康乃馨老年病医院影像科CT、X申请单书写规范及注意事项探讨2011年6月22日1应用2影像科检查申请单作为病案的组成部分之一其质量不可忽视。所以我们应该增强自我保护意识及法制观念。有些疾病的诊断和治疗方案需依赖辅助检查，如果报告单有错误，即可直接或间接地导致误诊误治，而有质量缺陷的CT、X检查申请单则有可能导致产生错误的报告单，也可能引起医疗纠纷。如果一个重要的病史或体征没有记录；或者记录有误，这些都会成为今后医疗纠纷时被投诉的依据，而使医务人员处于举证不能的不利地位.2应用2放射摄片检查申请单1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。2.急诊或需紧急检查，应在申请单右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移动，需到病室检查或需特定体位摄片等，应在申请单上注明。复查者应注明前次检查X线号。3.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见，临床诊断，检查部位、方位及目的。4危重病人检查临床医生应当在场陪同。3应用2CT检查申请单1.申请单由经治医师按规定逐项填写，医师签全名或盖印章。2.急诊或需急诊检查者，应在申请单右上角注明“急诊”字，复查者应注明前次检查号。3.申请单应简明书写病历摘要，前次检查所见及其他影像检查等有关资料，临床诊断，检查部位及目的。4.检查报告单必须逐项正确填写，一般项目、检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚，检查医师签全名或盖印章。4应用2CT、X申请单存在的问题主要有：1.申请单填写项目不全，空缺的项目有性别、年龄、送检科室、病人通讯处、病人有无其他相关情况(如有无高血压、心脏病、肾功能不全、过敏体质等)、诊断、医生签名等。2申请理由简单多数只写主诉或寥寥数字，无病史、查体情况及有关的辅助检查结果等，如仅写“头晕”、“上腹部疼痛”等。其中有些申请单在“病史、体征及辅助检查”等栏目中，空无一字。3主诉或病史与诊断，检查部位不符；或诊断与检查部位不符如：头晕一月。查体：左髋部压痛。诊断“头晕待查”。检查部位为左髋部；又如：咳嗽、气促1周。无体格检查情况。诊断“气促查因”。检查部位为头颅或椎体。5应用24.检查或复查的目的不明确部分病人在本院或外院近期内已进行CT、磁共振、电子胃镜、纤维支气管镜或病理检查等，诊断已明确，但医师未写明检查或复查的目的；有的仅写“脑出血治疗后”、肺炎治疗后，亦未写明治疗后的病情变化，未注明重点检查及观察的项目。复查病人，请在申请单上注明复查及上次检查的CT号及或X线号。6应用25.检查部位不明确：如有些医生病史是：颈部疼痛、头晕、肩膀麻木，这应该是颈椎病、椎间盘病变的征象，其检查目的是颈椎间盘，可是检查部位写的却是：颈部CT或椎体。颈部CT适应症:颈部肿瘤、甲状腺瘤、淋巴结肿大、椎管内病变。颈椎CT适应症：颈椎外伤怀疑骨折、骨肿瘤、骨质疏松等。颈椎间盘CT适应症：颈椎间盘突出、膨出、椎间盘变性、字迹潦草，难以辨认，错写左右侧，脾、肺脏不清，胸、腹部不分等，导致错检部位的事情时有发生。6.如无执业资格证医生开单需要有上级医师签名。7应用2CT检查适应症与注意事项CT是电子计算机断层扫描(ComputedTomography)的简称，是一种非侵袭性X线检查，操作简便，分辨率高，是现今医学检查的常用手段。我院引进的东软飞利浦双重螺旋CT，扫描速度还可以、信息采集量大、成像技术先进等特点，为临床治疗提供客观、准确的依据。8应用2我院影像科CT可以做哪些检查？9应用2CT一、头部：脑外伤、脑出血、脑梗塞、髓鞘形成异常和脱髓鞘疾患；血管畸形、脑肿瘤、脑发育异常、颅内感染性疾病（增强）等。是急性脑梗塞、脑出血及颅脑外伤的首选检查方法；二、颌面部、颈部：颌面部肿瘤、骨折、炎症等。例如眼眶内病变、鼻窦癌、鼻咽癌、中耳乳突（高分辨）病变及甲状腺疾病、颈部肿块等；三、胸部：肺、胸膜及纵隔的各种肿瘤、肺脓肿、肺不张、结核、炎症、气胸、骨折、支气管扩张（高分辨）、肺部结节（高分辨）食道异物及各种变异等；四、腹、盆腔：主要用于肝、胆、胰、脾、腹膜腔、腹膜后间隙、泌尿和生殖系统的疾病诊断，肠梗阻部位及原因的显示，对胃癌、结肠癌及其对腔外结构的侵犯程度和远处转移灶的显示具有重要价值；前提：增强扫描。