整体护理和护理程序整体护理和护理程序 1整体护理和护理程序掌握掌握整体护理的概念、护理程序的概念与整体护理的概念、护理程序的概念与理论基础、护理程序的基本步骤理论基础、护理程序的基本步骤熟悉熟悉护理程序的结构和功能护理程序的结构和功能了解了解整体护理的发展背景、思想内涵；护整体护理的发展背景、思想内涵；护理程序的发展理程序的发展教学目标教学目标2整体护理和护理程序第一节第一节 整体护理整体护理整体护理定义整体护理定义 整体护理整体护理(holistic nursing care)是一种以患者为是一种以患者为中心，视患者为生物、心理、社会多因素构成的开中心，视患者为生物、心理、社会多因素构成的开放性有机整体，以满足患者身心需要、恢复健康为放性有机整体，以满足患者身心需要、恢复健康为目标，运用护理程序的理论和方法，实施系统、计目标，运用护理程序的理论和方法，实施系统、计划、全面护理的护理思想和护理实践活动。划、全面护理的护理思想和护理实践活动。3整体护理和护理程序整体护理的发展背景整体护理的发展背景医学模式的演变对护理的要求医学模式的演变对护理的要求系统理论的渗透系统理论的渗透现代护理学的发展现代护理学的发展4整体护理和护理程序（一）医学模式的演变对护理的要求（一）医学模式的演变对护理的要求l古代医学模式古代医学模式自然哲学医学模式自然哲学医学模式l近代医学模式近代医学模式生物医学模式生物医学模式l现代医学模式现代医学模式生物生物心理心理社会医学模式社会医学模式 医学应将生物、心理、社会因素结合起来研究人医学应将生物、心理、社会因素结合起来研究人类健康与疾病的发生、发展与变化的规律。生物类健康与疾病的发生、发展与变化的规律。生物心理心理社会医学模式对护理的要求是以社会医学模式对护理的要求是以患者为患者为中心中心的整体护理的整体护理 5整体护理和护理程序（二）系统理论的渗透（二）系统理论的渗透整体护理思想的形成在很大程度上受到整体护理思想的形成在很大程度上受到系系统理论统理论的影响。的影响。6整体护理和护理程序（三）现代护理学的发展（三）现代护理学的发展护理学学科的发展护理学学科的发展护理思想的发展护理思想的发展护理实践的发展护理实践的发展7整体护理和护理程序整体护理的实践特征整体护理的实践特征以现代护理观为指导以现代护理观为指导以以护理程序护理程序为核心为核心实施主动的计划性护理实施主动的计划性护理体现体现护患合作护患合作过程过程8整体护理和护理程序整体护理的工作模式整体护理的工作模式个案护理个案护理小组护理小组护理功能制护理功能制护理责任制护理责任制护理责任制整体护理责任制整体护理系统化整体护理系统化整体护理9整体护理和护理程序返回第二节第二节 护理程序护理程序护理程序护理程序(nursing process)是一种是一种科学地识别、确定和解决护理对象现科学地识别、确定和解决护理对象现存的或潜在的健康问题，有计划的为存的或潜在的健康问题，有计划的为护理对象提供系统、全面、整体护理护理对象提供系统、全面、整体护理的工作方法。的工作方法。 是一个是一个持续的、循环的、动态的持续的、循环的、动态的持续的、循环的、动态的持续的、循环的、动态的过过程。程。护理程序护理程序定义定义10整体护理和护理程序返回理论基础理论基础理论理论应用应用一般系统论一般系统论需要层次论需要层次论生长发展理论生长发展理论应激适应理论应激适应理论沟通理论沟通理论解决问题学说解决问题学说基本理论框架、思维、工作方法基本理论框架、思维、工作方法指导分析资料、提出护理问题指导分析资料、提出护理问题制定计划制定计划确定护理目标、评估实施效果确定护理目标、评估实施效果搜集资料、实施计划解决问题过程搜集资料、实施计划解决问题过程为护理干预提供理论和方法为护理干预提供理论和方法11整体护理和护理程序护理程序的结构与功能护理程序的结构与功能12整体护理和护理程序返回护理程序护理程序发展史发展史（国际）（国际）1955年年 由由Lydia Hall首先提出，强调首先提出，强调以患者为中心以患者为中心 1960年年 前后，前后，Johnson、Orlando等等专家提出护理程序包括评估、计划、专家提出护理程序包括评估、计划、评价三个步骤评价三个步骤1967年年 护理程序得到进一步的发展而护理程序得到进一步的发展而成为四个步骤评估、计划、实施、评成为四个步骤评估、计划、实施、评价价1973年年 北美护理诊断协会第一次会议，北美护理诊断协会第一次会议，许多专家提出应将护理诊断作为护理许多专家提出应将护理诊断作为护理程序中一个独立的步骤。