危重病人的肠外营养(yngy(yngy ng)ng)支持 浙江省肿瘤医院浙江省肿瘤医院ICU柳开忠柳开忠 第一页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持危重病人的肠外营养(yngy(yngy ng)ng)支持l一、三大营养物质代谢一、三大营养物质代谢l二、应激时机体代谢变化二、应激时机体代谢变化l三、肠外营养制剂三、肠外营养制剂(zhj)及配制及配制l四、肠外营养的输入径路四、肠外营养的输入径路l五、肠外营养治疗的适应证、禁忌证五、肠外营养治疗的适应证、禁忌证l六、肠外营养治疗的并发症六、肠外营养治疗的并发症l七、肠外营养治疗的监测和护理七、肠外营养治疗的监测和护理第二页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持危重病人的肠外营养(yngy(yngy ng)ng)支持l八、危重病人的肠外营养支持八、危重病人的肠外营养支持l九、术后病人的肠外营养支持九、术后病人的肠外营养支持l十、肝功能不全的营养支持十、肝功能不全的营养支持l十一十一(ShY)、呼吸功能不全的营养支持、呼吸功能不全的营养支持 l十二、临床应用上的几个误区十二、临床应用上的几个误区第三页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持一、一、三大三大(sn d)(sn d)营养物质代谢营养物质代谢l一、糖代谢糖代谢(dixi)l二、脂肪代谢二、脂肪代谢l三、蛋白质及氨基酸的代谢三、蛋白质及氨基酸的代谢 第四页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持（一）、糖的分解代谢l 在缺氧情况下，葡萄糖在缺氧情况下，葡萄糖则进行酵解，产生乳酸则进行酵解，产生乳酸l 在氧供应在氧供应(gngyng)(gngyng)充足时，葡充足时，葡萄糖进行萄糖进行有氧氧化有氧氧化彻底氧化彻底氧化成二氧化碳和水。成二氧化碳和水。第五页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持糖酵解糖酵解l氧供应氧供应(gngyng)(gngyng)不足时，葡萄不足时，葡萄糖生成乳酸称为糖生成乳酸称为糖酵解糖酵解 第六页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持糖的有氧氧化糖的有氧氧化(ynghu)(ynghu)(ynghu)(ynghu)l葡萄糖在有氧条件葡萄糖在有氧条件下氧化下氧化(ynghu)(ynghu)成水和二氧成水和二氧化化(ynghu)(ynghu)碳称为碳称为有氧氧化有氧氧化 第七页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持（二）、糖原(tn yun)(tn yun)的合成与分解 l糖原是人体细胞内葡萄糖糖原是人体细胞内葡萄糖的主要储存的主要储存(chcn)(chcn)形式形式 l糖原分解是指肝糖原分糖原分解是指肝糖原分解成为葡萄糖的过程解成为葡萄糖的过程 第八页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持（三）、糖异生作用(zuyng)(zuyng) l由非糖物质转变为糖的由非糖物质转变为糖的过程称过程称糖异生糖异生l糖异生作用的主要原料糖异生作用的主要原料是乳酸是乳酸(r sun)(r sun)、氨基酸及甘、氨基酸及甘油油。 第九页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持糖异生作用生理(shngl)(shngl)意义 l葡葡萄萄糖糖来来源源不不足足时时，机机体体(jt)(jt)脑脑组组织织、红红细细胞胞等等组组织织则则依依赖赖糖糖异异生生作作用用提提供供所需的葡萄糖。所需的葡萄糖。l空腹或饥饿时，维持血糖水平稳定。空腹或饥饿时，维持血糖水平稳定。l肝补充或恢复糖原储备的主要途径。肝补充或恢复糖原储备的主要途径。l防防止止乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒，也也是是氨氨基基酸酸代代谢谢的主要途径之一。的主要途径之一。 第十页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持（四）、糖代糖代谢谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)的的调节调节 l血糖来源：摄入血糖来源：摄入l 肝糖原分解肝糖原分解l 肝内糖异生作用。肝内糖异生作用。