2024/8/1312024/8/132 2024/8/1332024/8/134多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome)2024/8/135讲授内容讲授内容n nMODSMODS概述概述n n病因及发病机制病因及发病机制 n n临床表现和诊断临床表现和诊断 n n预防和治疗预防和治疗2024/8/136MODSMODS概述概述 1. 1. 1. 1. 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(multiple organ (multiple organ (multiple organ (multiple organ dysfunction syndrome ,MODS)dysfunction syndrome ,MODS)dysfunction syndrome ,MODS)dysfunction syndrome ,MODS) 指在严重创伤、指在严重创伤、指在严重创伤、指在严重创伤、休克、感染等急性疾病过程中休克、感染等急性疾病过程中休克、感染等急性疾病过程中休克、感染等急性疾病过程中同时或序贯同时或序贯同时或序贯同时或序贯出现出现出现出现两两两两个或两个以上个或两个以上个或两个以上个或两个以上的的的的系统系统系统系统/ / / /器官器官器官器官功能障碍或衰竭的临床功能障碍或衰竭的临床功能障碍或衰竭的临床功能障碍或衰竭的临床综合征。综合征。综合征。综合征。过去称多器官衰竭过去称多器官衰竭过去称多器官衰竭过去称多器官衰竭 (multiple organ (multiple organ (multiple organ (multiple organ failure,failure,failure,failure, MOF)/ MOF)/ MOF)/ MOF)/ 多系统器官衰竭多系统器官衰竭多系统器官衰竭多系统器官衰竭 (multiple (multiple (multiple (multiple system organ failure ,system organ failure ,system organ failure ,system organ failure ,MSOFMSOFMSOFMSOF) ) ) )2024/8/137MODSMODS概述概述2 2 全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 ：是是是是MODSMODSMODSMODS的发病基础的发病基础的发病基础的发病基础 ( ( ( (System Inflammatory Response SyndromeSystem Inflammatory Response SyndromeSystem Inflammatory Response SyndromeSystem Inflammatory Response Syndrome SIRS)SIRS)SIRS)SIRS)感染、创伤、休克等均可引起感染、创伤、休克等均可引起感染、创伤、休克等均可引起感染、创伤、休克等均可引起SIRSSIRSSIRSSIRS； （符合以下（符合以下（符合以下（符合以下4 4 4 4条中条中条中条中2 2 2 2条或条或条或条或2 2 2 2条以上即可诊断条以上即可诊断条以上即可诊断条以上即可诊断SIRSSIRSSIRSSIRS） （1 1 1 1）体温）体温）体温）体温38383838O O O OC C C C 或或或或36363690909090次次次次/ min/ min/ min/ min； （3 3 3 3）呼吸频率）呼吸频率）呼吸频率）呼吸频率20202020次次次次/min/min/min/min或或或或PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 232mmHg32mmHg32mmHg12121212101010109 9 9 9/L/L/L/L或或或或 44410%10%10%10%2024/8/138讲授内容讲授内容n nMODSMODS概述概述n n病因及发病机制病因及发病机制 n n临床表现和诊断临床表现和诊断 n n预防和治疗预防和治疗2024/8/139病因病因n n各种感染引起的脓毒症各种感染引起的脓毒症各种感染引起的脓毒症各种感染引起的脓毒症n n严重创伤、烧伤、大手术后严重创伤、烧伤、大手术后严重创伤、烧伤、大手术后严重创伤、烧伤、大手术后n n各种原因休克、心跳呼吸骤停心肺脑复苏后各种原因休克、心跳呼吸骤停心肺脑复苏后各种原因休克、心跳呼吸骤停心肺脑复苏后各种原因休克、心跳呼吸骤停心肺脑复苏后n