医院的必备制度 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】 请输入文档标题 请输入文档摘要，摘要通常是对文档内容的简短总结。输入文档摘要，摘要通常是对文档内容的简短总结。 请输入作者 目 录 病案质量管理制度.2 患者知情同意告知制度.4 会诊制度及流程.5 肛肠类手术分类目录.7 手术安全核查制度.8 手术分级管理制度.9 手术医生资质准入制度及审批程序.14 医院手术医生资质准入审批表.17 手术知情同意制度.18 术前讨论制度.21 死亡病例讨论制度.23 危重病人抢救制度.24 麻醉前知情同意制度.28 疑难病例讨论制度.30 医嘱制度.31 临床科室查房制度.32 临床科室值班、交接班制度.33 三级医师查房制度.34 首诊负责制及临界病例管理的规定.36 抗菌药物分级管理制度.37 抗菌药物分级使用原则.38 抗菌药物分级管理目录.39 医疗技术分级管理制度. .48 华通肛肠医院手术医师管理档案 手术安全核查表 医院手术分级授权动态管理审核表 病案质量管理制度 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下制度： 一、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。 二、病历书写要求：病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。 三、出院病历回收、保管管理规定 1、按照病历书写规范要求住院病案按顺序保存。 2、根据本院实际情况出院病历 5 天内上交病案室。每份病历超过期限 1 日扣科室 10元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。 3、病案管理人员检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室，科室应及时修改并及时送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。 4、病案管理人员对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。 四、关于病历首页填写的相关规定： 1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。 2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的，要画“-”来表示；病案首页临床诊断部分、手术操作部分、附页信息部分、其他信息部分要逐项认真填写，病案室负责统计上述数据，数据出现与事实不符的情况，对责任科室追究责任。 注：从即日起病案质量管理按此规定执行。 患者知情同意告知制度 1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4、告知内容由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，并履行签字同意手续。 5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院总值班批准。 6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗，如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺(胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等等)、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。 7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。 9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 11、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 12、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。 会 诊 制 度 及 流 程 一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊 二、会诊工作流程 1、科内会诊：由患者的经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加，少于三个人员（不包括三个）参加的会诊，按单人会诊书写会诊意见，三个以上人员参加的会诊按疑难病历讨论形式书写会诊意见。 2、科间会诊：科间会诊由经治医师书写会诊申请单，上级医师签字同意后送达被申请会诊的科室主任或被申请会诊人，由被申请科室主任安排合适的人员（或被申请人）在规定的时间内完成会诊任务（一般要在 2天内完成）。并写会诊记录。如需专科会诊的轻病人，可到专科检查。 3.急诊会诊：一般会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或 在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往（20 分钟内到达），不得延误。 4、院内大会诊：院内普通大会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。 5、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，由医务科与相关医院联系后再确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师前往会 诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病例，陪同病员到院外会诊，也可将病例资料寄发有关单位，进行书面会诊。 三、会诊文书书写要求： 所在会诊均要在提出会诊当日在临时医嘱上书写会诊医嘱，小会诊由经治医师详细填写会诊申请单，会诊医师在会诊申请单下方会诊意见栏书写会诊意见，并签名。书府会诊的日期、 时间、经治医师要把会诊意见在会诊完成后的当日或次日的病程记录中记录；大会诊按疑难病历讨论记录书写在疑难病历讨论记录本中，经治医师要在会诊当日或次日把会诊总结性意见作为会诊病程记录单独一段书写，该次病程记录的标题要写会诊记录。 