l血糖的去路：周围血糖的去路：周围(zhuwi)(zhuwi)组织及组织及l 肝脏的摄取利用肝脏的摄取利用 第十一页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持激素(j s)(j s)对糖代谢的调节l机体对糖代谢机体对糖代谢(dixi)(dixi)的精确调节的精确调节主要依靠激素的调节而起作用主要依靠激素的调节而起作用l胰岛素和胰高糖素是糖代谢胰岛素和胰高糖素是糖代谢的主要调节激素的主要调节激素l儿茶酚胺、糖皮质激素及生儿茶酚胺、糖皮质激素及生长激素则在应激时发挥作用长激素则在应激时发挥作用 第十二页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持胰岛素胰岛素l胰胰岛岛素素是是体体内内唯唯一一的的降降血血糖糖激激素素，也也是是唯唯一一同同时时促促进进糖糖原原(tn (tn yun)yun)、脂肪、蛋白质合成的激素。、脂肪、蛋白质合成的激素。l胰胰岛岛素素本本身身的的分分泌泌则则受受血血糖糖控控制制血血糖糖升升高高立立即即引引起起胰胰岛岛素素分分泌泌；相相反反，血血糖糖降降低低则则胰胰岛岛素素分分泌泌减减少。少。第十三页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持胰岛素对糖代谢(dixi)(dixi)调节的作用机制l加快糖的有氧氧化,加速糖原合成，抑制糖原分解l促进氨基酸进入肌肉组织并合成蛋白质，减少肝糖原异生的原料，从而(cng r)抑制肝内的糖异生l抑制脂肪酶的活性，降低脂肪分解速率第十四页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持胰高糖素胰高糖素l胰高糖素是调节血糖的胰高糖素是调节血糖的另一主要激素另一主要激素l血糖降低血糖降低(jingd)(jingd)或血中氨基或血中氨基酸浓度升高均刺激胰高糖酸浓度升高均刺激胰高糖素的分泌素的分泌 第十五页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持胰高糖素升高血糖胰高糖素升高血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)机制机制l抑制糖原合成抑制糖原合成(hchng)(hchng)，使肝糖原分解增，使肝糖原分解增加。加。l抑制糖酵解途径而增强糖异生作用。抑制糖酵解途径而增强糖异生作用。l加速肝脏摄取血中的氨基酸，增强肝加速肝脏摄取血中的氨基酸，增强肝脏糖异生作用。脏糖异生作用。l加速脂肪酸动员，从而抑制周围组织加速脂肪酸动员，从而抑制周围组织摄取葡萄糖而间接升高血糖摄取葡萄糖而间接升高血糖。 第十六页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持(五)、肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)时葡萄糖代谢和应时葡萄糖代谢和应用用 l在输注葡萄糖时，有两个过程在输注葡萄糖时，有两个过程(guchng)(guchng)可使血浆葡萄糖浓度保持最可使血浆葡萄糖浓度保持最小变化小变化l一是降低内源性葡萄糖产生一是降低内源性葡萄糖产生l二是增强葡萄糖的清除二是增强葡萄糖的清除 第十七页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持肠外营养时葡萄糖代谢肠外营养时葡萄糖代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)和应用和应用l在输注葡萄糖数小时后，胰岛在输注葡萄糖数小时后，胰岛素分泌增加并开始促进葡萄糖素分泌增加并开始促进葡萄糖清除。因而，早期的高血糖经清除。因而，早期的高血糖经过一段时间后下降。一旦外周过一段时间后下降。一旦外周组织适应组织适应(shyng)(shyng)了葡萄糖输注后，了葡萄糖输注后，葡萄糖输注速度可以增加而血葡萄糖输注速度可以增加而血糖水平却无明显变化糖水平却无明显变化 第十八页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持肠外营养肠外营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)时葡萄糖代谢和应时葡萄糖代谢和应用用l输注葡萄糖后的省氮效应是因输注葡萄糖后的省氮效应是因为抑制内源性葡萄糖产生，假为抑制内源性葡萄糖产生，假如从氨基酸来的糖异生作用被如从氨基酸来的糖异生作用被抑制，一些氮可用来合成蛋白抑制，一些氮可用来合成蛋白质而不用来提供质而不用来提供(tgng)(tgng)能量能量 