肝脏手术的麻醉复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲目的n肝脏手术的术前评估n术中外科和麻醉科医生的配合n术后严重非外科并发症的预防和治疗肝脏手术危险的主要原因n手术适应证的放宽n老年病人增加n合并有内科夹杂症的病人增多n肝胆外科技术的发展肝脏手术危险的主要来源n术后肝功能不全n术后心脏并发症n术后呼吸功能不全n术后其它系统的并发症肝功能不全以及由此而产生的全身性病理改变是肝脏病人术后发生非外科因素并发症的主要原因术前评估n中枢神经系统n 意识障碍n 肝性脑病n 肝昏迷循环系统n早期n 血容量和心排血量增加n 心率增快，血压增高n 体循环动静脉分流增加n 临床处理不当，可出现血容量不足n晚期n 心功能衰竭呼吸系统n主要病理生理改变n通气-血流比例失调n静-动脉分流增加n功能残气量下降n如果合并双侧胸腔积液，可以出现双下肺不张，表现为气促和低氧血症泌尿系统n肾功能减退n肾脏血液灌注减少n自由水清除率下降n钠回吸收增加n服用利尿剂后：低血容量和电解质紊乱n晚期病人有肝肾综合征消化系统和血液系统n门脉高压n腹水n食管静脉曲张n上消化道出血n血液系统n贫血、血小板减少、凝血因子减少机体代谢n代谢紊乱n低钠n低钾n低蛋白血症n低血糖血症n目前，肝脏手术病人仍以中年病人居多，因此，合并上述夹杂症的病人也较少。n为确保病人的安全，仍然应当重视术前评估，发现异常及时纠正。肝脏手术的麻醉选择n全身麻醉n硬膜外阻滞n硬膜外阻滞复合全身麻醉n硬膜外阻滞复合全身麻醉是目前肝脏手术的首选的麻醉方法硬膜外阻滞复合全麻的优点n减少全麻药用量，减少药物的肝脏毒性和对肝血流量的影响n苏醒迅速，有利于术后早期拔管n血流动力学调控方便，中心静脉压下降有利于减少肝脏出血n交感神经阻滞使肠管收缩，显露清楚n术后硬膜外镇痛，病人舒适，更有利于术后呼吸功能维护和早期活动硬膜外阻滞复合全麻的缺点n增加低血容量的发生机会n在出、凝血功能异常的病人有硬膜外血肿形成的可能，应视为禁忌术中监测n必选项目n心电图n脉搏氧饱和度n直接动脉内测压n中心静脉压监测n尿量n选择项目n体温n呼气末二氧化碳浓度n血栓弹力图监测麻醉和手术的协调配合n麻醉和外科手术配合n应在术前、术中和术后三个阶段保持合作减少术中出血n外科医生的熟练操作，必要时可以阻断肝门甚至下腔静脉n控制中心静脉压在4 6 mmHgn术中血液稀释n精确估计出血量，及时补充保护肝脏功能n维持血流动力学稳定n缩短肝门阻断时间n减少全麻药用量，减轻肝脏负担n减轻肝脏缺血-再灌注损伤，术中不输或少输含糖溶液保持血流动力学稳定n纠正内环境紊乱n注意外科医生的操作，如腹腔内填塞、放置肝脏拉钩、阻断肝门或下腔静脉等，应及时采取措施腹水引流n大量腹水严重影响病人的呼吸和循环功能。n传统理论n腹水引流造成腹腔充血，循环障碍n重新认识n有效循环血量不变，心排血量增加，外周阻力下降，血压基本不变n肾功能和尿量不变或改善n术中大量腹水漏出，应及时补充白蛋白呼吸功能和肝脏手术n呼吸功能不全病人有增加趋势n慢性阻塞性肺病病人n哮喘病人n肝功能不全合并肝-肺综合征n其中，以慢阻肺病人比较多见呼吸功能不全病人的评估n呼吸功能不全病人确定手术适应证n肺功能状况n肝脏手术的复杂程度和创伤大小n病人的体能储备肺功能要求n一般要求n肺活量 预计值的50%nRV/TLV50%nMVV 预计值的50%n应该结合病人的体能储备和心功能状况综合评估肺功能减退病人的术前准备n戒烟n支气管扩张n口服和吸入支气管扩张药n控制肺部感染n合理使用抗生素n痰液的体位引流n肾上腺皮质激素肺功能减退病人术前准备n术前肺功能锻炼n呼吸功能锻炼指导器n吸气功能和呼气功能锻炼n死腔通气n胸腹式呼吸锻炼n其它措施n胸水和腹水的引流麻醉处理要点n麻醉选择n一般选用硬膜外阻滞复合全身麻醉n出、凝血功能异常病人选用全身麻醉n全麻诱导时应避免麻醉过浅，以免诱发支气管哮喘n全麻维持n吸入全麻为主n肌肉松弛药应避免组胺释放术后管理原则n术后应给予硬膜外镇痛n有利于病人咳嗽、排痰n有利于病人术后早期活动n术后给予抗生素n超声雾化，支气管扩张n术后呼吸功能锻炼n深呼吸和吸气后屏气术后管理原则n早期体疗n翻身、拍背n早期活动n术后NPPV支持n术前即可开始适应性训练n术后4 6小时开始间断NPPV支持，有利于气道湿化，减少病人呼吸作功，节省体力，降低代谢肝脏手术后的呼吸功能不全n主要原因n上腹部手术后呼吸功能减损n功能残气量下降n膈肌功能下降n病人原有呼吸功能减退，如COPD等n术后胸腔积液或大量腹水n膈下感染术后呼吸功能不全的预防n术后积极的呼吸管理n超声雾化吸入n翻身、拍背等n鼓励病人深呼吸n术后镇痛，有利于病人早期活动n预防外科并发症n密切观察，早期发现