n各种原因致肢体、组织或器官缺血各种原因致肢体、组织或器官缺血各种原因致肢体、组织或器官缺血各种原因致肢体、组织或器官缺血- - - -再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤n n合并脏器坏死或感染的急腹症合并脏器坏死或感染的急腹症合并脏器坏死或感染的急腹症合并脏器坏死或感染的急腹症n n输血、输液、药物、机械通气输血、输液、药物、机械通气输血、输液、药物、机械通气输血、输液、药物、机械通气n n其他其他其他其他创伤创伤创伤创伤和和和和感染感染感染感染为最常见病因为最常见病因为最常见病因为最常见病因2024/8/1310发病机制发病机制 尚未完全明了尚未完全明了, , 不同病因，稍有差不同病因，稍有差异，较多有异，较多有1.1.炎症反应学说炎症反应学说2.2.二次打击学说二次打击学说3.3.肠道屏障学说肠道屏障学说4.4.氧自由基学说氧自由基学说 . .2024/8/1311炎症反应学说炎症反应学说局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症适度反应适度反应过度反应过度反应MODS、MOF痊愈痊愈感染、创伤、休克感染、创伤、休克SIRS/CARSSIRS/CARS失衡失衡2024/8/1312炎症反应学说炎症反应学说2024/8/1313肠道屏障学说肠道屏障学说n n机械屏障机械屏障n n化学屏障化学屏障n n生物屏障生物屏障n n免疫屏障免疫屏障2024/8/1314肠道屏障学说肠道屏障学说n n肠道屏障功能受损肠道屏障功能受损 细菌或毒素易位细菌或毒素易位n n细菌或毒素细菌或毒素 内皮细胞活化内皮细胞活化 炎症介质、炎症介质、细胞因子释放细胞因子释放n n全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS） 多器官功多器官功能障碍综合症（能障碍综合症（MODSMODS）2024/8/1315感染感染 MODS/MOFSIRS细菌细菌 病毒病毒 真菌真菌 寄生虫寄生虫 中毒中毒 疾病疾病 代谢障碍代谢障碍 创伤创伤 缺血缺血 、缺、缺O2 其他其他 感染、感染、 MODS/MOFMODS/MOF之间的关系之间的关系2024/8/1316讲授内容讲授内容n nMODSMODS概述概述n n病因及发病机制病因及发病机制 n n临床表现和诊断临床表现和诊断 n n预防和治疗预防和治疗2024/8/1317速发型速发型MODSMODS n n指原发急症发病指原发急症发病指原发急症发病指原发急症发病24242424小时后有两个或更多的器官系小时后有两个或更多的器官系小时后有两个或更多的器官系小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如统同时发生功能障碍，如统同时发生功能障碍，如统同时发生功能障碍，如ARDSARDSARDSARDS十十十十ARFARFARFARF、弥散性血管、弥散性血管、弥散性血管、弥散性血管内凝血内凝血内凝血内凝血(DIC)(DIC)(DIC)(DIC)十十十十ARDSARDSARDSARDS十十十十ARFARFARFARF。 n n特点：此型发生往往由于原发急症甚为严重。特点：此型发生往往由于原发急症甚为严重。特点：此型发生往往由于原发急症甚为严重。特点：此型发生往往由于原发急症甚为严重。n n目前对发病目前对发病目前对发病目前对发病24242424小时内因器官衰竭致死者，一般归小时内因器官衰竭致死者，一般归小时内因器官衰竭致死者，一般归小时内因器官衰竭致死者，一般归于复苏失效，未列为于复苏失效，未列为于复苏失效，未列为于复苏失效，未列为MODSMODSMODSMODS。（有待探讨。（有待探讨。（有待探讨。（有待探讨? ? ? ?） 2024/8/1318迟发型迟发型MODSMODS n n是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为是先发生一个重要系统或器官的功能障碍，常为心血管或肾或肺的功能障碍，经过一段近似稳定心血管或肾或肺的功能障碍，经过一段近似稳定心血管或肾或肺的功能障碍，经过一段近似稳定心血管或肾或肺的功能障碍，经过一段近似稳定的维持时间的维持时间的维持时间的维持时间( ( ( (多多多多72h72h72h72h后后后后) ) ) )，继而发生更多的器官系统，继而发生更多的器官系统，继而发生更多的器官系统，继而发生更多的器官系统功能障碍。功能障碍。功能障碍。功能障碍。n n特点：此型的形成往往由于继发感染或存在持续特点：此型的形成往往由于继发感染或存在持续特点：此型的形成往往由于继发感染或存在持续特点：此型的形成往往由于继发感染或存在持续的炎性介质释放或毒素的炎性介质释放或毒素的炎性介质释放或毒素的炎性介质释放或毒素/ / / /抗原的持续作用。