自此，护理程序中一个独立的步骤。自此，护理程序由四个步骤成为目前的五步程序由四个步骤成为目前的五步13整体护理和护理程序返回护理程序发展史（国内）护理程序发展史（国内）20世纪世纪80年代年代 李式鸾博士李式鸾博士 责任责任制护理、护理程序制护理、护理程序20世纪世纪90年代年代 袁剑云博士袁剑云博士 系统系统化责任护理、模式病房化责任护理、模式病房1996年年 全国整体护理协作网成立全国整体护理协作网成立1997年年6月月 卫生部下发通知，要卫生部下发通知，要求各医院积极推行整体护理求各医院积极推行整体护理14整体护理和护理程序返回评估评估护理程序基本步骤护理程序基本步骤诊断诊断计划计划实施实施评评价价搜集资料搜集资料整理资料整理资料记录资料记录资料确定护理确定护理诊断诊断确定目标确定目标制定措施制定措施构成计划构成计划实施准备实施准备执行计划执行计划书写记录书写记录15整体护理和护理程序护理程序五步骤之间的关系护理程序五步骤之间的关系评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料发现问题发现问题判断问题判断问题解决方案解决方案解决问题解决问题反馈问题反馈问题16整体护理和护理程序 一、护理评估一、护理评估 定义：定义：评估是护理程序的基础，评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工的过程，它贯穿于护理工作的始终。作的始终。评估包括：资料收集、整评估包括：资料收集、整理、分析理、分析 17整体护理和护理程序返回资料的内容资料的内容一般情况一般情况现在健康状况现在健康状况既往健康情况既往健康情况家族史家族史护理体检护理体检病人心理状态病人心理状态社会情况社会情况18整体护理和护理程序资料分类资料分类19整体护理和护理程序返回 资料来源资料来源资料来源资料来源第一来源第一来源 护理对象护理对象与患者有关的人员与患者有关的人员其它保健人员其它保健人员健康记录健康记录文献资料文献资料20整体护理和护理程序返回收集资料的方法收集资料的方法观察法观察法交谈交谈正式交谈和非正式交谈正式交谈和非正式交谈体检体检查阅资料查阅资料21整体护理和护理程序资料的分类资料的分类按马斯洛的需要层次论分类按马斯洛的需要层次论分类生理需要生理需要安全需要安全需要爱与归属的需要爱与归属的需要尊敬与被尊敬的需要尊敬与被尊敬的需要自我实现的需要自我实现的需要按按Majory Gordond 11Majory Gordond 11个功能性健康形态分个功能性健康形态分1111种种：返回22整体护理和护理程序资料的分类资料的分类按Majory Gordond 11个功能性健康形态分：健康感知健康感知-健康管理形态健康管理形态营养营养-代谢形态代谢形态活动活动运动形态运动形态排泄形态排泄形态-排便、排尿、排汗等排便、排尿、排汗等睡眠睡眠-休息形态休息形态认知认知-感知形态，对疾病、对舒适度感知形态，对疾病、对舒适度自我认识自我认识自我概念形态自我概念形态角色角色关系形态，家庭关系、护患关系关系形态，家庭关系、护患关系性性生殖形态生殖形态应对应对应激耐受形态应激耐受形态价值价值信念形态信念形态23整体护理和护理程序返回护理诊断护理诊断定义定义护理诊断是关于个人、家庭或社护理诊断是关于个人、家庭或社区区现存的或潜在的现存的或潜在的现存的或潜在的现存的或潜在的健康问题以健康问题以及生命过程问题的反应的一种及生命过程问题的反应的一种临床判断。临床判断。