10应用2五、骨骼系统：颅骨及脊柱细微骨折、椎间盘病变、椎管狭窄、骨肿瘤、骨结核及炎症等，（椎体是3个椎体算一个部位）。六、脉管系统：通过CT血管三维成像（我科三维效果不是很好，达不到临床诊断要求），可显示动脉病变，如血管闭塞、动脉瘤及夹层动脉瘤、血管畸形、血管损伤（比如动脉破裂），但是这些都需要在造影剂CT增强的前提下才能进行。11应用2什么是CT增强扫描？为什么需要增强？CT检查分为平扫和增强扫描。CT增强扫描即是通过静脉注入造影剂后进行CT扫描检查，目的是提高被检组织器官的密度对比。CT增强扫描能够提高病变的检出率，发现平扫时未发现的病变；鉴别血管性和非血管性病变，更好地判断病变的性质；确定病灶的范围和临床分期，提高肿瘤分期的准确性，判断手术切除的可能性。因此，为了给临床医生制定合理的治疗方案提供依据，增强扫描是不可或缺的手段。湖南省放射诊断质量控制中心的文献报道：单纯平扫容易漏诊病变，特别是腹部实质性脏器的漏诊率高达40%，确诊率不到30%。12应用2CT增强方式：1.推注法：高压注射器未发明之前使用的一种原始方法，成功率低，很难达到诊断要求，对于一些常见的疾病、肿瘤的诊断价值有限。使用方法：1.1使用12#针头。1.2速度小于1.0ml/s。1.3造影剂的剂量大。1.4注射时间长，单位时间内的药物浓度低，很难达到增强扫描的要求。1.5操作程序繁琐，风险大。2.高压注射法：90年代由瑞典放射学家AkeGilund发明，以后逐渐改进并迅速向整个放射学界推广，优点：可以控制速度、流量、压力，准确、安全、有效！高压注射器压力优先型、流率优先型，可以满足CT增强造影时对压力、流量及注射速度的控制；13应用2CT增强扫描的禁忌症及高危因素：为了增加病变组织与正常组织密度的差别，明确诊断，在CT检查中需使用对比剂作增强扫描。增强扫描有以下禁忌症及高危因素：禁忌症：1、造影剂过敏。2、严重心、肝、肾功能损害。3、重症甲状腺疾患（甲亢）。高危因素：1、肾功能不全。2、糖尿病、多发性骨髓瘤、失水状态、重度脑动脉硬化及脑血管痉挛、急性胰腺炎、急性血栓性静脉炎、严重的恶病质以及其它严重病变。3、哮喘、枯草热、荨麻疹、湿疹及其他过敏性病变。4、心脏病变：如充血性心衰、冠心病、心律失常等。5、既往有碘过敏及其他药物过敏的病人。6、1岁以下的小儿及65岁以上老人。当然，造影剂CT增强是没有绝对的禁忌症的。14应用2CT检查前的注意事项1、头颈部扫描时，请不要佩戴耳环、发夹或项链等金属物品；2、胸部及腹盆部扫描时，请不要穿含金属的衣物、纽扣，除下随身的皮带、手机、钱包及钥匙等；3、腹、盆部检查前准备：在扫描前一周，不做胃肠造影、不吃含金属的药物；检查前4小时内不吃食物；如需行盆腔扫描，检查前一天需服用泻药清洁肠道（具体请参考检查预约单）；扫描前半小时开始饮800-1000ml水充盈胃及部分小肠，盆腔扫描还需灌肠、膀胱要充盈，即要憋尿（急尿）；4、对于不合作病人：精神病人、老年痴呆病人、烦躁病人，请有关科室给予镇静或麻醉处理后方能检查；5、危重病人请有关科室的医护人员陪同来检查。15应用2CT检查时的注意事项：安静、制动是CT检查成功的关键，因此做CT检查时一定要听从影像科医生的指导，遵照要求摆好体位，保持体位不动直至检查完毕；做胸腹部检查时还要按要求保持呼吸平稳或屏气等。机上配有对讲机，在检查中如有不适，或发生异常情况，请及时通知我们。16应用2X申请单的书写注意事项：认真填写每一项基本资料，及病史。平片是针对造影片而言。因此不要在申请部位上写胸部平片、腹部平片。腹部平片的申请病史上要详细。骨骼平片除了骨盆可以开骨盆正位外，如果没有其他特殊原因，一律都开正侧位，或者正斜位（手、髋关节、）肩关节（正轴位）17应用2头颅正侧位、头颅侧位颈椎三位（包含侧位、双斜位）颈椎正侧位、颈椎动力位、胸椎正侧位、腰椎正侧位、腰椎双斜位、腰椎动力位、骶尾椎关节正侧位、肩关节正侧位、肱骨正侧位、肘关节正侧位、尺桡骨正侧位、腕关节正侧位、手正斜位、骨盆正位、髋关节正斜位、股骨正侧位、膝关节正侧位、胫腓骨正侧位、踝关节正侧位、足正斜位、胸正位、胸侧位、胸正侧位、胸正斜位、腹部位、腹部卧位、18应用2全身各部位CT头颅、乳突高分辨、蝶鞍部CT平扫、副鼻窦、鼻咽部、颈部、甲状腺CT、胸部（平扫、高分辨）、上腹部、中腹部、下腹部、盆腔、前列腺、四肢、椎体平扫（三个椎体一个部位）、椎间盘（颈椎、胸椎、腰椎）、19应用2谢谢大家！20应用2