第九章 糖尿病及其生化检验 北华大学医学院 高秀峰 8/13/20241教学目标和要求教学目标和要求掌握糖尿病的病因学分型与诊断，糖尿病的检验指标，血糖的测定方法（GOD法和己糖激酶法）。熟悉各种糖尿病监控指标的生理意义和测定方法。了解低血糖症的分类与常见病因，了解先天性糖代谢异常的病因。8/13/20242第一节第一节 糖尿病概述糖尿病概述n n糖尿病（糖尿病（diabetes mellitusdiabetes mellitus）是一组由遗传是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。和环境因素相互作用而引起的临床综合征。n n定义：因胰岛素分泌绝对不足或相对不足以及定义：因胰岛素分泌绝对不足或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。n n临床以高血糖为主要标志，久病可引起多系统临床以高血糖为主要标志，久病可引起多系统损害。病情严重或应激时可发生多种急性代谢损害。病情严重或应激时可发生多种急性代谢性紊乱。性紊乱。8/13/20243一、血糖、低血糖和高血糖一、血糖、低血糖和高血糖n n正常参考值:3.89-6.11 mmol/Ln n低血糖：空腹血糖浓度低于3.33-3.89 mmol/Ln n高血糖：空腹血糖浓度高于正常上限7.3 mmol/L8/13/20244（一）降低血糖的激素n n 胰胰岛岛素素（insulininsulin）是是唯唯一一降降低低血血糖糖的的蛋蛋白白类类激激素素. .由由胰胰岛岛b b- -细细胞胞合合成和分泌。胰岛素的主要靶器官是肝、骨骼肌和脂肪组织成和分泌。胰岛素的主要靶器官是肝、骨骼肌和脂肪组织, , n n降低血糖作用机制降低血糖作用机制：n n 促进肌肉、脂肪等组织的细胞膜葡萄糖载体将葡萄糖转运入细胞；促进肌肉、脂肪等组织的细胞膜葡萄糖载体将葡萄糖转运入细胞；n n 通通过过增增强强磷磷酸酸二二酯酯酶酶活活性性，降降低低cAMPcAMP水水平平，从从而而使使糖糖原原合合酶酶活活性性增强、磷酸化酶活性降低，加速糖原合成、抑制糖原分解；增强、磷酸化酶活性降低，加速糖原合成、抑制糖原分解；n n 通通过过激激活活丙丙酮酮酸酸脱脱氢氢酶酶磷磷酸酸酶酶而而使使丙丙酮酮酸酸脱脱氢氢酶酶激激活活，加加速速丙丙酮酮酸氧化成为乙酰酸氧化成为乙酰CoACoA，从而加快糖的有氧氧化；从而加快糖的有氧氧化；n n 通通过过抑抑制制磷磷酸酸烯烯醇醇式式丙丙酮酮酸酸羧羧激激酶酶的的合合成成以以及及促促进进氨氨基基酸酸进进入入肌肌组织合成蛋白质，减少糖异生的原料，抑制肝内糖异生；组织合成蛋白质，减少糖异生的原料，抑制肝内糖异生；n n 通通过过抑抑制制脂脂肪肪组组织织内内的的激激素素敏敏感感性性脂脂肪肪酶酶，可可减减少少脂脂肪肪动动员员的的速速率，促进组织利用葡萄糖。率，促进组织利用葡萄糖。8/13/20245n n胰胰岛岛素素样样生生长长因因子子（insulin insulin like like growth growth factorsfactors，IGFIGF）是是一一种种多多肽肽，在在结结构构上上与与胰胰岛岛素素相相似似，具具有有类类似似于于胰胰岛岛素素的的代代谢谢作作用用和和促促生生长长作作用用，主主要要为为IGFIGF和和IGFIGF。IGFIGF又又称称为为生生长长调调节节素素C C，是是细细胞胞生生长长和和分分化化的的主主要要调调节节因因子子之之一一，但但IGFIGF的的生生理理作作用用尚尚不不清清楚楚。IGFIGF主主要要在在生生长长激激素素的的调调控控下下由由肝肝脏脏产产生生，其其他他组组织织也也可可产产生生IGFIGF，但但并并不不进进入入血血循循环环，仅仅在在局局部部发发挥挥作作用用。血血液液中中的的IGFIGF浓浓度度约约比比胰胰岛岛素素高高10001000倍倍，绝绝大大部部分分与与特特异异的的蛋蛋白白质质结结合合，只只有有少少量量以以游游离离形形式式存存在在，通通过特异的过特异的IGFIGF受体或胰岛素受体而发挥作用。受体或胰岛素受体而发挥作用。n nIGFIGF在在正正常常糖糖代代谢谢中中的的作作用用尚尚不不清清楚楚，外外源源性性注注入入可可导导致致低低血血糖糖，反反之之IGFIGF缺缺乏乏可可引引起起生生长长迟迟缓缓。胰胰腺腺外外肿肿瘤瘤可可致致IGFIGF的的生生成成过过量量，患患者者可可有有饥饥饿饿性性低低血血糖糖。