目的目的确定要解决的护理问题确定要解决的护理问题 二、护理诊断二、护理诊断24整体护理和护理程序护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断l描述个人对疾病的状描述个人对疾病的状态、进程的反应态、进程的反应l中心是人中心是人l随病人的反应变化而随病人的反应变化而变化变化l适用于个人或团体适用于个人或团体 l描述一特殊的疾病描述一特殊的疾病进程进程l中心是病中心是病l在疾病过程中保持在疾病过程中保持不变不变l只适用于个体的疾只适用于个体的疾病病 25整体护理和护理程序 护理诊断护理诊断 医疗诊断医疗诊断中心中心 人人 疾病疾病内容内容 对个人、家庭、社区对个人、家庭、社区 对服务对象个体病理生对服务对象个体病理生 现存的或潜在的健康现存的或潜在的健康 理变化的一种临床判断理变化的一种临床判断 问题的一种临床判断问题的一种临床判断决定者决定者 护理人员护理人员 医生医生范围范围 适用于个人或团体适用于个人或团体 只适用于个体的疾病只适用于个体的疾病稳定性稳定性 随服务对象对健康问题随服务对象对健康问题 在疾病的过程中保持在疾病的过程中保持 的反应变化而变化的反应变化而变化 不变不变举例举例 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 糖尿病糖尿病26整体护理和护理程序返回护理诊断组成护理诊断组成名称名称诊断的名称诊断的名称定义定义对名称正确的阐述和解释对名称正确的阐述和解释定义特征（定义特征（诊断依据诊断依据）判断标准判断标准相关因素或危险因素相关因素或危险因素27整体护理和护理程序返回名称名称现存的：是对个人、家庭或社区现存的健现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。康状况或生命过程的反应的描述。 如：如：便秘、焦虑、家庭作用改变便秘、焦虑、家庭作用改变有有危险的危险的(潜在的潜在的)：是对一些易感的个：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。能出现的反应的描述。 如：如：有受伤的危险有受伤的危险 父母不称职的危险父母不称职的危险健康的：是对个人、家庭或社区具有加强健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。更高健康水平潜能的描述。如：如：执行治疗方案有效执行治疗方案有效 母乳喂养有效母乳喂养有效护理诊断名称护理诊断名称28整体护理和护理程序返回三部分三部分PES陈述陈述P护理诊断的名称护理诊断的名称E相关因素相关因素S临床表现，主要是症状和体征临床表现，主要是症状和体征排便异常（排便异常（P）：）：便秘（便秘（S）；）；与生与生活方式改变有关（活方式改变有关（E）营养失调（营养失调（P） ：肥胖（：肥胖（S） ；与于；与于饮食过多有关（饮食过多有关（E）排便异常（排便异常（P） ：腹泻（：腹泻（S） ；与消；与消化不良有关（化不良有关（E）护理诊断陈述方式护理诊断陈述方式29整体护理和护理程序返回二部分阐述（二部分阐述（PE公式）公式）护理诊断名称（护理诊断名称（P）相关因素（相关因素（E）多用于潜在性护理诊断多用于潜在性护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与长期有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关卧床有关一部分陈述一部分陈述只有只有P，用于健康的护理诊断用于健康的护理诊断潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强潜在的婴儿行为调节增强潜在的婴儿行为调节增强护理诊断陈述方式护理诊断陈述方式30整体护理和护理程序护理诊断历史发展护理诊断历史发展北美护理诊断协会北美护理诊断协会北美护理诊断协会北美护理诊断协会NANDANANDA）19821982年成立，每两年召开一次会议，年成立，每两年召开一次会议，年成立，每两年召开一次会议，年成立，每两年召开一次会议，制定和修改护理诊断。制定和修改护理诊断。制定和修改护理诊断。制定和修改护理诊断。1998199819981998年召开第年召开第年召开第年召开第13131313次护理诊断会议，在次护理诊断会议，在次护理诊断会议，在次护理诊断会议，在原有原有原有原有128128128128个护理诊断的同时增加了个护理诊断的同时增加了个护理诊断的同时增加了个护理诊断的同时增加了21212121个个个个新的护理诊断术，数目达到新的护理诊断术，数目达到新的护理诊断术，数目达到新的护理诊断术，数目达到1 1 1 15555个。