1多发伤患者的抢救与护理多发伤患者的抢救与护理多发伤患者的抢救与护理多发伤患者的抢救与护理顺德区第一人民医院附属杏坛医院 -骨科 陈盛珍 2主主 要要 内内 容容多发伤患者的定义多发伤患者的定义多发伤患者的评估多发伤患者的评估多发伤患者的监测多发伤患者的监测多发伤患者早期救治措施多发伤患者早期救治措施多发伤患者的输液管理多发伤患者的输液管理多发伤患者的急救护理多发伤患者的急救护理3 定义定义多发伤（多发伤（Multiple injuryMultiple injury）是可危及生命的严重损伤，）是可危及生命的严重损伤，在损伤程度、抢救治疗、并发症及预后等都有其特殊在损伤程度、抢救治疗、并发症及预后等都有其特殊性。不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、性。不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。有互相作用的症候群。 多发伤多发伤单一创伤因素造成单一创伤因素造成2个或个或2个以上解剖个以上解剖部位损伤部位损伤复合伤复合伤由于由于2种或种或2种以上致伤因素所造成的种以上致伤因素所造成的损伤损伤4文献记载：文献记载：创伤可以被定义为伤害人体组织和器官造成从能量转移环境。 -罗森伯格，1991年可以定义在创伤严重到足以构成人身伤害威胁生命或肢体。 -格罗斯曼，1998年5概述（概述（summary）世界公路交通事故，死1人/50秒、伤1人/2秒。按国际疾病分类统计：发达国家：创伤在疾病死亡率中居第四位，在儿童和青壮年中居第一位。在我国城市中居第五位。多发伤尤其是车祸伤已经成为社会一大公害。交通事故已被认为是“世界第一公害” The traffic accident has been regarded as“the first public harm in the world”.6流行病学流行病学：交通事故、意外伤害、高处坠落等交通事故、意外伤害、高处坠落等各因素比：各因素比：7特点特点: :伤情复杂变化快抵抗力低易感染易休克死亡率高快速、准确、有效是挽救患者生命和快速、准确、有效是挽救患者生命和后继治疗成功的重要基础和保证。后继治疗成功的重要基础和保证。8创伤三峰分布的死亡（创伤一体化的创伤三峰分布的死亡（创伤一体化的救治）救治）立即早期（发生在创伤后数分钟至数小时）晚期“黄金黄金1小时小时” 迅速得到紧急救治和快速转运91011 严重多发伤，重度创伤失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂内严重多发伤，重度创伤失血性休克，骨盆粉碎性骨折，左髂内动、静脉损伤，左下肢皮肤、肌肉广泛挫裂、撕脱，阴囊皮肤全动、静脉损伤，左下肢皮肤、肌肉广泛挫裂、撕脱，阴囊皮肤全层撕裂伤，膀胱撕裂伤，腹膜后血肿，腹部闭合性损伤伴出血层撕裂伤，膀胱撕裂伤，腹膜后血肿，腹部闭合性损伤伴出血 12多发伤的病理生理变化多发伤的病理生理变化损伤部位 主要病理变化 脏器损伤 合并症头部 高颅压 脑 脑疝胸部 心 循环功能不全 换气不足 肺 ARDS腹部 肝 肝功能不全 肾 肾功能不全骨盆 失血性休克四肢 失血性休克13监测项目监测项目-评估-报告-干预-记录14一、评估：初步评估一、评估：初步评估A A 保持气道通畅保持气道通畅+ + 保护颈椎保护颈椎B B 维持呼吸维持呼吸C C 维持循环维持循环+ +控制出血控制出血D D 暴露并检查肢体感觉（神经状态）暴露并检查肢体感觉（神经状态）+ +环境控制环境控制15一、评估：重复评估一、评估：重复评估A A 保持气道通畅保持气道通畅+ + 保护颈椎保护颈椎B B 维持呼吸维持呼吸C C 维持循环维持循环+ +控制出血控制出血D D 暴露并检查肢体感觉（神经状态）暴露并检查肢体感觉（神经状态）+ +环境控制环境控制F F 生命体征监测生命体征监测G G 给予安慰措施给予安慰措施H H 询问病史询问病史+ +检查检查( (从头到脚趾从头到脚趾, ,从前到后从前到后) )16一、休克：监测项目一、休克：监测项目-意识-血压-脉搏-呼吸-体温-心律: 100次/分.多示休克发生-尿量(留置导管)17一、休克：监测项目一、休克：监测项目-血氧饱和度-GCS：颅脑损伤的评分标准 0-15分，分轻中重 分别是12-15分 ，8-12分，0-8分 ，分越少死亡越高。-血红蛋白-伤口渗血-肢体(颜色,皮温,动脉搏动,肿胀)18二、报告二、报告值班医生主任、护长护理部、医务科（必要时）院领导当发生大批伤者立即通知护理部、医务科院领导19三：干预三：干预1.及早发现休克早期症状 2.加强基础护理3.药物治疗的护理20四、记录四、记录及时、准确的记录抢救过程：（抢救后6小时补完）21多发伤患者的救治原则多发伤患者的救治原则先抢救生命后保护功能先处理后诊断先重后轻先急后缓先近后远 连续监护救治同步注意三种可迅速致死而又可逆转的情况：注意三种可迅速致死而又可逆转的情况： 通气障碍通气障碍 低血容量低血容量 循环障碍循环障碍 失血量失血量40%40% 心泵衰竭心泵衰竭 张力气胸张力气胸 未控制的活动性出血未控制的活动性出血 心包压塞心包压塞 心脏挫伤心脏挫伤22多发伤患者早期救治措施多发伤患者早期救治措施 一是保持呼吸道通畅二是心肺脑复苏处理三是制止活动性出血四是开通静脉通道输液五是处理骨折与外伤23救治措施救治措施一是保持呼吸道通畅：-摘除松动牙齿-清除分泌物/异物/呕吐物/其他分泌-吸氧（4-6L/min)-固定颈椎-气管插管/口咽/鼻咽气道/环甲膜穿刺24救治措施救治措施二是心肺脑复苏处理：-体外心脏按压-人工口对口呼吸-机械通气25救治措施救治措施三是制止活动性出血：-指压动脉止血-加压包扎-填塞止血-止血带止血（以1小时为宜，不可超过4小时每隔1小时放松12分钟，放松时候为减少出血可用手压法止血，重复缚扎时应更换部位）-药物止血-手术止血26救治措施救治措施四是开放静脉通道：-建立与开通23条静脉通道-快速补充血容量27救治措施救治措施五是处理骨折与外伤：28补液原则：补液原则：补液原则：补液原则：先盐后糖先盐后糖 先晶后胶先晶后胶糖盐交替糖盐交替 先快后慢先快后慢见尿补钾见尿补钾 29开放静脉通道开放静脉通道 有效有效 快速快速 建立两条或两条以上建立两条或两条以上 上肢上肢 颈外静脉颈外静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉骨盆骨折骨盆骨折不宜在下肢不宜在下肢30多发伤患者输液的管理多发伤患者输液的管理31为什么先晶后胶？为什么先晶后胶？晶体液包括：晶体液包括： 生理盐水生理盐水 复方氯化钠复方氯化钠目的：目的： 降低血液的粘稠度降低血液的粘稠度-有有利于氧气的运送和细利于氧气的运送和细胞代谢胞代谢 补充血容量补充血容量-恢复组恢复组织间液织间液32输注晶体的争议输注晶体的争议需要大容量输入需要大容量输入抗休克抗休克补充血容量补充血容量可引发各种生理学异常可引发各种生理学异常状态状态生理盐水：高钠血症和生理盐水：高钠血症和酸中毒酸中毒 林格氏液：低钠血症和林格氏液：低钠血症和碱中毒碱中毒 有证据表明增加脑水肿有证据表明增加脑水肿33常用胶体液种类及特点常用胶体液种类及特点胶体溶液胶体溶液特点特点右旋糖酐类右旋糖酐类改善微循环。