测测定定IGFIGF浓浓度度可可评评价价生生长长激激素素的的缺缺乏乏或或过过量量，监监测测机机体体的的营养状况。营养状况。胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子8/13/20246（二）升高血糖的激素n n1. 1. 胰高血糖素（胰高血糖素（glucagonglucagon）n n2. 2. 肾上腺素肾上腺素 （epinephrineepinephrine）。）。n n3. 3. 生长激素生长激素n n4. 4. 皮质醇皮质醇n n5. 5. 甲状腺激素甲状腺激素 几种升高血糖的激素中胰高血糖素最为重要，其次几种升高血糖的激素中胰高血糖素最为重要，其次是肾上腺素，其他的一些激素的作用并不十分重要。是肾上腺素，其他的一些激素的作用并不十分重要。8/13/20247二、糖尿病的分型与诊断 （一）糖尿病的分类标准（病因学分类）（一）糖尿病的分类标准（病因学分类）n n1 1型糖尿病（型糖尿病（type 1 diabetes mellitustype 1 diabetes mellitus） 免疫介导免疫介导 特发性特发性n n2 2型糖尿病（型糖尿病（type 2 diabetes mellitustype 2 diabetes mellitus）n n其他特殊类型的糖尿病（其他特殊类型的糖尿病（other specific types of diabetesother specific types of diabetes） 胰岛胰岛细胞功能的遗传缺陷（细胞功能的遗传缺陷（MODYMODY） 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌性疾病胰腺外分泌性疾病 内分泌疾病内分泌疾病 药物或化学品诱导糖尿病药物或化学品诱导糖尿病 感染感染 罕见的免疫介导性糖尿病罕见的免疫介导性糖尿病 其他遗传综合症其他遗传综合症n n妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDMgestational diabetes mellitus, GDM）8/13/20248二、糖尿病的分型与诊断 （一）糖尿病的分类标准（病因学分类）（一）糖尿病的分类标准（病因学分类）n n1 1型糖尿病（型糖尿病（type 1 diabetes mellitustype 1 diabetes mellitus） 免疫介导免疫介导 特发性特发性n n2 2型糖尿病（型糖尿病（type 2 diabetes mellitustype 2 diabetes mellitus）n n其他特殊类型的糖尿病（其他特殊类型的糖尿病（other specific types of diabetesother specific types of diabetes） 胰岛胰岛细胞功能的遗传缺陷（细胞功能的遗传缺陷（MODYMODY） 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷 胰腺外分泌性疾病胰腺外分泌性疾病 内分泌疾病内分泌疾病 药物或化学品诱导糖尿病药物或化学品诱导糖尿病 感染感染 罕见的免疫介导性糖尿病罕见的免疫介导性糖尿病 其他遗传综合症其他遗传综合症n n妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDMgestational diabetes mellitus, GDM）8/13/202491. 1型糖尿病n n(1)(1)免疫介导糖尿病：免疫介导糖尿病： 这类糖尿病主要是因为胰岛这类糖尿病主要是因为胰岛细胞的破坏引起胰岛素绝细胞的破坏引起胰岛素绝对不足，且具有酮症酸中毒倾向、它包括病因不明但因自身对不足，且具有酮症酸中毒倾向、它包括病因不明但因自身免疫机制引起的免疫机制引起的细胞破坏。其主要原因目前认为与遗传因细胞破坏。其主要原因目前认为与遗传因素、环境因素和免疫机制有关。素、环境因素和免疫机制有关。 8/13/202410自身免疫标志主要的自身抗体主要的自身抗体: :a.a.胰岛细胞抗体（胰岛细胞抗体（islet cell antibodiesislet cell antibodies， ICAsICAs）b.b.胰岛素自身抗体（胰岛素自身抗体（auto-antibodies to insulinauto-antibodies to insulin，IAAsIAAs）c.c.