可随便移动不可随便移动，只能从手术区，只能从手术区向外移动。向外移动。6363优质内容优质内容铺无菌单铺无菌单n n无菌巾铺好后根据手术的具体情况选用中单或大单。n n铺大单，头侧应盖过麻醉架，两边及足侧应超过手术台边缘30cm。 6464优质内容优质内容6565优质内容优质内容6666优质内容优质内容6767优质内容优质内容6868优质内容优质内容6969优质内容优质内容7070优质内容优质内容第三节第三节 手术进行中的无菌原则手术进行中的无菌原则7171优质内容优质内容7272优质内容优质内容n n肩以上、腰部以下、背部、手术台边缘以下都认为是有菌地带 。n n不允许在手术人员的背后传递器械，器械落到手术台边缘以下时不可取回再用 。n n发现手套破裂或被污染，应立即更换；衣袖被污染时需加戴无菌套袖或更换手术衣 ，布单湿透应加盖无菌布单。7373优质内容优质内容n n术中需要更换位置时，一人后退一步，转过身背对背地交换。 n n缝合胸、腹腔切口前，认真核对器械和敷料，以防遗留在体内造成严重后果 n n手术切口周围应铺皮肤巾或者无菌塑料薄膜。7474优质内容优质内容n n切开或缝合皮肤之前切开或缝合皮肤之前，均需要均需要7070酒精再一酒精再一次消毒皮肤。次消毒皮肤。n n切开空腔脏器前切开空腔脏器前，先用纱布保护周围组织，先用纱布保护周围组织，防止污染。防止污染。 n n参观人员参观人员不能过于靠近或者站得太高，也不不能过于靠近或者站得太高，也不能随便走动能随便走动 。n n手术时，手术时，不能开窗通风或者使用电风扇不能开窗通风或者使用电风扇。7575优质内容优质内容7676优质内容优质内容7777优质内容优质内容第四节第四节 手术室的管理手术室的管理7878优质内容优质内容n n患有上呼吸道感染和其他急性感染者，不许入手术室。 n n凡进入手术室的人员，必须换上手术室专用的衣、裤、鞋、帽和口罩。无关人员禁止入内。 n n限制参观手术的人数，不能超过2个。7979优质内容优质内容n n同一手术室在一天内，应先做无菌手术，后做有菌手术。n n每次手术后或工作结束时，都应及时清除污物，彻底洗刷地面。 n n每周彻底大扫除一次。8080优质内容优质内容乳酸消毒法乳酸消毒法n n在一般清洁工作后，开窗通风1h，每100m3空间用80%乳酸12ml倒人锅内，再加等量的水，放在三角架上，架下点一酒精灯，蒸发完后将灯熄灭，密闭30min后再打开门窗通风。 8181优质内容优质内容酒精浸剂熏蒸酒精浸剂熏蒸每M2空间用苍术1g及酒精2ml，浸24h后代替乳酸。8282优质内容优质内容绿脓杆菌感染患者手术后绿脓杆菌感染患者手术后n n先用乳酸进行空气消毒，12h后进行扫除，用1：1000的新洁尔灭溶液擦洗时内物品后，开窗通气1h。8383优质内容优质内容破伤风、气性坏疽手术后破伤风、气性坏疽手术后n n40甲醛溶液消毒手术室 按每m3空间2ml 40%甲醛溶液和1克高锰酸钾计算，将甲醛溶液倒入高锰酸钾内，即产生蒸气，密闭房间12小时。 8484优质内容优质内容HBsAg阳性病人手术后阳性病人手术后n n以0.1%次氯酸钠水溶液喷撒手术台和地面，30min后清洗。n n也可使用5碘伏清试。8585优质内容优质内容紫外线消毒法紫外线消毒法n n每m2地面面积使用紫外线电功率12W计算，照射2h，照射距离不超过2m。8686优质内容优质内容8787优质内容优质内容