第十九页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持二、蛋白质及氨基酸代谢(dixi)(dixi)l蛋白质的主要生理功能l参与构成各种细胞组织参与构成各种细胞组织l维持维持(wich)(wich)细胞组织生长、更新和细胞组织生长、更新和修复修复l参与多种重要的生理功能及氧参与多种重要的生理功能及氧化供能化供能 第二十页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持蛋白质及氨基酸代谢蛋白质及氨基酸代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)l正正常常成成人人每每日日蛋蛋白白质质的的最最低低生生理理需要量为需要量为30305050g g。l氨氨基基酸酸是是蛋蛋白白质质的的基基本本组组成成单单位位，其其重重要要生生理理功功能能之之一一是是作作为为(zuwi)(zuwi)合合成蛋白质的原料，成蛋白质的原料，l氨氨基基酸酸代代谢谢是是蛋蛋白白质质代代谢谢的的中中心心内容。内容。第二十一页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持三、脂肪(zhfng)(zhfng)代谢l（一）、脂肪的合成代谢（一）、脂肪的合成代谢l（二）、脂肪的分解代谢（二）、脂肪的分解代谢l ( (三三) )、肠肠外外营营养养(yngyng)(yngyng)治治疗疗时时脂脂肪乳剂的代谢肪乳剂的代谢第二十二页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持脂肪的合成(hchng)(hchng)代谢l甘油三酯（三酰甘油）是机体储存能量的形式l机体摄人糖、脂肪等食物均可合成脂肪并在脂肪组织中储存l肝、脂肪、小肠是合成甘油三酯的主要场所，以肝脏的合成能力(nngl)最强。l肝细胞能合成脂肪，但不能储存脂肪，甘油三酯在肝合成后，输送至肝外组织。第二十三页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)(zhfng)(zhfng)的合成代谢的合成代谢l脂脂肪肪组组织织可可以以葡葡萄萄糖糖为为原原料料合成脂肪合成脂肪l人人即即使使完完全全(wnqun)(wnqun)不不摄摄取取脂脂肪肪亦可由糖大量合成脂肪亦可由糖大量合成脂肪第二十四页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持（二）、脂肪(zhfng)(zhfng)的分解代谢l脂脂肪肪动动员员 储储存存在在脂脂肪肪细细胞胞中中的的脂脂肪肪，被被脂脂肪肪酶酶逐逐步步(zhb)(zhb)水水解解为为游游离离脂脂肪肪酸酸及及甘甘油油，并并释释放放人人血血以以供供应应其其他他组组织织氧化利用的过程氧化利用的过程第二十五页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)(zhfng)(zhfng)的分解代谢的分解代谢l葡萄糖和脂肪酸在肌肉中的利用葡萄糖和脂肪酸在肌肉中的利用(lyng)(lyng)存在着某种程度的竞争作用。如果存在着某种程度的竞争作用。如果血浆游离脂肪酸水平高，则肌肉摄血浆游离脂肪酸水平高，则肌肉摄取和氧化游离脂肪酸的量就增加，取和氧化游离脂肪酸的量就增加，这就导致葡萄糖的利用这就导致葡萄糖的利用(lyng)(lyng)下降，这下降，这种结果也称为胰岛素阻抗种结果也称为胰岛素阻抗 第二十六页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持(三)、肠外营养治疗肠外营养治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)时脂肪乳剂的代时脂肪乳剂的代谢谢l脂脂肪肪乳乳剂剂是是按按照照乳乳糜糜(rm)(rm)微微粒粒结结构构设设计计的的，中中间间是是三三酰酰甘甘油油核核心心，外周由磷脂及游离胆固醇构成外周由磷脂及游离胆固醇构成。第二十七页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持肠外营养治疗时脂肪乳剂肠外营养治疗时脂肪乳剂(rj)(rj)(rj)(rj)的代谢的代谢l静静脉脉输输注注脂脂肪肪乳乳剂剂后后，外外源源性性三三酰酰甘甘油油在在脂脂蛋蛋白白酯酯酶酶( (LPL)LPL)的的作作用用下下水水解解释释出出游游离离(yul)(yul)脂脂肪肪酸酸。外外源源性性三三酰酰甘甘油油的的水水解解受受LPLLPL和和脂脂肪肪乳乳剂剂组组成成的的影影响响，中中链链三三酰酰甘甘油油( (MCT)MCT)的的水水溶溶性性比比长长链链三三酰酰甘甘油油( (LCT)LCT)高高4 45 5倍倍，因因而而其其水水解解速速度度也也明明显高于显高于LCTLCT。