谷氨酸脱羧酶自身抗体（谷氨酸脱羧酶自身抗体（auto-antibodies toauto-antibodies to glutamic glutamic acid acid decarboxylasedecarboxylase, GAD65, GAD65）d.d.酪氨酸磷酸化酶自身抗体酪氨酸磷酸化酶自身抗体IA-2IA-2和和IA-2IA-2（auto-antibodies to auto-antibodies to tyrosinetyrosine phosphatases phosphatases IA-2 IA-2和和IA-2IA-2）e.e.胰岛细胞表面抗体（胰岛细胞表面抗体（islet cell surface antibodies, ICSAislet cell surface antibodies, ICSA）8/13/202411遗传易感性n n用混合淋巴细胞培养方法发现：用混合淋巴细胞培养方法发现： 1 1型糖尿病易感性与型糖尿病易感性与HLA-Dw3HLA-Dw3、Dw4Dw4呈阳性相关，与呈阳性相关，与HLA-Dw2HLA-Dw2呈呈阴性相关。阴性相关。n n用血清学方法鉴定用血清学方法鉴定HLA-DRHLA-DR亚型：亚型： 发现发现1 1型糖尿病易感性于型糖尿病易感性于HLA-DR3HLA-DR3、DR4DR4呈阳性相关，与呈阳性相关，与HLA-HLA-DR2DR2呈阴性相关。呈阴性相关。HLA-DR3HLA-DR3、和（或）和（或）HLA-DR4HLA-DR4的存在对的存在对1 1型糖尿病型糖尿病的发生是必须的，但仍不足以构成全部遗传背景。的发生是必须的，但仍不足以构成全部遗传背景。 目前对目前对HLAHLA类抗原基因的研究表明类抗原基因的研究表明80%-90%80%-90%的的1 1型糖尿病病人型糖尿病病人中中DQA-52DQA-52位为精氨酸（位为精氨酸（ArgArg+ +）或）或DQB-57DQB-57为非门冬氨酸（为非门冬氨酸（Asp-Asp-）有有肯定的易感作用，肯定的易感作用，DQA-DQB S-S/S-SDQA-DQB S-S/S-S基因型（即基因型（即DQA-52DQA-52 Arg Arg+ +纯合纯合子和子和DQB-57 Asp-DQB-57 Asp-纯合子）的患病风险相对最高，但有地理上和纯合子）的患病风险相对最高，但有地理上和种族间差异。种族间差异。8/13/202412 环境因素 病毒感染是最重要的环境因素之一。病毒感染是最重要的环境因素之一。n n与与1 1型糖尿病发病有关的病毒：风疹型糖尿病发病有关的病毒：风疹 柯萨奇病毒柯萨奇病毒B B 流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎病毒 巨细胞病毒等等巨细胞病毒等等n n病毒感染的机制：直接损伤胰岛组织病毒感染的机制：直接损伤胰岛组织 诱发自身免疫反应诱发自身免疫反应n n其他环境因素：如特殊化学物质、生活方式、精神应其他环境因素：如特殊化学物质、生活方式、精神应激以及营养成分改变均可激活胰岛自身免疫反应，促发激以及营养成分改变均可激活胰岛自身免疫反应，促发糖尿病。糖尿病。8/13/202413免疫介导糖尿病特点a.a.胰胰岛岛细细胞胞的的自自身身免免疫疫性性损损伤伤是是重重要要的的发发病病机机制制，大大多多数数1 1型型糖糖尿尿病病患患者者以以体体内内存存在在自自身身抗抗体体为特征；为特征；b.b.胰胰岛岛细细胞胞的的破破坏坏引引起起胰胰岛岛素素绝绝对对不不足足，且且具具有酮症酸中毒倾向，治疗依赖胰岛素；有酮症酸中毒倾向，治疗依赖胰岛素；c.c.遗遗传传因因素素在在发发病病中中起起重重要要作作用用，特特别别与与HLAHLA某某些些基因型有很强关联；基因型有很强关联；d.d.虽虽任任何何年年龄龄均均可可发发病病，但但典典型型病病例例常常见见于于儿儿童童和青少年，起病较急。和青少年，起病较急。8/13/2024142. 2 型糖尿病胰岛素抵抗和胰岛素作用不足是胰岛素抵抗和胰岛素作用不足是2 2型糖型糖尿病的主要发病机制。此型病变在于靶细胞尿病的主要发病机制。此型病变在于靶细胞膜上胰岛素受体数目减少或缺陷，表现为激膜上胰岛素受体数目减少或缺陷，表现为激素受体亲和力减弱，有的则为正常结合，素受体亲和力减弱，有的则为正常结合，但结合后反应异常。这类患者不需依赖胰岛但结合后反应异常。