妊娠合并糖尿病 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病有两种情况： 1 糖尿病合并妊娠 孕前糖尿病（PGDM） 2 妊娠后发生或首次发现的不同程度的糖代谢异常 妊娠期糖尿病（GDM）占8090 发生率 114 多数产后恢复，但将来患糖尿病的机会增加（50以上）。现状-关于糖尿病与妊娠国际上缺乏统一的GDM筛查方法和诊断标准成为主要的障碍。目前的共识：显性糖尿病，无论有无症状，都与不良妊娠结局显著相关。存在的争议:严重程度低于显性糖尿病的高血糖症相关的围产期不良结局风险。妊娠期糖代谢的特点及GDM的发病机制 通过胎盘从母体获得葡萄糖是早期胎儿能量的主要来源。 妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加，肾糖阈降低，肾小管对糖的再吸收不增加，使葡萄糖排泄增加。 雌孕激素增加母体对葡萄糖的利用。 妊娠早、中期，孕妇空腹时血糖降低约10。 妊娠中晚期胎盘分泌的激素如胎盘生乳素、雌激素、孕激素等具有抗胰岛素作用，孕妇体内胰岛素需要量必然，如孕妇分泌受限，则出现GDM或原糖尿病加重。 胰岛素及高血糖素不能通过胎盘，胎儿葡萄糖的利用取决于其自身产生的胰岛素水平。 目前认为，胰岛素抵抗是导致的主要原因，而遗传因素增加了其易感性。妊娠早中期，孕妇空腹血糖降低约10% 胎儿的摄入 孕妇肾排出增加 雌孕激素增加对葡萄糖的利用妊娠中晚期 ，孕妇体内抗胰岛素物质增加，为维持正常糖代谢水平，胰岛素需要量必然增加，如胰岛素分泌受限，可导致血糖升高。 妊娠对糖尿病的影响 妊娠隐性糖尿病显性 妊娠的发展糖尿病加重 分娩期后易发生低血糖 应用胰岛素如不及时调整血糖过高或过低低血糖昏迷及酮症酸中毒。糖尿病对妊娠的影响取决于对糖尿病的控制水平1、对孕妇的影响、高血糖使胚胎异常，流产率1530，应控制正常后再妊娠。、血管易病变，糖尿病孕妇妊娠期高血压疾病发生率是正常的35倍。、易发生感染、羊水过多的发生率多10倍，可能与胎儿高血糖、高渗性利尿致胎儿尿量增多有关、巨大儿 难产率、易发生酮症酸中毒孕妇生命危险 胎儿致畸、窘迫、死亡2、对胎儿的影响 （1）巨大胎儿 2542 多见于GDM和无微血管病变的PGDM孕妇 （2）胎儿生长受限 21 主要见于糖尿病伴有微血管病变的孕妇。 (3) 胎儿畸形 6-8 与高血糖、代谢紊乱、缺氧或治疗糖尿病的药物有关。 （4) 早产 10-25 （5）围产儿死亡 3、新生儿并发症（1） 新生儿呼吸窘迫综合症发生率增加 高血糖胎儿胰岛素抑制胎儿肺表面活性物质肺成熟延迟 ( 2 ) 新生儿低血糖 新生儿高胰岛素血症低血糖4、远期并发症 大多数GDM孕妇产后糖代谢恢复正常，但将来发生2型糖尿病的几率高达1763，再次妊娠时GDM复发率高达50以上，其子代患肥胖症和型糖尿病的机会增加。妊娠前糖尿病的处理策略（杨慧霞）计划妊娠前的咨询1 糖尿病分级 D级以上不宜妊娠2 肾功能情况评估 有肾功能减退及24小时尿蛋白大于2g者，不宜妊娠。3 眼底情况 糖尿病视网膜病变分六期：13期为背景期，特征性病变为微血管瘤，46期为增殖期，特征性病变为新生血管。目前背景期可以妊娠，增殖期眼底患者需激光治疗后才能妊娠。4 病史超过10年或有特定并发症的应行超声心动检查。5 血压情况 钙拮抗剂及、受体阻滞剂6 糖化血红蛋白情况 最好控制空腹血糖在6.1mmol/L ，糖化血红蛋白6.57.0%以下再准备妊娠。7 甲状腺功能测定 40%糖尿病患者合并甲状腺功能异常8 应在孕前停口服降糖药，改用胰岛素控制，服用二甲双胍妊娠者，不增加胎儿畸形，中后期改用胰岛素。