第二十八页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持脂肪乳剂脂肪乳剂(rj)(rj)(rj)(rj)的代谢的代谢l胰岛素是脂肪酸代谢调节的胰岛素是脂肪酸代谢调节的关键关键(gunjin)(gunjin)激素激素 第二十九页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持脂肪乳剂脂肪乳剂(rj)(rj)(rj)(rj)的代谢的代谢l快速或大剂量输注脂肪乳剂时，由快速或大剂量输注脂肪乳剂时，由于于(yuy)(yuy)得不到足够的载脂蛋白，脂得不到足够的载脂蛋白，脂肪乳剂的水解可发生障碍，造成血肪乳剂的水解可发生障碍，造成血中大量三酰甘油积聚，形成高三酰中大量三酰甘油积聚，形成高三酰甘油血症。此时，这些不能水解的甘油血症。此时，这些不能水解的脂肪乳剂颗粒被网状内皮系统或肝脂肪乳剂颗粒被网状内皮系统或肝细胞摄取进行细胞内水解，这将影细胞摄取进行细胞内水解，这将影响机体网状内皮系统功能响机体网状内皮系统功能 第三十页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持脂肪乳剂脂肪乳剂(rj)(rj)(rj)(rj)的代谢的代谢l脂脂肪肪乳乳剂剂理理想想(lxing)(lxing)的的输输注注速速度度为为三三酰酰甘甘油油0.10.1g/(Kg*hr)g/(Kg*hr)，5050g g三三酰酰甘甘油油( (即即2020脂脂肪肪乳乳剂剂250250m1)m1)通通常常需需要要8-108-10h h。此此时时血血浆浆脂脂肪肪乳乳剂剂能能及及时时清清除除，不不会会影影响响机机体网状内皮系统功能体网状内皮系统功能。第三十一页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持二、应激时机体代谢应激时机体代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)变化变化 l一、碳水化合物代谢碳水化合物代谢(dixi)(dixi)l二、蛋白质及氨基酸代谢二、蛋白质及氨基酸代谢l三、脂肪代谢三、脂肪代谢 第三十二页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持一、碳水化合物代谢碳水化合物代谢(dixi)(dixi) 创创伤伤应应激激状状态态下下机机体体(jt)(jt)碳碳水水化化合合物物代代谢谢特特征征是是高血糖症、糖耐量下降。高血糖症、糖耐量下降。第三十三页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持碳水化合物代谢碳水化合物代谢(dixi)(dixi)l创伤时机体碳水化合物代谢改变是创伤时机体碳水化合物代谢改变是儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素、胰岛素、生长激素胰岛素、生长激素(shn chn j s)(shn chn j s)等相互等相互作用的结果。血浆葡萄糖水平是葡作用的结果。血浆葡萄糖水平是葡萄糖摄入、产生、吸收与葡萄糖利萄糖摄入、产生、吸收与葡萄糖利用、排泄之间平衡的结果用、排泄之间平衡的结果。第三十四页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持碳水化合物代谢碳水化合物代谢(dixi)(dixi)l正常情况下，葡萄糖的产生受胰正常情况下，葡萄糖的产生受胰岛素的抑制。岛素的抑制。l创伤后血糖浓度创伤后血糖浓度(nngd)(nngd)升高是机体升高是机体在内分泌控制下肝脏产生葡萄在内分泌控制下肝脏产生葡萄糖增加和外周组织摄取利用葡糖增加和外周组织摄取利用葡萄糖减少所致萄糖减少所致。 第三十五页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持碳水化合物代谢(dixi)(dixi)l在创伤后的几个小时，高血糖与血浆胰岛素分泌抑制密切相关；同时儿茶酚胺、胰高糖素、糖皮质激素增高有关，导致肝脏(gnzng)糖原快速分解和葡萄糖输出增加，这些激素的改变也刺激丙氨酸和乳酸的糖异生作用 第三十六页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持碳水化合物代谢碳水化合物代谢(dixi)(dixi)l其其后后，尽尽管管胰胰岛岛素素水水平平近近乎乎正正常常，高高血血糖糖仍仍然然持持续续，糖糖异异生生作作用用持持续续。这这是是由由于于(yuy)胰胰岛岛素素阻阻抗抗和和肝肝脏脏持持续续产产生生葡葡萄萄糖糖的的结结果果。