这类患者不需依赖胰岛素治疗，所以临床上常把它称为素治疗，所以临床上常把它称为NIDDMNIDDM。8/13/202415关联基因关联基因n n即胰岛素受体基因即胰岛素受体基因n n载脂蛋白载脂蛋白AAn n载脂蛋白载脂蛋白B B基因基因n n葡萄糖激酶基因葡萄糖激酶基因。8/13/202416三、糖尿病的常见急性合并症n n（一）糖尿病酮症酸中毒昏迷（一）糖尿病酮症酸中毒昏迷 （ketoacidosisketoacidosis diabeticcomadiabeticcoma） n n（二）高渗性非酮症糖尿病昏迷（二）高渗性非酮症糖尿病昏迷（hyperosmolarhyperosmolarnonketoticnonketoticdiabeticcomadiabeticcoma）n n（三）糖尿病乳酸酸中毒昏迷（三）糖尿病乳酸酸中毒昏迷（ lactateacidosislactateacidosisdiabeticcomadiabeticcoma）8/13/202417单基因突变糖尿病n n胰岛素基因突变糖尿病胰岛素基因突变糖尿病n n胰岛素受体基因突糖尿病胰岛素受体基因突糖尿病n n葡萄糖激酶基因突变糖尿病葡萄糖激酶基因突变糖尿病n n线粒体基因突变糖尿病。线粒体基因突变糖尿病。8/13/2024182 型糖尿病特点n n典型病例常见肥胖的中老年成人，偶见于幼儿；典型病例常见肥胖的中老年成人，偶见于幼儿；n n起病较慢，在疾病早期阶段没有明显症状，甚至在得病多年之起病较慢，在疾病早期阶段没有明显症状，甚至在得病多年之后仍不能确诊，这增加了并发大血管疾病和微血管疾病的风险；后仍不能确诊，这增加了并发大血管疾病和微血管疾病的风险；n n血浆胰岛素水平可正常或稍高，高血糖的刺激又会引起更多的血浆胰岛素水平可正常或稍高，高血糖的刺激又会引起更多的胰岛素分泌，因此患者的胰岛胰岛素分泌，因此患者的胰岛 细胞负荷较重，在糖剌激后呈延迟细胞负荷较重，在糖剌激后呈延迟释放；释放；n n自身抗体呈阴性；自身抗体呈阴性；n n单用口服降糖药一般可以控制血糖；单用口服降糖药一般可以控制血糖；n n很少出现自发性酮症酸中毒、常因伴有感染等应激因素而发生很少出现自发性酮症酸中毒、常因伴有感染等应激因素而发生酮症酸中毒；酮症酸中毒；n n有遗传倾向，但与有遗传倾向，但与HLAHLA基因型无关。基因型无关。8/13/202419第二节 糖尿病的主要代谢异常8/13/202420一、糖代谢异常n n在正常情况下，人体细胞内能量代谢主要由血糖供给，多余的血在正常情况下，人体细胞内能量代谢主要由血糖供给，多余的血糖可转化为糖原、脂肪和蛋白质贮存起来。糖尿病患者由于机体糖可转化为糖原、脂肪和蛋白质贮存起来。糖尿病患者由于机体组织不能有效地利用血糖，肝的糖酵解、糖原合成及生脂作用等组织不能有效地利用血糖，肝的糖酵解、糖原合成及生脂作用等途径不易启动，使血糖的去路受阻，而肝糖原分解和糖异生加速，途径不易启动，使血糖的去路受阻，而肝糖原分解和糖异生加速，血糖来源增加。造成血糖浓度增高。糖尿病病人空腹时出现高血血糖来源增加。造成血糖浓度增高。糖尿病病人空腹时出现高血糖，主要是因为糖异生作用增强，糖异生的速度主要是依赖于胰糖，主要是因为糖异生作用增强，糖异生的速度主要是依赖于胰岛素和胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺等激素之间的平衡，其中岛素和胰高血糖素、皮质醇、儿茶酚胺等激素之间的平衡，其中胰高血糖素的作用最重要。在胰岛素和胰高血糖的比值降低时，胰高血糖素的作用最重要。在胰岛素和胰高血糖的比值降低时，使糖异生作用不断进行，肝失去了调节血糖水平的能力，因此造使糖异生作用不断进行，肝失去了调节血糖水平的能力，因此造成饱食时高血糖。病人体内蛋白质降解为糖异生提供了大量原料，成饱食时高血糖。病人体内蛋白质降解为糖异生提供了大量原料，进一步促使糖异生作用，导致病人在饥饿状态下血糖浓度仍然很进一步促使糖异生作用，导致病人在饥饿状态下血糖浓度仍然很高。高。