四、被会诊患者所在科室的经治医师要在该患者治疗转归（转院、出院）后将会诊的及时性、 有效性及病人的病情诊治情况告知相关科室或相关医师，由医务科组织的大会诊要将书面反五、会诊制度分类： 按范围分：会诊分为科内会诊、科间会诊、院内会诊和院外会诊，按急缓分为急会诊和普通会诊，急会诊要求 10 分钟之内到位，普通会诊不超过 48小时完成。 六、会诊人员资质：正常上班时间，急会诊要求由副主任医师以上职称人员参加，普通会诊要求主治医师以上人员参加，非正常上班时间均要求主治医师以上人员参加。 肛 肠 类 手 术 分 级 目 录 序号 手术名称 级别 备注 1 直肠乙状结肠镜检查 二级 手术安全核查制度 一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 五、实施手术安全核查的内容及流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立2 肛周脓肿切开引流术 二级 3 肛瘘切除术 二级 4 肛门裂切除术 二级 5 肛门肿瘤切除术 二级 6 肛门病损切除术 二级 7 内痔 二级 8 外痔 二级 9 混合痔 二级 10 肛瘘挂线结扎术 二级 11 12 13 14 15 16 17 情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师负责核查。 八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。 十、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 手术分级管理制度 一、手术分级 本规定所指手术主要包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作。依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级。 （一）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 （二）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 （三）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 （四）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二、医师手术权限? 根据医师取得的专业技术职务任职资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，在审核其专业能力后授予相应手术权限。 （一）住院医师 1、低年资住院医师：从事住院医师工作 3 年以内（含 3年），或硕士生毕业取得执业医师资格，从事住院医师 2 年以内（含 2年）者，可实施一级手术。 2、高年资住院医师：从事住院医师工作 3 年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师 2 年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，可实施难度和风险较小的二级手术。 （二）主治医师 1、低年资主治医师：担任主治医师 3年以内（含 3 年），或专业学位博士研究生毕业 2 年以内（含 2 年）者，可实施二级手术。 2、高年资主治医师：担任主治医师 3年以上，或专业学位博士研究生毕业 2 年以上者，在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手术。 （三）副主任医师 1、低年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以内（含 3年），可实施三级手术。 2、高年资副主任医师：担任副主任医师 3 年以上者，在熟练掌握三级手术的基础上，可实施难度和风险较小的四级手术、新技术手术及科研项目手术。 （四）主任医师 受聘主任医师岗位工作者，可实施四级手术、新技术手术及经主管部门批准的高风险科研项目手术。 三、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术的审批权限，是控制手术质量的关键环节之一。 （一）择期手术 二级及以上手术须经科主任或副主任医师及以上医师审批，一级手术须经科主任或主治医师及以上医师审批。 （二）急诊手术 原则上按择期手术的审批权限由各级值班医生审批。急诊手术应由具备实施手术的相应级别的医师实施手术。但若遇超范围急诊抢救手术的情况下，在上级医生暂时不能到场实施手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况实施其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。 （三）门诊手术 门诊手术须经手术室负责医生或施术医生复诊同意后，方可实施。医务人员实施门诊手术须严格落实围手术期和院感各项管理制度，对手术过程要有扼要记录，并登记存档。 （四）外出会诊手术 本院医师受邀请到会诊医院指导手术，必须按我院医师外出会诊管理暂行规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。 外藉医师的执业手续按外国医师来华短期行医暂行管理办法有关规定审批。 （五）特殊手术 凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须科内讨论，科主任填写重大手术申请单，签字同意后报医务科审核，由业务副院长或院长审批。高风险的新技术、新项目、科研手术必要时提交质量安全委员会或医学伦理委员会审议通过后实施。对重大的涉及生命安全、社会 1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、着名专家、学者、知名人士。 3、可能导致毁容、致残或生命危险的手术。 4、有可能发生重大医疗事故争议的。 5、同一病人 24 小时内需再次手术的。 6、新技术、新项目、科研手术。 四、手术范围及要求 根据我院为三级甲等综合性医院级别，手术科室在完成各级常规手术基础上，应注重质量水平的提高，重视围手术期的准备和处理，特别要侧重三、四级手术，手术科室每年应统计三、四级手术比例，医院将以此作为考核各手术科室发展规划标准之一。 五、管理要求 （一）各手术科室应参照江西省医疗机构临床各科室手术分级目录（试行），根据各科室实际工作能力和水平，制定本科室手术分级目录，上报医务科备 存。要严格执行手术分级管理，严禁超范围手术。若遇超范围急诊抢救手术，在施行急诊抢救手术的同时，须申请上级医院会诊指导。