妊娠合并糖尿病的分级hite分类法A级：妊娠期出现或发现的糖尿病（A1级、A2级）B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年C级：发病年龄在1019岁，或病程达1019年D级：10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病F级：糖尿病肾病R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血H级：冠心病T级：有肾移植史严格监测和控制血糖1 监测血糖 对孕前糖尿病患者孕前即应开始监测血糖，使得受孕前后及孕期血糖在正常范围，减少自然流产及胎儿畸形的发生。测血糖谱，监测尿酮体以便及时指导饮食。糖化血红蛋白每23月测定一次，妊娠期应使其控制在6%以下，最理想的目标是小于5.5%。2 控制血糖 包括饮食控制，运动控制，胰岛素控制，通过以上方式在妊娠期使空腹血糖低于5.3mmol/L，餐后2小时血糖低于6.7mmol/L，避免发生低血糖及酮症，保持合理的体重增长以达到良好的血糖控制。妊娠孕妇孕期体重增长建议 组别组别 孕妇体重增加孕妇体重增加 （KG）单胎）单胎妊娠中晚期体重增妊娠中晚期体重增加（加（KG/周）单胎周）单胎 孕妇体重增加孕妇体重增加 （KG）多胎）多胎 小于80% （瘦型） 12.518 0.51 80120% （正常） 11.516 0.42 1725 120150% （偏胖） 7.011.5 0.28 1423 大于150% （过度肥胖） 5.09.0 0.22 1119 口服降糖药的安全性尚未证实，胰岛素治疗仍然是药物控制糖代谢紊乱的最佳选者。妊娠期使用的胰岛素包括：1.超短效胰岛素类似物（门冬胰岛素是唯一 用于孕期的胰岛素类似物）2.短效胰岛素 3.中效胰岛素，中效胰岛素用来控制空腹及餐前血糖，而超短效胰岛素及短效胰岛素用来控制餐后血糖。妊娠期间胎儿评估1 超声检查 糖尿病孕妇妊娠20周左右常规进行B超检查，排除胎儿致死性畸形。妊娠晚期每4周复查一次，监测胎儿发育，及时发现巨大胎儿及胎儿生长受限。2 胎儿超声心动检查3 胎心监护及胎儿生物物理评分4 多普勒血流测定5 胎儿肺成熟度的判断分娩时机选者 选者适当的分娩时机可以减少胎死宫内的发生，对于无妊娠并发症的GDMA1以及GIGT者，胎儿监测无异常者，在39周收入院，严密监测，等到预产期终止妊娠。孕前糖尿病GDMA2者如果血糖控制良好，孕3738周入院，孕38周后检查宫颈成熟度，孕3839周终止妊娠，有其他并发症及死胎、死产史等确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。诊 断糖尿病合并妊娠易诊断 GDM诊断1、高危因素： 家族史 尿糖多次检测阳性 “三多”症状 肥胖反复发作外阴阴道真菌感染 反复流产 死胎 分娩巨大儿、畸形儿史 本次妊娠胎儿偏大或羊水过多2、实验室检查、血糖测定： 两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L 可确诊为糖尿病、糖筛查试验（2428周进行）GCT试验 方法：葡萄糖粉5g 200ml水服后1小时测血糖 7.8mmol/L 糖筛查异常耐糖量试验 11.2mmol/L 考虑GDM空腹血糖 异常 5.8mmol/L确诊 正常 耐糖量试验、口服糖耐量试验OGTT试验 空腹12小时口服葡萄糖75g200ml水 空腹 5.6mmol/L 1小时 10.3mmol/L 2小时 8.6mmol/L 3小时 6.7mmol/L 两项或两项以上超过确诊GDM 一项超过糖耐量异常国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG)妊娠期糖尿病最新诊断标准 International Association of Diabetes and Preegnancy Study Groups,IADPSG成立于1998年性质:一个促进不同地区和国家交流“糖尿病与妊娠”相关的联盟组织目标：制定一个国际通用的方案，以提高妊娠期间糖尿病的管理质量，促进相关的教育和研究 