8/13/202421二、脂类代谢异常n n由于胰岛素和胰高血糖的比值降低，使脂肪分解加速，大量的脂由于胰岛素和胰高血糖的比值降低，使脂肪分解加速，大量的脂肪酸和甘油进入肝脏，再酯化成甘油三酯，并以肪酸和甘油进入肝脏，再酯化成甘油三酯，并以VLDLVLDL的形式释的形式释放入血，造成高放入血，造成高VLDLVLDL血症；脂蛋白脂肪酶活性降低，血症；脂蛋白脂肪酶活性降低，VLDLVLDL和甘和甘油三酯难以从血浆清除，使油三酯难以从血浆清除，使VLDLVLDL和甘油三酯浓度升高；肝脏合和甘油三酯浓度升高；肝脏合成和甘油三酯的速度增加，使其在肝细胞内堆积，易形成脂肪肝；成和甘油三酯的速度增加，使其在肝细胞内堆积，易形成脂肪肝；脂蛋白的糖基化使脂质成分改变，不利清除易形成动脉粥样硬化；脂蛋白的糖基化使脂质成分改变，不利清除易形成动脉粥样硬化；LDLLDL糖基化加速动脉粥样硬化的形成；糖尿病脂质过氧化作用的糖基化加速动脉粥样硬化的形成；糖尿病脂质过氧化作用的增强使脂质受体通道受阻，并可增加单核细胞的趋化性，使巨噬增强使脂质受体通道受阻，并可增加单核细胞的趋化性，使巨噬细胞摄取氧化的细胞摄取氧化的LDLLDL增多，造成脂质在细胞内堆积形成泡沫细胞；增多，造成脂质在细胞内堆积形成泡沫细胞；脂质过氧化作用的增强可直接作用于血小板，粘附于受损的内皮脂质过氧化作用的增强可直接作用于血小板，粘附于受损的内皮细胞，可释放生长因子，刺激血管平滑肌细胞增殖，引发动脉硬细胞，可释放生长因子，刺激血管平滑肌细胞增殖，引发动脉硬化过程加速；糖尿病病人血浆胆固醇增高可能是由于生长激素、化过程加速；糖尿病病人血浆胆固醇增高可能是由于生长激素、肾上腺素、去甲肾上腺素增高使胆固醇合成的限速酶肾上腺素、去甲肾上腺素增高使胆固醇合成的限速酶HMG-HMG-CoACoA还原酶活性增加，进而使胆固醇合成增加。还原酶活性增加，进而使胆固醇合成增加。n n糖尿病时脂类代谢紊乱除能导致高脂血症外，还会因为脂肪分糖尿病时脂类代谢紊乱除能导致高脂血症外，还会因为脂肪分解加速，生成酮体过多，造成酮血症、酮症酸中毒。解加速，生成酮体过多，造成酮血症、酮症酸中毒。8/13/202422第三节 糖尿病的检验指标与评价8/13/202423一、糖尿病诊断8/13/202424（一）糖尿病诊断标准（2001年）n n1.1.出现三多一少症状加上随机血糖浓度出现三多一少症状加上随机血糖浓度 11.111.1mmolmmol/L/L（200200mg/dlmg/dl）。）。n n2.2.空腹血糖（空腹血糖（fastingplasmaglucose,FPGfastingplasmaglucose,FPG） 7.07.0mmolmmol/L/L（126126mg/dlmg/dl）。）。空腹指至少空腹指至少8 8h h内无含热量食物的摄入。内无含热量食物的摄入。n n3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest,OGTToralglucosetolerancetest,OGTT），），2h2h血糖血糖 11.111.1mmolmmol/L(200mg/dl)/L(200mg/dl)。以上几种指标都可以单独用来诊断糖尿病，但是其中任何一以上几种指标都可以单独用来诊断糖尿病，但是其中任何一种出现阳性结果，日后都必须用上述方法中任意一种进行复查才种出现阳性结果，日后都必须用上述方法中任意一种进行复查才能确诊。血糖均指静脉血浆葡萄糖。能确诊。血糖均指静脉血浆葡萄糖。OGTTOGTT试验采用世界卫生组试验采用世界卫生组织（织（WHOWHO）提出的方法。提出的方法。8/13/202425（二）GDM的诊断标准（2001年）n n100100g g葡萄糖负荷试验：葡萄糖负荷试验：FPGFPG浓度浓度5.35.3mmolmmol/L/L（95mg/dl95mg/dl）1h1h血糖浓度血糖浓度10.010.0mmolmmol/L/L（180mg/dl180mg/dl2h2h血糖浓度血糖浓度8.68.6mmolmmol/L/L（155mg/dl155mg/dl）3h3h血糖浓度血糖浓度7.87.8mmolmmol/L/L（140mg/dl140mg/dl）。）。n n75g75g葡萄糖负荷试验：葡萄糖负荷试验： FPGFPG浓度浓度5.35.3mmolmmol/L/L（95mg/dl95mg/dl） 1h1h血糖浓度血糖浓度10.110.1mmolmmol/L/L（180mg/dl180mg/dl）2h2h血糖浓度血糖浓度8.68.6mmolmmol/L/L（155mg/dl155mg/dl）GDMGDM的诊断标准仅限于妊娠期间，并且至少要满足上述两项的诊断标准仅限于妊娠期间，并且至少要满足上述两项及两项以上指标才能作出诊断及两项以上指标才能作出诊断。