抗原的持续作用。抗原的持续作用。抗原的持续作用。2024/8/1319MODSMODS的诊断依据的诊断依据 完整完整完整完整MODSMODSMODSMODS诊断依据包括：诊断依据包括：诊断依据包括：诊断依据包括：n n原发病存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大原发病存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大原发病存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大原发病存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血功能障碍等诱因量坏死组织存留或凝血功能障碍等诱因量坏死组织存留或凝血功能障碍等诱因量坏死组织存留或凝血功能障碍等诱因n n符合全身炎症反应综合征的临床表现符合全身炎症反应综合征的临床表现符合全身炎症反应综合征的临床表现符合全身炎症反应综合征的临床表现n n出现两个出现两个出现两个出现两个/ / / /两个以上系统或器官功能障碍两个以上系统或器官功能障碍两个以上系统或器官功能障碍两个以上系统或器官功能障碍 即即即即 ：完整：完整：完整：完整MODSMODSMODSMODS诊断包括：原发病诊断包括：原发病诊断包括：原发病诊断包括：原发病+ + + +多器官功能障碍多器官功能障碍多器官功能障碍多器官功能障碍2024/8/1320MODSMODS的初步诊断的初步诊断n n熟悉熟悉MODSMODS的发病基础，警惕存在的发病基础，警惕存在MODSMODS的高危因素的高危因素 n n及时做更详细的检查及时做更详细的检查n n危重病人应进行生命体征的动态监测危重病人应进行生命体征的动态监测n n当某一器官出现功能障碍时当某一器官出现功能障碍时 ，要注意，要注意观察其它器官的变化观察其它器官的变化n n熟悉熟悉MODSMODS的诊断指标的诊断指标2024/8/1321MODSMODS的初步诊断的初步诊断l l肺肺肺肺: (ARDS: (ARDS: (ARDS: (ARDS）呼吸加快、窘迫、发绀，需吸氧和辅）呼吸加快、窘迫、发绀，需吸氧和辅）呼吸加快、窘迫、发绀，需吸氧和辅）呼吸加快、窘迫、发绀，需吸氧和辅助呼吸助呼吸助呼吸助呼吸; ; ; ;血气分析血氧降低血气分析血氧降低血气分析血氧降低血气分析血氧降低l l肾肾肾肾: (: (: (: (ARFARFARFARF）尿少）尿少）尿少）尿少 比重持续比重持续比重持续比重持续1.010,1.010,1.010,1.010,血肌酐增加血肌酐增加血肌酐增加血肌酐增加l l胃肠胃肠胃肠胃肠: : : :（应激性溃疡）呕血、便血、胃肠穿孔（应激性溃疡）呕血、便血、胃肠穿孔（应激性溃疡）呕血、便血、胃肠穿孔（应激性溃疡）呕血、便血、胃肠穿孔l l心：心：心：心：( ( ( (急性心衰急性心衰急性心衰急性心衰) ) ) )心动过速、心率失常心动过速、心率失常心动过速、心率失常心动过速、心率失常l l肝：肝：肝：肝：( ( ( (急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭急性肝衰竭) ) ) )黄疸、肝昏迷、肝功失常黄疸、肝昏迷、肝功失常黄疸、肝昏迷、肝功失常黄疸、肝昏迷、肝功失常l l凝血功能凝血功能凝血功能凝血功能: : : :( ( ( (DIC)DIC)DIC)DIC)出血瘀斑出血瘀斑出血瘀斑出血瘀斑/ / / /呕血呕血呕血呕血/ / / /咯血咯血咯血咯血 / / DICDIC指标异常指标异常 2024/8/1322讲授内容讲授内容n nMODSMODS概述概述n n病因及发病机制病因及发病机制 n n临床表现和诊断临床表现和诊断 n n预防和治疗预防和治疗2024/8/1323MODSMODS的预防和治疗的预防和治疗n n积极治疗原发病n n重点监测病人的生命体征n n防治感染n n改善全身情况和免疫调理治疗n n保护肠粘膜的屏障作用n n及早治疗首先出现的器官功能不全，阻断病理连锁反应2024/8/1324MODSMODS的各论的各论l l 急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）l l 急性肾功衰竭（急性肾功衰竭（ARFARF）l l 应激性溃疡、肠麻痹应激性溃疡、肠麻痹l l 急性心衰急性心衰l l 急性肝衰急性肝衰 l l 弥漫性毛细血管内凝血（弥漫性毛细血管内凝血（DIC)DIC)l