因因此此，创创伤伤后后出出现现的的高高血血糖糖是是由由于于(yuy)肝肝脏脏产产生生、释释放放葡葡萄萄糖糖增增加加和和外外周周组组织织利利用用葡葡萄萄糖糖下下降降的的综合结果，从而使高血糖持续存在。综合结果，从而使高血糖持续存在。第三十七页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持二、蛋白质及氨基酸代谢蛋白质及氨基酸代谢(dixi)(dixi)l创伤创伤(chungshng)(chungshng)后机体最明显的代后机体最明显的代谢反应是谢反应是: : l 蛋白质分解增加蛋白质分解增加l 负氮平衡负氮平衡第三十八页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持蛋白质及氨基酸代谢(dixi)(dixi)l创伤(chungshng)后机体蛋白质代谢改变主要是循环中糖皮质激素、胰高糖素、儿茶酚胺增加和胰岛素作用下降所致。第三十九页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持三、脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)(zhfng)(zhfng)代谢代谢 l脂肪分解为甘油及游离脂肪酸以提脂肪分解为甘油及游离脂肪酸以提供供(tgng)(tgng)大多数组织细胞能量。大多数组织细胞能量。l糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素、生长激素等浓度升高，胰岛素水平生长激素等浓度升高，胰岛素水平下降及交感神经活性增加是导致创下降及交感神经活性增加是导致创伤后机体脂肪动员加快的主要原因伤后机体脂肪动员加快的主要原因。第四十页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持四、创伤创伤(chungshng)(chungshng)(chungshng)(chungshng)应激时机体代谢应激时机体代谢改变的调节改变的调节 l交感神经系统可对各种应激状态包括手交感神经系统可对各种应激状态包括手术、创伤、感染等作出快速反应。术、创伤、感染等作出快速反应。l肾上腺素可促进肝脏糖原分解和糖异生肾上腺素可促进肝脏糖原分解和糖异生作用而增加作用而增加(zngji)(zngji)葡萄糖产生量。葡萄糖产生量。l肾上腺素还可通过刺激胰高糖素释放肾上腺素还可通过刺激胰高糖素释放及抑制胰岛素分泌而影响机体糖代谢及抑制胰岛素分泌而影响机体糖代谢活动活动。 第四十一页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持创伤应激时机体创伤应激时机体(jt)(jt)(jt)(jt)代谢改变的调节代谢改变的调节l胰高糖素分泌增加，促进肝脏胰高糖素分泌增加，促进肝脏(gnzng)(gnzng)糖异生作用，导致血糖浓糖异生作用，导致血糖浓度增高度增高。第四十二页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持创伤应激时机体代谢改变(gibin)(gibin)的调节l糖皮质激素糖皮质激素l可通过激活脂酶完成(wn chng)脂解 作用。l可抑制脂肪合成。第四十三页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持创伤应激时机体代谢(dixi)(dixi)改变的调节l分分解解代代谢谢、高高血血糖糖、持持续续糖糖异异生生作作用用、蛋蛋白白质质消消耗耗、负负氮氮平平衡衡、机机体体细细胞胞总总体体丢丢失失(dis)，是是创伤应激时机体的代谢特征。创伤应激时机体的代谢特征。第四十四页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持三、肠外营养(yngyng)(yngyng)制剂 l一、碳水化合物制剂碳水化合物制剂(zhj)(zhj) l二、脂肪制剂二、脂肪制剂 l三、蛋白质、氨基酸制剂三、蛋白质、氨基酸制剂 第四十五页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持碳水化合物制剂(zhj)(zhj)l葡萄糖葡萄糖 l木糖醇木糖醇第四十六页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持（一）葡萄糖 l人体大脑每日需人体大脑每日需120-140g葡萄糖作葡萄糖作为能量为能量(nngling)(nngling)来源，如不能从外源获来源，如不能从外源获得，则肝糖原很快被分解、耗尽，得，则肝糖原很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过此后大脑所必需的葡萄糖都通过糖异生来提供糖异生来提供。