8/13/202426口服葡萄糖耐量试验 WHOWHO推推荐荐的的OGTTOGTT，是是在在口口服服一一定定量量葡葡萄萄糖糖前前后后2 2h h内内，作作系系列列血血糖糖浓浓度度测测定定，对对非非妊妊娠娠成成人人，推推荐荐葡葡萄萄糖糖负负载载量量为为7575g g，对对于于小小孩孩，按按1.751.75g/kgg/kg体体重重计计算算，总总量量不不超超过过7575g g，用用300300mlml水水溶溶解解后后在在5 5minmin内内口口服服。试试验验前前三三天天每每日日食食物物中中糖糖含含量量应应不不低低于于150150g g，维维持持正正常常活活动动，影影响响试试验验的的药药物物应应在在三三天天前前停停用用。试试验验在在清清晨晨进进行行，试试验验前前应应禁禁食食814814h h。坐坐位位抽抽血血后后进进行行OGTTOGTT。整整个个试试验期间不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食。验期间不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食。8/13/202427OGTT+FPG的判定标准n n血浆血浆FPG7.0FPG7.0mmolmmol/L/L和和11.111.1mmolmmol/L/L2hPG7.82hPG7.8 mmolmmol/L/L，为，为IGTIGT；n n血浆血浆7.07.0mmolmmol/L/LFPG6.1FPG6.1mmolmmol/L/L，2hPG7.82hPG7.8 mmolmmol/L/L为空腹血糖损害（为空腹血糖损害（impariedimpariedfastingplasmafastingplasmaglucose,IFGglucose,IFG）；）；n nFPGFPG正常，并且正常，并且2 2hPGhPG7.87.8mmolmmol/L/L为正常糖耐量。为正常糖耐量。8/13/202428三、糖尿病的实验室监控n n（一）酮体、乳酸和丙酮酸监测（一）酮体、乳酸和丙酮酸监测n n（二）尿清蛋白排泄试验（二）尿清蛋白排泄试验n n（三）糖化蛋白（三）糖化蛋白n n（四）胰岛素和（四）胰岛素和C C肽的监测肽的监测8/13/202429糖化蛋白n n1.1.糖糖化化血血红红蛋蛋白白（glycatedglycatedhemoglobinshemoglobins）：成成人人血血红红蛋蛋白白（HbHb）通通常常由由HbAHbA（97%97%）、HbA2HbA2（2.5%2.5%）和和HbFHbF（0.5%0.5%）组组成成。对对HbAHbA进进行色谱分析发现了几种次要血红蛋白，即糖化血红蛋白。行色谱分析发现了几种次要血红蛋白，即糖化血红蛋白。 糖化血红蛋白包括：糖化血红蛋白包括： HbAHbA1 1 ：HbAHbA1 1a aHbAHbA1 1b bHbAHbA1 1c c，约占约占80%80%HbAHbA0 0 糖糖化化HbHb反反映映的的是是过过去去8-108-10周周的的平平均均血血糖糖浓浓度度，可可为为评评估估血血糖糖的的控制情况提供可靠的实验室指标。控制情况提供可靠的实验室指标。 n n2.2.果果糖糖胺胺（fructosaminefructosamine, ,FAFA）：葡葡萄萄糖糖也也可可通通过过非非酶酶促促糖糖基基化化反反应应与与其其他他蛋蛋白白结结合合形形成成酮酮胺胺（ketoamineketoamine），即即果果糖糖胺胺。由由于于清清蛋蛋白白是是血血清清蛋蛋白白最最丰丰富富的的成成分分，故故认认为为测测定定果果糖糖胺胺主主要要是是测测定定血血清清清清蛋蛋白白。糖化清蛋白的浓度反映的是近糖化清蛋白的浓度反映的是近2-32-3周血糖的情况，周血糖的情况，8/13/202430第四节 糖尿病实验室检查及方法学评价8/13/202431一、葡萄糖测定（血糖、尿糖）n n测测定定血血糖糖的的方方法法目目前前主主要要有有两两大大类类，即即化化学学法法和和酶酶法法。化化学学法法具具有有操操作作简简单单、快快速速、试试剂剂价价廉廉等等优优点点，但但由由于于干干扰扰较较大大，属属不不理理想想的的方方法法。我我国国临临床床检检验验中中心心推推荐荐的的常常规规方方法法是是葡葡萄萄糖糖氧氧化化酶酶法法，己己糖糖激激酶酶法法是是国国际际上推荐的参考方法。上推荐的参考方法。n n尿尿糖糖检检测测快快速速、廉廉价价和和无无创创伤伤性性，已已广广泛泛用用于于糖糖尿尿病病的的初初步步诊诊断断，适适用用于于大大规规模模样样本本的的筛筛选选。