对连续两年发生两起以上（含两起）医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须经医院医务主管部门考核后裁定。 （二）二级及二级以上手术必须有至少两名本院医师参加。一级手术应有术前小结，二级及以上手术还应有术前讨论，其中二级手术可由具备三级医生的治疗组组织术前讨论。 （三）各手术科室未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人和当事人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。 手术医师资质准入制度及审批程序 一、成立手术医师资质准入制度管理委员会，由分管手术科室的院长担任主任委员，医务处主任及各手术科室主任担任委员。主要职责为制定手术医师资质准入制度及手术评价标准，监督管理手术医师资质准入制度的执行。 1、委员会下设手术医师资质准入评定专家组，组长为相应手术科室专科主任（麻醉科主任），成员为手术科室学科带头人和主任医师。职责为负责手术医师和麻醉师的技术考核，外科手术评价，手术医师和麻醉师的手术分级审定。 2、委员会下设办公室，办公室设在医务处。职责为组织手术医师资质的审定，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核麻醉科监督执行情况。 3、各科室成立本专科手术医师资质评审小组，由科室主任担任组长。 二、手术分类及医师资质准入范围和标准 （一）手术分类 根据河北省医疗机构临床各科室手术分类（暂行）制定，结合我院系二级甲等医院，手术范围为乙丙丁各类手术。 1、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种重大手术； 2、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大，低风险的各种中等手术； 3、丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普通常见手术 （二）各级医师手术分级（见医院手术分级管理规范） （三）手术医师资质准入审批标准 1、乙类手术：由该专业学科带头人和主任医师、高年资副主任医师承担，有相应的外出进修过程并参加该类手术达 5 例以上。 2、丙类手术：由主任医师或副主任医师承担，有参加该类手术 5-10 例经历，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练。 3、丁类手术：由主治医师承担，有参加该类手术 5-10 例经历，手术操作熟练。 （四）特殊情况下的审批标准 1、因各种原因被降级处理的医师，可在降级半年后申请该类手术资质。 2、外院进修学习后拟开展的手术，建议邀请外院专家指导下进行。 3、拟开展的新技术新业务，须按照医院有关新技术新业务管理规定，经医院伦理委员会审批通过，由科室成立手术专家组方可实施。 三、手术医师资格准入审核程序 （一）手术医师提出申请 医师根据个人工作能力提出申请，填写手术医师资质准入审批表（附件1），包括姓名、年龄、学历、职称、科室、工作时间、申请时间、已获得的资质等级和病种、拟申请的资质等级和病种、申请理由（包括个人能力、诊治病种及手术例次）、科室意见、专家小组意见、管理委员会审批意见。 （二）科室评审小组意见 各专科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。 （三）医院专家小组审定 结合科室意见，由医教科召集组织专家组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，并报管理委员会审批。 （四）审定后的手术医师资质表下发各手术科室和麻醉科，并交医务处留存。 四、手术医师资质准入管理制度 （一）科主任安排手术时应按手术准入制安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术准入资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。 （二）医院每三年调整一次手术分级标准，每半年对手术医师资质认定一次。医务处定期对手术医师资质进行调整，并将调整后的资质表及时送交麻醉科。 （三）报告制度 手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务处，由医务处组织相关科室会诊处理。 （四）特殊情况的处理 1、急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，可以超越被审定的手术范围，应在准备手术的同时与上级医师联系，上级医师应在接到报告后及时参加手术。 2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。 3、介入室相关介入手术和内腔镜操作应参照获得资质准入后方可施行，并按本审批程序进行审批。 附：手术医生资格准入审批表 医院手术医生资格准入审批表 姓名 年龄 学历 职称 科室 工作时间 申请时间 原准入资格 专业 拟申请准入资格 专业 等级 等级 申请理由： 申请人： 科室讨论意见： 科主任： 专家小组审定意见： 组长： 管理委员会审核： 主任： 手术知情同意制度 诊疗知情同意是患者行使有关知情权、选择权的具体体现，也是医务人员依法告知的责任和义务。为切实贯彻和落实此项制度，规定如下： 一、72 小时谈话制度 1、主要指非手术病人自入院当天后 72小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中。 2、记录内容包括：患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的严重不良反应、 并发症及预后、高值耗材的使用与选择、患者本人或家属应注意的事项，让患方阅后签名，医师签名，谈话日期等。 二、术前、术中、术后谈话制度 1、手术前由主刀医师同患者或授权委托人进行术前谈话，应详细交待术前诊断、手术指征、手术方案、危险性、术中及术后可能发生的并发症、预后以及术前准备、防范措施等进行说明和解释，尤其对重大、疑难手术应预警告知可能造成的医疗技术损害。在患者或其授权委托人充分了解病情、风险和预后以及医师所采取的防范措施后，由患者或其授权委托人和主刀医师共同签署手术知情同意书。外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（本院医师）进行术前谈话。 2、手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见；术中变更手术方式要充分说明理由、上级医师意见；谈话内容必须在病历上有记载，并有患方代表签字，并应及时向科主任和上级医师汇报。 