个。个。个。2010年年 护理诊断数目达到护理诊断数目达到201个。个。连接31整体护理和护理程序护理诊断在陈述时需要注意的几个问题护理诊断在陈述时需要注意的几个问题P尽量用尽量用NANDA认可的护理诊断名称认可的护理诊断名称E应使用应使用“与与-有关有关”Eg:知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏-方面的知方面的知知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识避免把临床表现误作为是相关因素避免把临床表现误作为是相关因素疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心肌确氧有关疼痛：胸痛：与心肌确氧有关一个诊断只针对一个健康问题一个诊断只针对一个健康问题应以收集到的资料作为诊断依据应以收集到的资料作为诊断依据应为护理措施提供方向应为护理措施提供方向应包括生理、心理、社会三个方面应包括生理、心理、社会三个方面32整体护理和护理程序病历分析病历分析10月月10日，一胆结石病人为行手术治疗而入日，一胆结石病人为行手术治疗而入院，在院期间饮食、作息、排泄均正常。拟手术于院，在院期间饮食、作息、排泄均正常。拟手术于10月月18日进行，日进行，10月月16日，护士发现病人晚上入睡困日，护士发现病人晚上入睡困难，夜间常醒来。对于该病人的护理问题，下列陈述难，夜间常醒来。对于该病人的护理问题，下列陈述正确的是：正确的是： A、睡眠型态紊乱：入睡困难，夜间常醒、睡眠型态紊乱：入睡困难，夜间常醒 B、睡眠型态紊乱：与环境的改变有关、睡眠型态紊乱：与环境的改变有关 C、睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常醒有关、睡眠型态紊乱：与入睡困难，夜间常醒有关 D、睡眠型态紊乱：与即将手术、心理负担过重有关、睡眠型态紊乱：与即将手术、心理负担过重有关D33整体护理和护理程序返回排列问题的优先顺序排列问题的优先顺序制定护理目标制定护理目标制定护理措施制定护理措施三、护理计划三、护理计划34整体护理和护理程序返回护理问题排列顺序护理问题排列顺序依据问题对病人生命、健康的威胁程度依据问题对病人生命、健康的威胁程度 ：首优问题：首优问题：对病人的生命造成威胁对病人的生命造成威胁,需需要立即去解决的问题。要立即去解决的问题。中优问题：中优问题：问题的存在不直接威胁病人问题的存在不直接威胁病人的生命的生命,但给病人带来了身体和心理但给病人带来了身体和心理上的不适。上的不适。次优问题：次优问题：问题既不威胁病人的生命，问题既不威胁病人的生命，也不会造成身心的不适，与病人关也不会造成身心的不适，与病人关系不大，但问题存在，如果解决后，系不大，但问题存在，如果解决后，会促进更高的健康会促进更高的健康。35整体护理和护理程序返回制定护理目标制定护理目标目标陈述方式目标陈述方式主语主语+谓语谓语+行为标准行为标准+条件状条件状语语+评价时间评价时间 如：如：4日内日内 病人病人 借助双拐借助双拐 能能 行行走走 100米米。出院前出院前 产妇产妇 学会学会 给新生儿洗澡。给新生儿洗澡。住院期间住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整。完整。36整体护理和护理程序返回目标陈述注意事项目标陈述注意事项主语是病人或病人身体的一部分；主语是病人或病人身体的一部分；目标所描述的行为标准应具体，可目标所描述的行为标准应具体，可观察，避免含糊、不明确的词语；观察，避免含糊、不明确的词语；目标应现实、可行；目标应现实、可行；目标属护理范畴内；目标属护理范畴内；具有可测定性、针对性和单一性具有可测定性、针对性和单一性注意注意37整体护理和护理程序返回目标陈述注意事项目标陈述注意事项示例示例协助病人在病区活动协助病人在病区活动10Min 没有突出以护理对象为中心没有突出以护理对象为中心正确：患者能借助拐杖在病区活动正确：患者能借助拐杖在病区活动10Min能列出吸烟的危害并戒烟能列出吸烟的危害并戒烟 没有突出针对性没有突出针对性正确：（患者）能列出吸烟的危害正确：（患者）能列出吸烟的危害问题问题38整体护理和护理程序返回习题习题下列哪项是正确的目标陈述方式？