尿尿糖糖测测定定一一般般不不需需要要准准确确定定量量，早早期期筛筛查查试试验验是是用用氧氧化化还还原原法法。但但易易受受非非糖糖还还原原物物干干扰扰。目目前前半半定定量量或或定定量量的的特特异异性性方法已经代替了这些非特异性方法。方法已经代替了这些非特异性方法。8/13/202432（一）葡萄糖氧化酶法1.测定原理：葡萄糖氧化酶（glucoseoxidase,GOD）催化葡萄糖氧化成葡萄糖酸，并释放出过氧化氢，生成的过氧化氢在过氧化物酶的催化下，与色原性氧受体4-氨基安替比林偶联酚缩合为红色醌类化合物，红色醌类化合物的生成量与葡萄糖含量成正比。2.正常参考值：3.89-6.11mmol/L8/13/202433（二）己糖激酶法（二）己糖激酶法n n1. 1.分析原理：分析原理： 葡葡萄萄糖糖在在已已糖糖激激酶酶（hexokinasehexokinase）和和Mg2+Mg2+存存在在下下与与ATPATP反反应应生生成成6-6-磷磷酸酸葡葡萄萄糖糖和和ADPADP。生生成成的的6-6-磷磷酸酸葡葡萄萄糖糖在在6-6-磷磷酸酸葡葡萄萄糖糖脱脱氢氢酶酶催催化化下下使使NADP+NADP+还还原原成成为为NADPHNADPH和和H+H+，6-6-磷磷酸酸葡葡萄萄糖糖被被氧氧化化成成为为6-6-磷磷酸酸葡葡萄萄糖糖酸酸。NADPHNADPH在在340340 nmnm波波长长处处有有最最大大吸吸收收峰峰，根根据据NADPHNADPH的的生生成成量量与与标标本本中中葡葡萄萄糖糖含含量量成成正正比比而而定定量量血血糖糖。来来源源于于酵酵母母中中的的6-6-磷磷酸酸葡葡萄萄糖糖脱脱氢氢酶酶需需NADP+NADP+作作为为辅辅酶酶。细细菌菌来来源源的的6-6-磷磷酸酸葡葡萄萄糖糖脱脱氢氢酶酶则则以以NAD+NAD+作作为辅酶，为辅酶，NADHNADH也在也在340340nmnm波长处有最大吸收峰。波长处有最大吸收峰。n n2. 2.正常参考值：正常参考值： 3.896.113.896.11mmolmmol/L/L8/13/202434二、糖化蛋白测定n n临床上测定的糖化蛋白主要是糖化Hb和糖化清蛋白。测定方法有比色法、电泳法、等电聚焦法、离子交换层析法、高效液相层析法、亲和层析法、毛细管电泳法和免疫化学法等。国内以比色法、离子交换层析法及电泳法较常用。8/13/202435（一）离子交换层析法测定糖化Hbn n1. 1.分析原理：分析原理： 首先将红细胞样品在等渗盐水中放置一定首先将红细胞样品在等渗盐水中放置一定时间以除去细胞中的游离的葡萄糖，然后将细胞溶解并时间以除去细胞中的游离的葡萄糖，然后将细胞溶解并离心取上清液，用弱酸性阳离子交换树脂或带负电荷的离心取上清液，用弱酸性阳离子交换树脂或带负电荷的羧甲基纤维素进行离子交换层析，羧甲基纤维素进行离子交换层析，HbAHbA带正电荷，而糖带正电荷，而糖化化HbA1HbA1几乎不带正电荷，首先被洗脱，洗脱液用分光几乎不带正电荷，首先被洗脱，洗脱液用分光光度仪在光度仪在410410nmnm处测定吸光度。计算处测定吸光度。计算HbA1HbA1占总占总HbHb的百的百分比。分比。n n2. 2.正常参考值：正常参考值： HbA1HbA1（A1a+b+cA1a+b+c）是是5.08.0%5.08.0%，平均值，平均值为为6.5%6.5%，其中，其中HbA1cHbA1c是是3.06.0%3.06.0%，平均值为，平均值为4.5%4.5%。参考。参考值随年龄的不同而有一定不同。值随年龄的不同而有一定不同。8/13/202436三、胰岛素和C肽测定 目目前前胰胰岛岛素素测测定定还还没没有有高高度度精精确确、准准确确和和可可靠靠的的方方法法。放放射射免免疫疫分分析析是是一一种种可可选选择择的的方方法法，而而ELISAELISA、化化学学发发光光等等也也被被一一些些实实验验室室采采用用。测测定定胰胰岛岛素素的的生生物物学学活活性更有生理学意义，但费时费力，难以推广。性更有生理学意义，但费时费力，难以推广。8/13/202437第五节 其他糖代谢异常8/13/202438一、低血糖症 低低血血糖糖症症（hypoglycemiahypoglycemia）是是指指血血糖糖浓浓度度低低于于空空腹腹参参考考水水平平下下限限，临临床床出出现现一一系系列列因因血血糖糖浓浓度度降降低低引引起起的的症症侯侯群群。