第四十七页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持葡萄糖l葡萄糖的代谢(dixi)利用率一般约为46mg（Kg * min） 第四十八页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持葡萄糖l对处于应急状态对处于应急状态(zhungti)(zhungti)的病的病人和糖尿病病人在输注人和糖尿病病人在输注葡萄糖液的同时必须加葡萄糖液的同时必须加用外源性胰岛素用外源性胰岛素第四十九页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持木糖醇l木糖醇为五碳糖，输人体内后一部分转木糖醇为五碳糖，输人体内后一部分转变为肝糖原。变为肝糖原。l木糖醇在代谢初期可不需要加胰岛素，木糖醇在代谢初期可不需要加胰岛素，但在代谢后期仍需胰岛素的参与，病人但在代谢后期仍需胰岛素的参与，病人在利用葡萄糖不佳的情况下可使用木糖在利用葡萄糖不佳的情况下可使用木糖醇；与葡萄糖合并应用醇；与葡萄糖合并应用(yngyng)(yngyng)时可提高后时可提高后者的利用率。者的利用率。l但可使血清中乳酸、尿酸、胆红素浓度但可使血清中乳酸、尿酸、胆红素浓度升高升高第五十页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持(二）、脂肪(zhfng)(zhfng)制剂l直直径径小小于于0.6m微微细细颗颗粒粒(kl)的乳剂的乳剂第五十一页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持脂肪(zhfng)(zhfng)乳剂的特点l1脂肪乳剂供能值高。脂肪乳剂供能值高。l2渗透效应小。渗透效应小。l3供供给给人人体体自自身身不不能能合合成成的的必必需需(bx)脂肪酸脂肪酸(亚油酸和亚麻酸亚油酸和亚麻酸) l4无利尿作用。无利尿作用。l5 省氮效应省氮效应第五十二页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持脂肪乳剂(rj)(rj)的特点l6在在创创伤伤、手手术术后后等等应应激激状状况况下下，脂脂肪肪的的水水解解增增加加，利利用用率率增增高高，而而葡萄糖的利用率下降。葡萄糖的利用率下降。l7脂脂肪肪代代谢谢后后的的呼呼吸吸商商(0.7), 有有利于呼吸衰竭病人的肺功能改善。利于呼吸衰竭病人的肺功能改善。l8脂肪乳剂输入后与内源性脂肪一脂肪乳剂输入后与内源性脂肪一样代谢，使组织样代谢，使组织(zzh)的脂类组成能够的脂类组成能够维持正常维持正常。第五十三页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持(二)、脂肪乳剂(rj)(rj)的组成l脂脂肪肪乳乳剂剂(rj)中中的的三三酰酰甘甘油油按按其其组组成成中中脂脂肪肪酸酸碳碳链链的的长长度度可可分分为：为：l 长链三酰甘油长链三酰甘油(LCT) l 中链三酰甘油中链三酰甘油(MCT) 第五十四页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持附表 Intralipid配方(pi fng)(pi fng) 1000mll 10%20%30%pH6.08.56.08.56.09.0渗透压(mmol/L)300350310能量(Kcal)100020003000第五十五页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持MCT的优点(yudin)(yudin)l无需借助于肉毒碱即可进入线无需借助于肉毒碱即可进入线粒体内代谢。因此粒体内代谢。因此(ync)，与，与LCT相比其代谢率快，静脉输入后能相比其代谢率快，静脉输入后能快速从血中廓清，几乎不再沉积快速从血中廓清，几乎不再沉积于器官组织中，可充分地被氧化于器官组织中，可充分地被氧化利用。利用。 第五十六页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持MCT的缺点(qudin)(qudin)l不含必需不含必需(bx)脂肪酸脂肪酸l大量输注大量输注MCT后由于很快分后由于很快分解出大量中链脂肪酸可产生解出大量中链脂肪酸可产生毒性毒性 第五十七页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持(三)脂肪(zhfng)(zhfng)乳剂的代谢利用和临床应用l成人脂肪乳剂成人脂肪乳剂(rj)的用量一的用量一般为般为12gkg*d。 第五十八页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持脂肪乳剂脂肪乳剂(rj)(rj)的应用的应用l单独输注时不宜太快。