GDM诊断标准的研究历史1964年O Sullivan和Manhan首次研究应用1979年NDDG(美国国家糖尿病数据组）将上述两位测定的全血葡萄糖值换算成血浆葡萄糖值1997年第四次国际GDM专题会开始推荐两个标准教科书是杨慧霞于2006年对全国18个城市25家医院16286名孕妇研究的结果目前常用的口服葡萄糖后妊娠期糖代谢异常的血糖诊断标准mmol/L（mg/dl) 标准 糖负荷（g） 空腹 1 h 2 h 3 h NDDG 1005.8（105）10.6（190）9.2（165）8.1（145） ADA(1997) 1005.3（95）10.0（180）8.6（155）7.8（140） ADA(1997) 755.3（95）10.0（180）8.6（155） WHO 757.0（126）7.8/11.1140/200 教科书 755.6（100）10.3（185）8.6（155）6.7（120）长期以来，国内外采用的诊断标准不一致单纯ADA标准诊断GDM其围产儿并发症增加妊娠期糖尿病的诊断标准研究HAPO(Hyperglycemia and Pregnancy Outcom)研究主要目的探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响2000年7月至2006年4月，9个国家、15个中心的25505例孕妇在妊娠2432周进行75gOGTTIADPSG于2008年6月在美国召开会议，对HAPO结果进行分析，随后经过全球多国专家讨论，于2010年推荐GDM诊断标准2010国际妊娠糖尿病研究协会(IADPSG)GDM诊断标准IADPSG的诊断标准为75gOGTT中 -空腹血糖 5.1mmol/L - 1小时 10.0mmol/L - 2小时 8.5mmol/L - 其中任意一点血糖值异常即可诊断为妊娠糖尿病主要依据高血糖和不良妊娠结局（HAPO)研究结果，强调治疗轻型GDM也有助于减少母婴产科并发症的发生率具有高危因素者及早进行血糖检查，以便诊断出孕前DM妊娠期高血糖诊断标准探讨北京大学第一妇产医院2005年1月至2009年12月分娩的28周及以上且接受规范的妊娠期糖尿病筛查和诊断的非孕前糖尿病产妇14593例的病历资料进行回顾性分析，结果如下：先见图表；在胰岛素治疗和单纯饮食控制患者中，血糖控制满意者比血糖控制不满意者围产期母儿并发症的发病率均降低；随HbA1C水平的增加，各种围产期母儿并发症的发病率呈现增加趋势。 类别% NDDA ADAIADPSD 对比发病率 8.9% 6.7% 14.7%巨大胎儿 8.4 10.0 11.3 6.7LGA 9.7 12.1 11.7 5.5剖宫产 59.0 62.3 60.4 51.6早产 11.4 11.7 9.5 6.3子痫前期 5.3 5.5 4.7 3.2新生儿低血糖 2.6 3.1 2.2 0.7红细胞增多症 1.6 1.4 1.1 0.4新生儿转儿科 28.9 32 28.3 25.8糖尿病治疗-五驾马车合理饮食适度的运动糖尿病教育药物自我监测糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗几乎所有孕前饮食控制的糖尿病妇女妊娠期间都需要应用胰岛素（E级）；在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗并使血糖控制达到下速标准（B级）孕期初诊时每月一次HbA1C，正常（6%）后2-3月一次（E级） 目标 孕前血糖mmol/L孕期（2010ADA）空腹和餐前血糖 4.4-6.1 3.3-5.4餐后2h血糖 5.6-8.6 5.4-7.2（峰值）HbA1C 7%尽可能降到正常 避免低血糖 6%妊娠期血糖控制标准 时间 血糖 ADA2010 空腹 3.3-5.6 5.3 餐前30分钟 3.3-5.8 5.3 餐后2小时 4.4-6.7 6.7 夜间 4,4-6.7口服降糖药物优降糖（格列苯脲）研究较多，不通过胎盘二甲双胍 用于治疗PCOS的患者的胰岛素抵抗和促排卵，为B类药物。