由由于于临临床床上上出出现现症症状状时时的的血血糖糖浓浓度度很很不不一一致致，并并且且与与血血糖糖浓浓度度的的绝绝对对值值相相比比血血糖糖浓浓度度下下降降的的速速度度更更容容易易出出现现症症状状，对对机机体体影影响响更更大大，所所以以对对低低血血糖糖症症时时的的血血糖糖浓浓度度一一指指存存在在有有不不同同的的意意见见，一一般般认认为为成成人人血血糖糖浓浓度度低低于于2.82.8mmolmmol/L/L（5050mg/dlmg/dl），全全血血葡葡萄萄糖糖浓浓度度低低于于2.22.2mmolmmol/L/L（4040mg/dlmg/dl），或或空空腹腹血血糖糖浓浓度度低低于于3.33.3mmolmmol/L/L（60mg/dl60mg/dl），），称低血糖。称低血糖。8/13/202439低血糖症临床分类法n n空腹性低血糖症n n刺激性低血糖症8/13/202440根据年龄进行分类n n新生儿低血糖症新生儿低血糖症n n婴儿低血糖症婴儿低血糖症n n成人低血糖症成人低血糖症8/13/202441（一）空腹低血糖症常见原因有：常见原因有：n n1. 1.胰岛细胞肿瘤胰岛细胞肿瘤n n2. 2.非胰腺肿瘤非胰腺肿瘤n n3. 3.肝脏疾病肝脏疾病 在肝衰竭在肝衰竭n n4. 4.内分泌性疾病内分泌性疾病 n n5. 5.药源性低血糖药源性低血糖n n6. 6.酒精性低血糖酒精性低血糖n n7. 7.自身免疫性低血糖自身免疫性低血糖 抗胰岛素抗体引起的低血糖抗胰岛素抗体引起的低血糖8/13/202442（二）刺激性低血糖症刺激性低血糖症空腹时血糖无明显降低，给予适当刺刺激性低血糖症空腹时血糖无明显降低，给予适当刺激后，如进食才诱发出现低血糖。临床上用胰岛素治疗激后，如进食才诱发出现低血糖。临床上用胰岛素治疗糖糖尿尿病病时时最最常常见见。餐餐后后低低血血糖糖（postprandialhypoglycemiapostprandialhypoglycemia ）为刺激性低血糖症的一大类，低血糖发生于进餐后为刺激性低血糖症的一大类，低血糖发生于进餐后1515小小时，如果怀疑本病，则可进行时，如果怀疑本病，则可进行5 5h h进餐耐量试验或进餐耐量试验或5 5h h葡萄糖葡萄糖耐量试验。耐量试验。8/13/202443（三）新生儿和婴儿低血糖症n n新生儿的血糖浓度远远低于成人，平均约新生儿的血糖浓度远远低于成人，平均约2 2mmolmmol/L/L并且于出生后快速下降，所以在没有任何并且于出生后快速下降，所以在没有任何低血糖临床表现的情况下，新生儿血糖可下降到低血糖临床表现的情况下，新生儿血糖可下降到1.71.7mmolmmol/L/L，早产儿血糖可低至早产儿血糖可低至1.11.1mmolmmol/L/L。n n新生儿期低血糖较常见的原因包括早产、母体疾新生儿期低血糖较常见的原因包括早产、母体疾病，病，GDMGDM和妊娠中毒症等，但低血糖往往是短暂和妊娠中毒症等，但低血糖往往是短暂的。而在婴儿早期发作的低血糖很少是短暂的，的。而在婴儿早期发作的低血糖很少是短暂的，可能是酮症性低血糖或先天性代谢异常。可能是酮症性低血糖或先天性代谢异常。8/13/202444二、先天性糖代谢异常（一）半乳糖代谢异常（一）半乳糖代谢异常n n1. 1.半乳糖激酶缺乏半乳糖激酶缺乏 n n2.1-2.1-磷酸半乳糖尿苷转移酶缺乏磷酸半乳糖尿苷转移酶缺乏 n n3. 3.尿苷二磷酸半乳糖尿苷二磷酸半乳糖-4-4-异构酶缺乏异构酶缺乏 此型很少见。此型很少见。（二）果糖代谢异常（二）果糖代谢异常n n1. 1.实质性果糖尿实质性果糖尿 实质性果糖尿（实质性果糖尿（essentialessentialfructosuriafructosuria）n n2. 2.果糖不耐受果糖不耐受 果糖不耐受（果糖不耐受（fructoseintolerancefructoseintolerance）n n3.13.1，6-6-二磷酸果糖酶缺乏症二磷酸果糖酶缺乏症 1,6-1,6-二磷酸果糖酶缺乏症二磷酸果糖酶缺乏症（fructose-1,6-fructose-1,6-diphosphatasediphosphatasedeficiencydeficiency）（三）葡萄糖分解代谢的先天性异常三）葡萄糖分解代谢的先天性异常n n1. 1.磷酸果糖激酶缺陷磷酸果糖激酶缺陷n n2. 2.丙酮酸激酶缺乏症丙酮酸激酶缺乏症 n n3. 3.丙酮酸脱氢酶复合体缺乏症丙酮酸脱氢酶复合体缺乏症8/13/202445