EDC/Model List 1Department of Essential Drugs and Medicines Policy合理用药合理用药Hans V. Hogerzeil, MD, PhD, FRCP EdinDirector, Medicines Policy and StandardsWorld Health Organization, GenevaJune 2007Department of Medicines Policy and StandardsEDC/Model List 2Department of Essential Drugs and Medicines Policy合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本 WHO conference of experts, Nairobi 1985n正确的药物正确的药物n恰当的适应症恰当的适应症n恰当的药品恰当的药品(效力、安全、费用、适合效力、安全、费用、适合)n恰当的剂量、给药途径和疗程恰当的剂量、给药途径和疗程n无禁忌症无禁忌症n正确配药，包括恰当的患者信息正确配药，包括恰当的患者信息n患者对治疗的依从性患者对治疗的依从性EDC/Model List 3Department of Essential Drugs and Medicines Policy问题问题n不断增长的耐药性不断增长的耐药性7090的痢疾的痢疾(志贺氏菌属志贺氏菌属)、肺炎、肺炎(肺炎球菌性肺炎球菌性)、淋病和医院感染、淋病和医院感染(金葡菌金葡菌)的对第一代抗生素耐药的对第一代抗生素耐药由过度和不恰当使用抗菌药及感染控制不力所致由过度和不恰当使用抗菌药及感染控制不力所致n过度和不正确使用药物过度和不正确使用药物超过半数的处方不恰当或不正确超过半数的处方不恰当或不正确超过半数的药物患者服用不正确超过半数的药物患者服用不正确全世界三分之一的人不能常规获取基本药物全世界三分之一的人不能常规获取基本药物EDC/Model List 4Department of Essential Drugs and Medicines Policy诊断准确度诊断准确度 Source: Thaver et al SSM 1998, Guyon et al WHO Bull 1994, Krause et al TMIH 1998, Bitran HPP 1995, Bjork et al HPP 1992, Kanji et al HPP 1995. EDC/Model List 5Department of Essential Drugs and Medicines Policy5-55%的的PHC患者接受注射患者接受注射90可能不必要可能不必要初级保健中患者接受注射的比例初级保健中患者接受注射的比例% Source: Quick et al, 1997, Managing Drug Supply全球每年全球每年150亿次注射亿次注射其中一半使用未消毒的针具其中一半使用未消毒的针具每年全球每年全球230470万的乙肝万的乙肝/丙肝感染和多达丙肝感染和多达16万的万的HIV感染与感染与注射相关注射相关EDC/Model List 6Department of Essential Drugs and Medicines Policy2002年年26个欧洲国家门诊病人抗生素使用情况个欧洲国家门诊病人抗生素使用情况Source: Goosens et al, Lancet, 2005; 365: 579-587; ESAC project.EDC/Model List 7Department of Essential Drugs and Medicines Policy19902004年处方的地区变化年处方的地区变化覆盖各年龄段的全部疾病的基线数据覆盖各年龄段的全部疾病的基线数据Source: WHO/PSM database August 2004EDC/Model List 8Department of Essential Drugs and Medicines Policy公立公立vs.私立机构对急性腹泻的治疗私立机构对急性腹泻的治疗Source: WHO/PSM database, 2004.More antibiotics, ant-idiarrhoealsLess ORSEDC/Model List 9Department of Essential Drugs and Medicines Policy1990-2003年药品使用趋势年药品使用趋势n每年平均研究数，即数据点Source: WHO/PSM database 2004EDC/Model List 10Department of Essential Drugs and Medicines Policy过度和滥用抗菌剂而导致抗菌药物耐药过度和滥用抗菌剂而导致抗菌药物耐药n疟疾疟疾81/92的国家氯喹耐药的国家氯喹耐药n结核结核0-17 初次、多药耐药初次、多药耐药nHIV/AIDS0-25% 至少对一种抗逆转录酶初次耐药至少对一种抗逆转录酶初次耐药n淋病淋病5-98 % N. 淋球菌对青霉素耐药淋球菌对青霉素耐药n肺炎和细菌性脑膜炎肺炎和细菌性脑膜炎0-70 % S.