单独输注时不宜太快。l输入太快可引起输入太快可引起(ynq)胸闷、心胸闷、心悸、恶心、畏寒、发热等不良悸、恶心、畏寒、发热等不良反应。反应。 第五十九页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持三、蛋白质、氨基酸制剂(zhj)(zhj) l血制品被用作改善病人营养状态，血制品被用作改善病人营养状态，从现代从现代(xindi)营养代谢的角度来分营养代谢的角度来分析，这种做法显然是不恰当的。析，这种做法显然是不恰当的。 l血制品只适宜用作补偿治疗血制品只适宜用作补偿治疗 第六十页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持蛋白质、氨基酸制剂(zhj)(zhj)l氨基酸制剂(zhj)的组成成分 1000ml7%凡命凡命8.5%乐凡命乐凡命氨基酸氨基酸70g85g氮氮9.4g14g总能量总能量280Kcal350Kcal渗透压渗透压700mmol/L810mmol/LpH5.25.6第六十一页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持氨基酸制剂氨基酸制剂(zhj)(zhj)l氨基酸：氮氨基酸：氮=6.25：1第六十二页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持肝病用的氨基酸制剂肝病用的氨基酸制剂(zhj)(zhj)l高支链氨基酸高支链氨基酸第六十三页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持四、肠外营养液的配置肠外营养液的配置(pizh)(pizh)l一、混合混合(hnh)营养液的配制营养液的配制 l二、二、 肠外营养液中脂肪乳剂肠外营养液中脂肪乳剂l 的稳定性的稳定性 第六十四页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持肠外营养液的配置(pizh)(pizh)l无菌无菌 l理化理化(lhu)(lhu)性质稳定性质稳定 第六十五页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持附表 Intralipid配方(pi fng)(pi fng) 1000mll 10%20%30%pH6.08.56.08.56.09.0渗透压渗透压(mmol/L)300350310能量能量(Kcal)100020003000第六十六页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持蛋白质、氨基酸制剂(zhj)(zhj)l氨基酸制剂(zhj)的组成成分 1000ml7%凡命8.5%乐凡命氨基酸70g85g氮9.4g14g总能量280Kcal350Kcal渗透压700mmol/L810mmol/LpH5.25.6第六十七页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持一、混合混合(hnh)(hnh)(hnh)(hnh)营养液的配制营养液的配制 l1、串连、串连(chun lin)(chun lin)输注法输注法 l2、并连输注法、并连输注法 l3、3L袋装全营养混合液袋装全营养混合液 第六十八页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持3L袋装全营养(yngyng)(yngyng)混合液 l输注输注TNA液的优点液的优点: : l1)均匀输注，有利于更好地代谢和利用。均匀输注，有利于更好地代谢和利用。l2)高高渗渗葡葡萄萄糖糖和和脂脂肪肪乳乳剂剂在在全全合合一一营营养养液液中中均均被被稀稀释释，减减少少甚甚至至避避免免它它们们单单独独输输注注时时可能发生不良反应和并发症的机会。可能发生不良反应和并发症的机会。l3)3L塑塑料料(slio)输输液液袋袋为为一一个个全全封封闭闭的的输输液液系统，减少被污染和发生气栓的机会。系统，减少被污染和发生气栓的机会。l4)各各种种营营养养剂剂在在TNA液液中中互互相相稀稀释释，渗渗透透压压降降低低，一一般般可可经经体体表表静静脉脉输输注注，增增加加了了经经外周静脉行肠外营养治疗的机会。外周静脉行肠外营养治疗的机会。 第六十九页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持TNA液的配制(pizh)(pizh)步骤l1)按医嘱或营养配方按医嘱或营养配方(pi fng)单准备好药剂。单准备好药剂。