显著损害凝血功能、过敏样反应风险小、肾功能不全风险淀粉类淀粉类可能会改善微循环和内皮细胞功能、对凝血功能有轻到中度的影响、过敏样反应风险最小血浆蛋白溶液血浆蛋白溶液凝血功能明胶类明胶类对凝血功能影响最小、显著的过敏风险。34补液的处理补液的处理争议尚未解决葡萄糖溶液仅仅能替代丢失的水分晶体液补充细胞外液胶体液保留在血管内根据特定的目的选择特定的溶液35如何补液如何补液? ?迅速补充血容量：迅速输注生理盐水或平衡盐溶迅速补充血容量：迅速输注生理盐水或平衡盐溶液液100010002000ml2000ml( (当有效血容量缺失达当有效血容量缺失达30%以上时，一般常需以上时，一般常需要补充要补充2 0003 000 ml以上的液体以上的液体 ) )注意中心静脉压的变化注意中心静脉压的变化强心剂的应用强心剂的应用36如何补液如何补液? ?止血：补充血容量止血：补充血容量 止血止血 难以控制的出血难以控制的出血: :补充血容量补充血容量 手手术止血术止血不要忽视其他的治疗措施不要忽视其他的治疗措施37抗休克治疗有效指标：抗休克治疗有效指标：脉搏脉搏120120次分次分以下以下血压：收缩压在血压：收缩压在12kPa12kPa（90mmHg90mmHg）以上，脉压差）以上，脉压差在在2 267kPa67kPa（20mmH20mmHg g） 以上以上尿量尿量:保持保持505060ml60ml小时小时；70以上患者，以上患者， 尿量应维持在尿量应维持在8080100ml100ml小时小时；小儿最少；小儿最少1ml/kg/1ml/kg/小时小时。38抗休克治疗有效指标：抗休克治疗有效指标：红细胞红细胞5 510101212L L以下以下血细胞压积血细胞压积50以下以下血清钠不高于血清钠不高于160mmol160mmolL L中心静脉压：中心静脉压：5-12cmH5-12cmH2 2O O39抗休克治疗有效指标：抗休克治疗有效指标：精神状态精神状态:病员安静病员安静外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，甲床和皮肤粘膜红润甲床和皮肤粘膜红润四肢温暖四肢温暖40补液不足的观察补液不足的观察：血压下降，收缩压降低至血压下降，收缩压降低至12kPa（90mmHg）以下，脉压差小于）以下，脉压差小于267kpa（20mmHg）面色苍白，四肢湿冷和肢端紫绀，浅表静面色苍白，四肢湿冷和肢端紫绀，浅表静脉萎陷，脉搏细弱，全身无力脉萎陷，脉搏细弱，全身无力尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神志模尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神志模糊，甚至昏迷等糊，甚至昏迷等41补液试验：补液试验：取取 NS 250ml（小儿（小儿50ml）于）于510分分钟钟内静脉快速滴注内静脉快速滴注如血压升高、心率减慢、中心静脉压如血压升高、心率减慢、中心静脉压不变，不变，提示提示血容量不足血容量不足如血压不变，心率加快，中心静脉压如血压不变，心率加快，中心静脉压升高升高3-5cmH2O，提示提示心功能不全心功能不全42多发伤急救护理多发伤急救护理接到通知，准备床单元及抢救用物接到通知，准备床单元及抢救用物接诊病人，初步评估接诊病人，初步评估43多发伤急救护理多发伤急救护理监护病人监护病人吸氧吸氧