LOGO1一、封面一、封面若无，则写乡村医若无，则写乡村医生电话生电话户籍地址相同就写户籍地址相同就写“同上同上”，不能有空项，不能有空项2 二、个人基本信息表二、个人基本信息表是哪一种就在是哪一种就在 中填中填相应数字相应数字有本人电话，就在本人电话里把电话填进去，若无，则有本人电话，就在本人电话里把电话填进去，若无，则本人电话空白，在联系人处填联系人名字（一般是乡医本人电话空白，在联系人处填联系人名字（一般是乡医名字），联系电话处填相应电话名字），联系电话处填相应电话3二、个人基本信息表二、个人基本信息表*此项一定要选此项一定要选“2”或或“3”，且一，且一定要写清楚患病年限定要写清楚患病年限若无，则写若无，则写“1”;若有，则写若有，则写“2”，并写明什么手术、外，并写明什么手术、外伤及大致时间。伤及大致时间。*注意，手术注意，手术情况要与后面情况要与后面B超相一致超相一致*高血压、糖高血压、糖尿病患者要注尿病患者要注意询问，若无意询问，若无则写则写“1”4 有相关症状就填相应数有相关症状就填相应数字，若无，则填字，若无，则填“1”BMI=体重体重（KG）/身高的平身高的平方（米）方（米）满满65岁岁以上老以上老年人才年人才需要填需要填写，未写，未满就不满就不需要填需要填写写根据老年人自我根据老年人自我能力评估表进行能力评估表进行填写填写 本表适用于老年人、本表适用于老年人、高血压、高血压、2型糖尿病型糖尿病及精神病患者的年及精神病患者的年度健康检查度健康检查健康体检表健康体检表5健康体检表健康体检表6针对高血压、针对高血压、糖尿病患者糖尿病患者针对戴眼镜针对戴眼镜居民矫正后居民矫正后视力视力请居民完成以下动作：请居民完成以下动作：两手触枕后部；捡起这两手触枕后部；捡起这支笔；从椅子上站起，支笔；从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。行走几步，转身，坐下。判断其运动功能判断其运动功能糖尿病患者必须进糖尿病患者必须进行此项检查行此项检查选做项，可选做项，可做可不做做可不做7单单独独慢慢病病患患者者检检查查项项目目*注注意意：无无B超超检检查查8v生化正常范围生化正常范围v血常规：血红蛋白血常规：血红蛋白110-160 白细胞白细胞4.0-10.0v 血小板血小板100-300v尿常规：阴性（尿常规：阴性（-）v空腹血糖：空腹血糖：3.33-6.11v血血 脂：脂：甘油三酯甘油三酯0.00-2.30 总胆固醇总胆固醇0.00-5.609指曾经出现或指曾经出现或一直存一直存 在，并在，并影响目前身体影响目前身体健康状况的疾健康状况的疾病，可多选病，可多选此项一定要填，此项一定要填，分别写分别写“高血高血压压”或者或者“糖糖尿病尿病”。若两。若两种都有，则都种都有，则都要写要写10高血压、糖尿病等高血压、糖尿病等慢病患者此项一定慢病患者此项一定要填要填11根据前面的体检情根据前面的体检情况，有异常的要写况，有异常的要写明异常情况，如血明异常情况，如血压偏高，超重、肥压偏高，超重、肥胖等。（胖等。（BMI24为为正常，正常， 24 BMI 28为超重，为超重， BMI 28为肥胖）为肥胖）注：注：如果是慢病患者，如果是慢病患者，但此次检查结果正但此次检查结果正常，则选常，则选“1” 要选要选“1”根据体检情况进行填选，根据体检情况进行填选，如果如果BMI超过超过24，则要，则要求减体重，目标值是求减体重，目标值是24*身高的平方身高的平方12 高血压随访表高血压随访表斜线后斜线后写下次写下次随访时随访时应该调应该调整到的整到的目标目标一般是选择一般是选择“家庭家庭”13 高血压随访表高血压随访表血压控制在血压控制在140/90以下，则三个月进以下，则三个月进行一次随访；血压在行一次随访；血压在180/100140/90之间，则一个月进行一次随访；血压之间，则一个月进行一次随访；血压高于高于180/100，则两周进行一次随访，则两周进行一次随访用药情况一定要写清楚，第一次随访用药情况一定要写清楚，第一次随访一定要与前面体检表情况填写一致一定要与前面体检表情况填写一致14 糖尿病随访表糖尿病随访表斜线后斜线后写下次写下次随访时随访时应该调应该调整到的整到的目标目标一般是选择一般是选择“家庭家庭”15 糖尿病随访表糖尿病随访表空腹血糖小于空腹血糖小于7.0，则三个月进，则三个月进行一次随访；连续两次控制不行一次随访；连续两次控制不满意或者空腹血糖大于满意或者空腹血糖大于9.0，则，则两周进行一次随访两周进行一次随访16