l 急性脑功能衰竭急性脑功能衰竭l l 休克休克l l 2024/8/1325 急性急性肾功能肾功能衰竭衰竭(acute renal failure ,ARF）2024/8/1326一 概念 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 指指短时间内（几小时到几天）发生的短时间内（几小时到几天）发生的肾功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤肾功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过率下降，从而导致水、电解质和酸碱平过率下降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合症。一组临床综合症。AKI的诊断标准的诊断标准 肾功能在48小时内突然降低n至少两次Scr升高绝对值0.3mg/dl（26.5umol/L）nScr较前升高50% 持续6小时以上尿量0.5ml/kg/h单独应用尿量的改变作为诊断标准时，需要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的原因AKIN Organizing Committee 2005 2005年9月阿姆斯特丹AKI的国际研讨会AKI的分期的分期1，KDIGO AKI指南分期分期 SCr 尿量尿量相对升高相对升高50%或或增加增加0.3mg/dl(26.5mol/l)200-300%300%血清肌酐增加到血清肌酐增加到4.0mg/dl(353.6mol/l)或开始肾替代治疗或开始肾替代治疗(RRT)或在年龄或在年龄18岁患者岁患者,eGFR下降至下降至35ml/分分/1.73m 26 .5mmol/L)（2）药物不能控制的水潴留、少尿、无尿、高度浮肿伴有心、肺水肿和脑水肿；（3）药物不能控制的高血压；（4）药物不能纠正的代谢性酸中毒(PH2828次次/ /分）、呼吸窘迫；分）、呼吸窘迫；3.3.吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷；吸气时出现胸骨上窝及锁骨上窝下陷；4.4.咯血痰或者血水样痰；咯血痰或者血水样痰；5.5.双肺呼吸音粗糙吸音低或闻及吸气相细湿罗音双肺呼吸音粗糙吸音低或闻及吸气相细湿罗音; ;6.PaO26.PaO2进行性下降，增加进行性下降，增加FiO2FiO2不能改善，可伴有不能改善，可伴有呼碱，晚期可出现呼酸。呼碱，晚期可出现呼酸。2024/8/13642024/8/1365 Chest X Ray : diffuse lung injury CT scan: consolidated lower lobes Chest X Ray : diffuse lung injury CT scan: consolidated lower lobes spared upper lobes. spared upper lobes.四、四、X X线胸片线胸片: :双肺纹理增多、磨玻双肺纹理增多、磨玻双肺纹理增多、磨玻双肺纹理增多、磨玻璃样改变，散在斑片璃样改变，散在斑片璃样改变，散在斑片璃样改变，散在斑片状至大片状浸润阴影状至大片状浸润阴影状至大片状浸润阴影状至大片状浸润阴影（“ “白肺白肺白肺白肺” ”）；）；）；）；2024/8/1366五、诊断五、诊断1. 有高危因素；有高危因素；2.2.急性起病，进行性呼吸困难和急性起病，进行性呼吸困难和/ /或呼吸窘迫或呼吸窘迫3.3.低氧血症低氧血症 ALIALI：PaO2/FiO2300mmHgPaO2/FiO2300mmHg； ARDSARDS：PaO2/FiO2200mmHgPaO2/FiO2200mmHg；4.4.胸部胸部X X线检查双肺浸润阴影；线检查双肺浸润阴影；5.5.肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWPPCWP）18mmHg18mmHg或临床或临床上能除外心源性肺水肿。上能除外心源性肺水肿。2024/8/1367六、六、ARDSARDS的治疗的治疗1.1.目前尚无特效疗法，对症和支持为主目前尚无特效疗法，对症和支持为主; ;2.2.治疗原发病，去除诱因；防治并发症治疗原发病，去除诱因；防治并发症3.3.氧疗氧疗/ /机械通气改善肺氧合，纠正缺氧；机械通气改善肺氧合，纠正缺氧；4.4.生命支持、器官保护生命支持、器官保护 5.5.近年，由于辅助支持治疗手段的进步，近年，由于辅助支持治疗手段的进步，ARDSARDS患者的生存率有了显著的改善患者的生存率有了显著的改善 2024/8/1368