, ,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅开放静脉通路，有计划按时按量输血、输开放静脉通路，有计划按时按量输血、输液液备血备血留置尿管留置尿管术前准备或送重症监护术前准备或送重症监护44多发伤急救护理多发伤急救护理严密监测，仔细观察严密监测，仔细观察及时向医生汇报准确的信息及时向医生汇报准确的信息重复评估重复评估配合医生进一步治疗配合医生进一步治疗并发症的预防并发症的预防45总结总结重度创伤急救护理基本原则：重度创伤急救护理基本原则：先救命，后治病。先救命，后治病。 重点是重点是突出一个突出一个“快快”字，体现一个字，体现一个“熟熟”字。字。为了及时准确地抢救病人为了及时准确地抢救病人 ,护理上必须护理上必须做到：做到： 461 1、要有预见性。、要有预见性。 创伤越严重休克发生越早创伤越严重休克发生越早 ,大面积大面积创伤可在创伤可在伤后伤后 即发生休克即发生休克 ,护士不能单护士不能单纯被动按医嘱处理纯被动按医嘱处理 ,而应通过对病人的而应通过对病人的伤情观察、评估伤情观察、评估 ,预见病情的动态变化预见病情的动态变化 ,主动主动采取相应的护理措施。采取相应的护理措施。 472 2、要有针对性、要有针对性 护士必须具有护士必须具有敏锐敏锐敏锐敏锐的观察能力的观察能力 ,全面客观地评价伤全面客观地评价伤情情 ,采取采取有效有效有效有效的护理措施的准确性。的护理措施的准确性。 483 3、要有时间性。、要有时间性。 护士必须不断地提高护士必须不断地提高急救意识急救意识急救意识急救意识 ,建立起建立起快速反应快速反应快速反应快速反应的抢救机制的抢救机制 ,从而使自己逐渐成为动作敏捷、观察能力强、从而使自己逐渐成为动作敏捷、观察能力强、急救技能高的护士。急救技能高的护士。 49病例病例患者，女性，患者，女性，4545岁，不慎从五楼阳台上摔岁，不慎从五楼阳台上摔下，在未着地前，身体搁于一楼防盗窗多下，在未着地前，身体搁于一楼防盗窗多根突出铁管的尖端，并有三根从腹部、腹根突出铁管的尖端，并有三根从腹部、腹股沟穿进，并穿透至背部和臀部出，抢救股沟穿进，并穿透至背部和臀部出，抢救人员叫来了工匠，锯断了防盗窗的铁管，人员叫来了工匠，锯断了防盗窗的铁管，穿透身体的铁管仍留在体内，由穿透身体的铁管仍留在体内，由120120救护车救护车送往医院，历时送往医院，历时50min50min，无昏迷史，无昏迷史，7 7年前年前作脾切除病史。入急诊抢救室后，立即建作脾切除病史。入急诊抢救室后，立即建立静脉通道。立静脉通道。50病例讨论病例讨论体检：血压体检：血压98/68mmHg98/68mmHg、P124P124次次/min/min、R22R22次次/min/min、神志清、左颞额约、神志清、左颞额约1515公分的头皮公分的头皮血肿，胸部检查（血肿，胸部检查（），见右下腹和耻骨），见右下腹和耻骨上二处有铁管进端和右腰部和骶尾部出端，上二处有铁管进端和右腰部和骶尾部出端，另一根从左腹股沟进左臀部出，左膝畸形另一根从左腹股沟进左臀部出，左膝畸形51思考题思考题该患者首选哪类补液进行治疗？为什么？需紧急处理优先处理的创伤有哪些？此患者的急救护理须注意哪些问题？52成功成功成功成功抢救设备抢救设备抢救设备抢救设备医护人员医护人员医护人员医护人员流程流程流程流程与制度与制度与制度与制度2024/8/13顺德第一人民医院骨科总结总结53团队的合作团队的合作医生医生护士护士手手术室的医务人术室的医务人员员相关科室相关科室Very important54