下列哪项是正确的目标陈述方式？A、每、每30秒测量血压一次秒测量血压一次B、出院前教会病人注射胰岛素、出院前教会病人注射胰岛素C、一周后病人自理能力增强、一周后病人自理能力增强D、住院期间无褥疮发生、住院期间无褥疮发生答案：答案： D39整体护理和护理程序返回1.实施护理措施实施护理措施2.写出护理记录：写出护理记录：PIO（问题（问题措施、结果）记录措施、结果）记录3.继续收集资料继续收集资料四、护理实施四、护理实施40整体护理和护理程序41整体护理和护理程序返回五、评五、评 价价评价评价-是将病人的健康状态是将病人的健康状态与预期目标进行比较并作出与预期目标进行比较并作出判断的过程。判断的过程。作用：作用：1.判断病人是否达到判断病人是否达到预期目标预期目标 2.检查整个护理程序检查整个护理程序42整体护理和护理程序返回护理评价步骤护理评价步骤列出制定的目标列出制定的目标收集与目标有关的资料收集与目标有关的资料将收集的资料与目标做比较，将收集的资料与目标做比较，得出得出结论结论 如果目标部分实现或未实现，如果目标部分实现或未实现，找出原因找出原因重审护理计划重审护理计划修改护理计划修改护理计划43整体护理和护理程序返回-评价书写方式：评价日期及时间评价书写方式：评价日期及时间+目目标实现结果标实现结果+病人的反应病人的反应eg：（原目标）病人：（原目标）病人4月月9日能自行从日能自行从床旁走到病房门口返回，无不适床旁走到病房门口返回，无不适感。感。护理评价步骤护理评价步骤44整体护理和护理程序习题练习护理程序的结构最基本的理论框架是：护理程序的结构最基本的理论框架是：A.系统论系统论 B.方法论方法论 C.信息交流论信息交流论 D.解决问题论解决问题论 E.基本需要论基本需要论 A A45整体护理和护理程序习题练习危险的护理诊断常用的陈述方式是：危险的护理诊断常用的陈述方式是：A.PSE公式公式 B.PE公式公式 C.SE公式公式 D.PS公式公式 E.P公式公式 B B46整体护理和护理程序习题练习PIO记录法中的记录法中的I指的是指的是 ： A.分类分类 B.诊断名称诊断名称 C.临床表现临床表现 D.护理措施护理措施 E.护理结果护理结果 D D47整体护理和护理程序习题练习下列属于客观资料的是：下列属于客观资料的是：A.头晕头晕2天天 B.感到恶心感到恶心 C.睡眠不好多梦睡眠不好多梦 D.对患病感到焦虑对患病感到焦虑 E.腹部压痛腹部压痛 E E48整体护理和护理程序习题练习下列护理目标陈述正确的是下列护理目标陈述正确的是 :A.病人的免疫能力增强病人的免疫能力增强 B.病人了解糖尿病饮食的知识病人了解糖尿病饮食的知识 C.护士教会病人注射胰岛素的正确方法护士教会病人注射胰岛素的正确方法 D. 病人学会测尿糖病人学会测尿糖 E.病人的糖尿病彻底痊愈病人的糖尿病彻底痊愈 D D49整体护理和护理程序思考题思考题既既往往有有发发作作性性心心前前区区疼疼痛痛史史5年年，多多以以劳劳累累、饱饱餐餐为为诱诱因因，持持续续35分分钟钟，休休息息或或含含化化消消心心痛痛5mg即即 缓缓解解 。5年年来来未未规规律律服服药药，由由于于业业务务关关系系，常常饮饮酒酒，并并进进食食大大量量脂脂肪肪餐餐。据据家家属属诉诉，患患者者不不清清楚楚日日常常生生活活应应注注意意的的问问题题，不不知知道道心心绞绞痛痛如如何何处处理理。入入院院后后给给予予 吸吸 氧氧 ， 重重 症症 监监 护护 ， 绝绝 对对 卧卧 床床 休休 息息 ， 完完 善善 必必 要要 检检查查 ， 止止 痛痛 、 镇镇 静静 、 扩扩 冠冠 、 溶溶 栓栓 治治 疗疗 ， 在在 抢抢 救救 过过 程程中中，病病人人极极度度紧紧张张，烦烦躁躁不不安安，多多次次询询问问自自己己是是否否患患了了心心肌肌梗梗死死、能能否否治治好好等等问问题题。题目：根据该病人情况，写出相应的护理诊断和护题目：根据该病人情况，写出相应的护理诊断和护理目标。（至少给出个护理诊断）理目标。（至少给出个护理诊断）50整体护理和护理程序谢谢51整体护理和护理程序整体护理和护理程序