肺炎球菌对青霉素耐药肺炎球菌对青霉素耐药n志贺氏菌病腹泻志贺氏菌病腹泻10-90%氨卡青霉素耐药，氨卡青霉素耐药， 5-95%磺胺甲基异恶唑耐药磺胺甲基异恶唑耐药n医院感染医院感染0-70% 金葡菌对所有的青霉素类和头胞菌素类耐药金葡菌对所有的青霉素类和头胞菌素类耐药Source: WHO country data 2000-3EDC/Model List 11Department of Essential Drugs and Medicines Policy药物不良事件代价昂贵且致命药物不良事件代价昂贵且致命n排在美国死因的排在美国死因的46位位n据估计美国药物相关患病和死亡的花费达据估计美国药物相关患病和死亡的花费达3001300亿亿美元美元n占美国和澳大利亚住院的占美国和澳大利亚住院的46n最常见的花费最多的事件包括出血、心律失常、意识模最常见的花费最多的事件包括出血、心律失常、意识模糊、腹泻、发烧、低血压、搔痒、呕吐、皮疹和肾衰竭糊、腹泻、发烧、低血压、搔痒、呕吐、皮疹和肾衰竭Source: Review by White et al, Pharmacoeconomics, 1999, 15(5):445-458EDC/Model List 12Department of Essential Drugs and Medicines Policy疗法选择疗法选择已有知识已有知识 习惯习惯科学信息科学信息与同行的关系与同行的关系制药企业的影响制药企业的影响工作量与职员工作量与职员基础设施基础设施权威和监督权威和监督社会社会信息信息内因内因工作场所工作场所工作组工作组社会文化因素社会文化因素经济法律因素经济法律因素影响药物使用的因素影响药物使用的因素EDC/Model List 13Department of Essential Drugs and Medicines Policy 改善用药的策略改善用药的策略经济的经济的 提供激励提供激励机构机构医生和病人医生和病人管理的管理的临床实践指南临床实践指南信息系统信息系统/STGs药物供应药物供应/研发能力研发能力规制规制限制选择限制选择市场和医生行为限制市场和医生行为限制强制强制教育的教育的告知与劝说告知与劝说医疗服务提供者医疗服务提供者医疗服务需求者医疗服务需求者用药用药EDC/Model List 14Department of Essential Drugs and Medicines Policy教育策略教育策略目标：告知或说服目标：告知或说服n医师培训医师培训本科生教育本科生教育继续医学教育继续医学教育面对面的探讨面对面的探讨床旁监督与会诊床旁监督与会诊n印刷材料印刷材料临床手册和通讯临床手册和通讯药房手册或治疗手册药房手册或治疗手册有说服力的印刷材料有说服力的印刷材料n基于媒介的方法基于媒介的方法海报海报录音磁带，游戏录音磁带，游戏广播，电视广播，电视EDC/Model List 15Department of Essential Drugs and Medicines Policy管理及经济策略管理及经济策略目标：形成或指导决策目标：形成或指导决策n改变选择、获取和分配行为以确保基本药物的可及性基本药物目录，基于发病率的量化评价，服务包体系基本药物目录，基于发病率的量化评价，服务包体系n针对处方医师的策略定向的面对面监督与审查，同行监督，结构式订货单，循证制定标准定向的面对面监督与审查，同行监督，结构式订货单，循证制定标准化治疗指南化治疗指南n配药策略包装、标签包装、标签, 通用药替代通用药替代n避免反常的经济刺激 处方医师从药品销售获利，处方费缺乏弹性，对非基本药物进行补偿处方医师从药品销售获利，处方费缺乏弹性，对非基本药物进行补偿的保险制度的保险制度EDC/Model List 16Department of Essential Drugs and Medicines Policy乌干达的乌干达的RCT:临床指南、培训和监督对遵循指南行为的累积效果临床指南、培训和监督对遵循指南行为的累积效果 Source: Kafuko et al, UNICEF, 1996.2.5x !随机分组随机分组卫生机构数卫生机构数干预前干预前干预后干预后增减增减对照组4224.8%29.9%+5.1%指南的普及4224.8%32.3%+7.5%指南现场培训2924.0%52.0%+28.0%指南现场培训4次监督随访1421.4%55.2%+33.8%EDC/Model List 17Department of Essential Drugs and Medicines Policy规制策略规制策略目标：限制决策目标：限制决策n药品注册药品注册n禁止使用不安全的药物禁止使用不安全的药物禁用第一种不恰当或不安全药物后用第二种不恰当药物替代禁用第一种不恰当或不安全药物后用第二种不恰当药物替代n规范不同级别医疗卫生机构的用药差异规范不同级别医疗卫生机构的用药差异执业医师和药品销售许可执业医师和药品销售许可药品分类目次如处方药、非处方药药品分类目次如处方药、非处方药n规范药品促销行为规范药品促销行为只有规范，执行才有效只有规范，执行才有效EDC/Model List 18Department of Essential Drugs and Medicines PolicyThis is where a