l2)将将电电解解质质、微微量量元元素素、水水溶溶性性维维生生素素、胰胰岛岛素加入葡萄糖液素加入葡萄糖液(或氨基酸或氨基酸)中。中。l3)将磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中。将磷酸盐加入另一瓶氨基酸液中。l4)脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。l5)将将已已加加入入添添加加剂剂的的葡葡萄萄糖糖注注射射液液、氨氨基基酸酸液液经配套的输液管灌入经配套的输液管灌入3L袋内混合。袋内混合。l6). 最后将脂肪乳剂灌入最后将脂肪乳剂灌入3L袋中。袋中。l7)应应不不间间断断地地一一次次完完成成混混合合、充充袋袋，并并不不断断轻轻摇摇3L袋袋，使使混混合合均均匀匀。充充袋袋完完毕毕时时尽尽量量挤挤出出袋袋中中存留的空气。存留的空气。第七十页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持注意事项l1）配配置置好好的的TNA液液应应在在室室温温条条件件下下2448h内内输注，暂不使用时要置于输注，暂不使用时要置于4 C保存。保存。l2）配配置置过过程程中中避避免免将将电电解解质质、微微量量元元素素液液直直接接加加入入脂脂肪肪乳乳剂剂内内。磷磷制制剂剂和和钙钙制制剂剂未未经经充充分稀释分稀释(xsh)不能直接混合。不能直接混合。l3）TNA液液中中葡葡萄萄糖糖的的最最终终浓浓度度应应25，钠钠、钾钾离离子子的的总总量量150mmolL，钙钙、镁镁离离子子的的总量总量1 1周以上不能进食的病人周以上不能进食的病人l复杂手术或大手术后复杂手术或大手术后l术后出现严重并发症的病人，使代谢需要量增加术后出现严重并发症的病人，使代谢需要量增加和禁食和禁食(jn sh)时间延长时间延长第九十八页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持十一、肝功能不全的营养(yngyng)(yngyng)支持 葡萄糖葡萄糖 ： 限量限量(xinling) 脂肪乳剂：脂肪乳剂： 中长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂 l氨基酸：氨基酸：l 热氮比：热氮比： (100 kcal120kcal)：1g l 高支链氨基酸高支链氨基酸 第九十九页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持十二、呼吸功能不全的营养呼吸功能不全的营养(yngyng)(yngyng)支支持持 l碳水化合物碳水化合物 l 完全完全(wnqun)氧化可产生氧化可产生4kcalg的能量的能量l 呼吸商为呼吸商为10；l脂肪脂肪l 完全氧化可产生完全氧化可产生9kcalg的能量的能量l 呼吸商为呼吸商为07 第一百页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持呼吸功能呼吸功能(gngnng)(gngnng)不全的营养支持不全的营养支持 l营养治疗的总原则营养治疗的总原则(yunz)为：为：l 采采用用高高蛋蛋白白质质、高高脂脂肪肪、低低碳碳水水化化合物的胃肠外营养液。合物的胃肠外营养液。l 蛋蛋白白质质、脂脂肪肪、低低碳碳水水化化合合物物的的热热量量比分别为比分别为20、2030、5060。l 每每日日蛋蛋白白质质摄摄入入量量为为1.52.0g(kgd)，热氮比为热氮比为150180：1。第一百零一页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持十三、临床(ln chun)(ln chun)应用上的几个误区l糖尿病病人不输糖糖尿病病人不输糖l 补补白白蛋蛋白白、血血浆浆蛋蛋白白而而不不补补氨氨基酸基酸l 非糖尿病就不检测非糖尿病就不检测(jin c)(jin c)血糖、血糖、不用胰岛素不用胰岛素 第一百零二页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持第一百零三页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持内容(nirng)总结危重病人的肠外营养支持。在氧供应充足时，葡萄糖进行有氧氧化彻底氧化成二氧化碳和水。葡萄糖在有氧条件下氧化成水和二氧化碳称为有氧氧化。糖原分解是指肝糖原分解成为葡萄糖的过程。木糖醇为五碳糖，输人体内后一部分转变为肝糖原。大量输注MCT后由于很快分解出大量中链脂肪酸可产生毒性。磷制剂和钙制剂未经充分稀释不能直接混合。脂肪与碳水化合物混合提供能量，两者的能量比为4：6。复杂(fz)手术或大手术后。非糖尿病就不检测血糖、不用胰岛素第一百零四页，共一百零四页。危重病人的肠外营养支持