孕妇接受性好，但远期安全性有待证实。用于GDM的胰岛素种类推荐使用人胰岛素制剂 人胰岛素分子量大，不能通过胎盘不宜使用动物胰岛素 容易产生抗胰岛素抗体，胰岛素与抗体结合后可通过胎盘新的人胰岛素类似物（诺和锐门冬胰岛素）正逐步用于GDM临床常用的胰岛素制剂类型作用时间起效时间高峰时间持续时间短效（诺和灵R）30分钟1-3小时8小时中效（诺和灵N）1.5小时4-12小时24小时预混（诺和灵30R）30分钟2-8小时24小时预混（诺和灵50R ）30分钟2-8小时24小时门冬胰岛素速效胰岛素类似物10-20分钟1-3小时3-5小时剂量分配早餐前：胰岛素总量2/3或1/2午、晚餐前：胰岛素总量1/3或1/2如胰岛素总量为30U以上，应分次注射注意事项初始一律用短效胰岛素，血糖稳定后再改用其他种类胰岛素，同时必须饮食和运动量保持相对固定。小剂量开始，每隔2-3天根据血糖情况调整剂量，每次调整1-2U为宜，极少数为4U密切监测血糖，最理想为监测7次/日，即三餐前半小时、餐后两小时，10PM。待血糖控制稳定后改为每周2次，监测血糖同时监测尿酮随机血糖13.9mmol/L，应用生理盐水+胰岛素静脉点滴，0.1U/kg/h，测血糖qh胰岛素调整技巧由于人胰岛素起效较慢，有时考虑注射时间提前到餐前45-60分钟，可更有效控制餐后血糖分娩前因胎儿生长较快需糖量增加，适当减少用量分娩前因过大子宫压迫胃肠，食欲下降，也应减少用量少数情况下可能因胎盘功能减退、胰岛素抵抗减轻而需求量减少产程中胰岛素应用择期剖宫产或临产后应停用所有皮下胰岛素，密切监测血糖，测血糖q2h,维持血糖4.4-6.7mmol/L根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素用量血糖（mmol/L）胰岛素用量U/h点滴液体(125ml/h)12.22.5NS产后胰岛素的应用及随访产后胰岛素的应用GDM A2级者，产后复查FPG，FPG7.0mmol/L，检查餐后血糖，据血糖水平调整胰岛素孕前糖尿病产后用量减少1/2-2/3，并结合产后血糖水平调整产后随访GDM在产后5年中一半会发展糖尿病，产后5年内发展为T2DM高峰时期孕期出现多饮多食多尿体重下降甚至并发DKA,随机血糖11.1mmol/L,或妊娠20周前7.0mmol/L，高度怀疑孕前糖尿病，产后应进行血糖检查所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6-12周进行75g OGTT孕期胎儿监测超声检查：胎儿畸形，胎儿发育，羊水量，脐血流，孕晚期注意BPD与胎儿大小的评估。胎儿监护：必要时32周起开始，每周监测1-2次NST胎儿成熟度：原则GDM者36周后不应用糖皮质激素促肺成熟促肺成熟方式：羊膜腔穿刺测L/S，同时注入地塞米松10mg；如胎膜早破，可皮下或静脉用皮质激素，但必须监测血糖，调整胰岛素用量。终止妊娠时机对于无妊娠并发症的GDMA1以及GIGT者，胎儿监测无异常者，在39周收入院，严密监测，等到预产期终止妊娠。孕前糖尿病GDMA2者如果血糖控制良好，孕3738周入院，孕38周后检查宫颈成熟度，孕3839周终止妊娠有其他并发症及死胎、死产史等确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠不是剖宫产指征，但可放宽 经阴分娩争取在12小时内，注意低血糖及酮症酸中毒的发生。GDM的随访问题十分重要，但随访率低所有GDM产后6-12周做2h OGTT英国规范建议：GDM者生后立即终止降糖治疗孕前型糖尿病者且母乳喂养者应继续或重新应用二甲双胍和格列苯脲鼓励糖尿病产妇母乳喂养，可降低新生儿糖尿病的可能性