large graphic or chart can go.DDD/1000 inhabitant-daysSource: Bavestrello & Cabello, ICIUM 2004EDC/Model List 19Department of Essential Drugs and Medicines Policy印度尼西亚对注射用药多重干预的效果印度尼西亚对注射用药多重干预的效果Source: Long-term impact of small group interventions, Santoso et al., 1996Interactive group discussion (IGC group only)Seminar (both groups)District-wide monitoring(both groups)EDC/Model List 20Department of Essential Drugs and Medicines Policy发展中国家发展中国家30个研究的回顾个研究的回顾不同干预措施的用药改善情况不同干预措施的用药改善情况0结果指标改善程度结果指标改善程度 (%)102030405060 Large group training Small group trainingDiarr. community case mgt ARI community case mgt Info/guidelines Group process Supervision/audit EDP/Drug supplyEconomic strategiesMinorModerateLarge Source: Ross-Degnan et al, Plenary presentation, ICIUM 1997, Chiang Mai, Thailand.EDC/Model List 21Department of Essential Drugs and Medicines Policy204个研究个研究844种干预，经评价种干预，经评价18%的研究有强度足够的研究设计的研究有强度足够的研究设计Source: WHO/PSM database, ICIUM 2004EDC/Model List 22Department of Essential Drugs and Medicines Policy10大促进合理用药的国家策略大促进合理用药的国家策略需要政策支持，财力，人力需要政策支持，财力，人力Source: WHO Policy Perspectives no.51.循证标准治疗指南循证标准治疗指南2.基于治疗需求的基本药物目录基于治疗需求的基本药物目录3.医院药物与治疗委员会医院药物与治疗委员会4.基于问题的药物治疗培训基于问题的药物治疗培训5.把继续教育作为获得行医执照的基本要求把继续教育作为获得行医执照的基本要求6.独立的药物信息，如公告和处方集独立的药物信息，如公告和处方集7.监督、监测和反馈监督、监测和反馈8.药品的公众教育药品的公众教育9.避免错误的经济激励避免错误的经济激励10.恰当且强有力的药品法规恰当且强有力的药品法规EDC/Model List 23Department of Essential Drugs and Medicines Policy为推进合理用药，各国做了哪些工作？为推进合理用药，各国做了哪些工作？Source: TCM pharmaceutical database 2003实施促进合理用药策略的国家（）实施促进合理用药策略的国家（）EDC/Model List 24Department of Essential Drugs and Medicines Policy不合理用药为何在继续？不合理用药为何在继续？很少有国家对药物使用进行常规监测，也少有国家很少有国家对药物使用进行常规监测，也少有国家进行有效的全国性干预，因为：进行有效的全国性干预，因为：n资金或人力不足？资金或人力不足？n没有意识到因不合理用药所致的资金浪费？没有意识到因不合理用药所致的资金浪费？n对干预的成本效果缺乏足够的认识？对干预的成本效果缺乏足够的认识？EDC/Model List 25Department of Essential Drugs and Medicines PolicyWHO 的优先领域的优先领域n制定处方集示范程序、WHO基本药物示范目录、WHO 基本药物图书馆n推动建立药物与治疗委员会n抗菌剂耐药的预试验n促进合理用药的干预研究干预的成本效果与政策研究n倡导合理用药与培训n世界卫生大会决议：国家动员、筹集资金EDC/Model List 26Department of Essential Drugs and Medicines Policy结论结论n不合理用药是一个非常严重的世界性公共卫生问题，不合理用药是一个非常严重的世界性公共卫生问题，导致了医疗和经济资源的极大浪费。导致了医疗和经济资源的极大浪费。n对如何改善合理用药我们知之甚多，但其未被国家策对如何改善合理用药我们知之甚多，但其未被国家策略广泛采纳。略广泛采纳。n如果将一小部分投入药品的资源用于改善其使用，将如果将一小部分投入药品的资源用于改善其使用，将在很大程度上改善合理用药状况。在很大程度上改善合理用药状况。Thank you!27