重组人促红细胞生成素（重组人促红细胞生成素（rHuEPO）在肾性贫血中合理应用在肾性贫血中合理应用2011版专家共识部分解析沧州市人民医院肾内二区赵春秀rHuEPO在慢性肾脏病患者治疗中的意义在慢性肾脏病患者治疗中的意义l合理应用rHuEPO，不仅能有效纠正慢性肾脏病患者贫血，减少慢性肾脏病患者的左心室肥大等心血管合并症发生，改善患者脑功能和认知能力，提高生活质量和机体活动能力；而且能降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率。因此，rHuEPO在慢性肾脏病治疗中，目前是不可缺少和替代的。贫血定义和检查贫血定义和检查lWHO的贫血诊断标准：成人女性血红蛋白(Hb）120g/L，成人男性Hb130g/L。l但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对Hb的影响。慢性肾脏病患者贫血检查时机慢性肾脏病患者贫血检查时机l所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查Hb。女性Hb110g/L，男性Hb120g/L；l糖尿病的患者，特别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加Hb水平至120；l合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的Hb水平。rHuEPO的临床应用使使用用时时机机l无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施rHuEPO治疗。使使用用途途径径及及比比较较l疗肾性贫血，静脉给药和皮下给药同样有效。但皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。l对非血液透析的患者，推荐首先选择皮下给药。l对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。l对腹膜透析患者，由于生物利用度的因素，不推荐腹腔给药。使使用用剂剂量量初始剂量初始剂量l皮下给药：100120IU/Kg/W。静脉给药：120150IU/Kg/W。l初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb70g/L的患者，应适当增加初始剂量。l对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。l对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO。剂剂量量调调整整lrHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平。诱导治疗阶段应每24周检测一次Hb水平；维持治疗阶段应每12月检测一次Hb水平。l应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量。初始治疗Hb增长速度应控制在每月1020g/L范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。如每月Hb增长速度20g/L，应减少rHuEPO使用剂量25%50%，但不得停用。l维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每月改变10g/L，应酌情增加或减少rHuEPO剂量25%。给药频率（非长效型给药频率（非长效型rHuEPO）l在贫血诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应选择每周13次给药。l进入维持治疗期后，无论皮下给药还是静脉给药，均应根据患者Hb水平的维持以及不良反应情况，选择每周12次给药或每12周给药1次。rHuEPO不良反应不良反应l所有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测，应用rHuEPO治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。rHuEPO开始治疗到达靶目标值过程中，患者血压应维持在适当水平。l接受rHuEPO治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。因此，rHuEPO治疗期间，血液透析患者需要检测血管通路状况。发生机制可能与rHuEPO治疗改善血小板功能有关，但没有Hb浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。l应用rHuEPO治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。rHuEPO的辅助治疗补补充充铁铁剂剂l接受rHuEPO治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。蔗糖铁（ferricsaccharate）是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁（ferricgluconate）、右旋糖酐铁（ferricdextran）。补充静脉铁剂需要做过敏试验，尤其是右旋糖酐铁。铁铁状状态态评评估估l铁状态检测的频率rHuEPO诱导治疗阶段以及维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；稳定治疗期间或未用rHuEPO治疗的血液透析患者，至少每3月一次。l铁状态评估指标l铁储备评估 血清铁蛋白（SF）l用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度（TSAT）和有条件者采用网织红细胞Hb量（CHr）。而低色素红细胞百分数（PHRC）可因长时间的样本运送和储存增高，并不适于常规采用；平均红细胞体积（MCV）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCH）仅在长时间缺铁的情况下才会低于正常。l铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和EPO治疗剂量综合考虑。铁剂治疗铁剂治疗的的靶目标值靶目标值lrHuEPO治疗期间，应该补充足够的铁剂以维持铁状态的以下参数：l血液透析患者：血清铁蛋白200ng/ml，且TSAT20%或CHr29pg/红细胞。l非透析患者或腹膜透析患者：血清铁蛋白100ng/ml，且TSAT20%。给给药药途途径：径：l血液透析患者优先选择静脉使用铁剂。l非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。静脉补充铁剂的剂量：静脉补充铁剂的剂量：l若患者TSAT20%和/或血清铁蛋白100ng/ml，需静脉补铁100125mg/周，连续810周。l若患者TSAT20%，血清铁蛋白水平100ng/ml，则每周一次静脉补铁25125mg。l若血清铁蛋白500ng/ml，补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。l对于血液透析患者，应用左旋卡尼丁可能有益，但不推荐作为常规治疗，应按照临床实际酌情处理。l不推荐常规补充维生素C和雄激素制剂。l应该尽可能避免输血（尤其是希望肾移植的患者，但供体特异性输血除外），单纯Hb水平不作为输血的标准。但在以下情况可以考虑输注红细胞治疗（推荐输注去白细胞的红细胞）：出现心血管、神经系统症状的严重贫血；合并EPO抵抗的贫血。rHuEPO治疗的低反应性（治疗的低反应性（EPO抵抗）抵抗）l定义：皮下注射rHuEPO达到300IU/Kg/W(20000IU/W)或静脉注射rHuEPO达到500IU/Kg/W(30000IU/W)治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵抗。EPO抵抗的原因抵抗的原因l最常见的原因是铁缺乏。l其它原因包括：炎症性疾病慢性失血甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病维生素缺乏多发性骨髓瘤恶性肿瘤营养不良溶血 透析不充分ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）脾功能亢进rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（贫血（PRCA）lPRCA的诊断：rHuEPO治疗超过4周并出现了下述情况，则应该怀疑PRCA，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。Hb以510g/L/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持Hb水平。血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10000/L。PRCA的处理及预防的处理及预防lPRCA的处理：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPO制剂。患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。lPRCA的预防：EPO需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。l谢谢大家！