3、为抢救病人生命而紧急施行手术治疗时，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由医务科或总值班签字后施行手术。 4、手术记录应在手术后 24小时内完成，必须有主刀医师签名；术后首次病程记录必须在术后即时完成。手术后经治医师就手术经过、术中所见、术中诊断、术后处理措施、术后可能的并发症及防范措施、注意事项等向患者或其家属交代清楚，谈话内容在术后首次病程录中记录，并让患方阅后签字。 三、麻醉术前谈话制度需麻醉的手术病人，在术前应由施麻醉者进行麻醉前谈话。内容包括术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险及防范措施等，让患方阅后在麻醉知情同意书上签字。 四、特殊检查（治疗）知情同意制度 五、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊 治疗前，经治医师向患者或其授权委托人告知特殊检查、特 殊治疗的相关情况，并由患者或其授权委托人签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、注意事项及防范措施、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 1、有一定损伤或危险性，可能产生不良后果的检查和治疗（如组织活检、各种穿刺、各种内窥镜等检查和肿瘤化疗、放疗、介入治疗等）。肿瘤手术如果需要根据术中冰冻病理诊断来决定手术方式的，手术前要向患方充分说明（包括冰冻病理诊断可能的误差） 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗。 3、临床试验性检查和治疗。 4、需要使用血与血制品的，手术前应向患方充分说明风险和利弊，以及其它可选择的办法、费用，及其它对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。输血等知情同意书应按规定签署，并告知病人签署知情同意书。 五、在实际工作中，发生下列等情况（如医生对患者的诊断、治疗方案有修改， 患者病情发生突然变化，特殊用药，严重的药物毒副反应）时，可根据医疗需要进行知情同意谈话、记录。 六、对新入院患者，经治医师必须在入院后即与患者或 患方代表签署知情选择书、患者授权书。 术前讨论制度 术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论在术前进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。 1、凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论。部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可以在医疗组内进行。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。 2、讨论前，手术医师应填写术前讨论申请单交科主任。讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。 3、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和负责护士必须参加。必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加。特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。 4、术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论做好各项准备工作。在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范 措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。 5、经管医师准确将术前讨论情况主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中。科室（术前讨论记录本）由科主任指定人员记录。要与病历记录相符。 死 亡 病 例 讨 论 制 度 一、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内进行，不得超过两周。 二、死亡病例讨论由科主任主持，讨论结果要详细记录在专用本上，由科主任决定收录于病案中的内容。 三、讨论内容包括：患者死因、评估及诊治抢救的过程、经讨论确认在诊治及抢救过程中存在明显缺陷时，讨论记录应上报办公室，必要时进行院死亡病例讨论。 四、死亡病例讨论记入病历部分按死亡病例讨论格式书写 重危病人抢救制度 一、病区危重病人抢救制度 l、对病情危重的患者，各级医师应当全力以赴，采取一切可以采取的措施，尽力挽救病人的生命。 2、各级医师应当履行告知义务，向患者法定代理人或重要家属详细告知病情的严重性、预后、院方采取的抢救措施、需要代理人或家属配合的方式等等，并向他们发出书面“病危通知书”，请收到者在“病危通知书”上签字。“病危通知书”一式三联，一联交给患者代理人或直系亲属，一联粘贴在该病人病历上，另一联送医务处备案。 3、对重危病人要加强三级查房，住院医师(含进修医师)应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请主治医师、主任医师(副主任医师)临时查房。针对病情变化，及时采取措施，副主任以上医师要在“病危通知”发出以后的三天内，每天对该患者进行查房，在病情需要时，随时查房。查房内容主要是病人当前的主要矛盾及解决矛 盾的措施和方法。在病人病情突变，进行抢救时，应由当班最高年资医师主持抢救工作。 4、要按要求及时写好病程记录，重危病人(报病危病例)每天要有病情记录。要及时详细记录病情演变及抢救过程(注明参加抢救的人员以及起止时间、方法效果等)。 5、对重危病人，每天除了口头交班，还要有书面交班，有的要进行床边交接班。 6、当疾病涉及个以上科室时，要及时邀请会诊，涉及多科时，可组织全院大会诊或进行远程会诊，必要时邀请院外专家会诊。医务处要做好院内外大会诊的组织、协调工作。 7、对重大的抢救病例，科室要成立抢救小组，由科主任任抢救小组组长；对特别重大的抢救病人，要成立全院抢救小组，由医院分管院长任抢救小组组长。主管科室为主，各相关科室、医务处、护理部等职能部门一起参加，共同制订研究抢救方案，根据病情变化，随时调整治疗措施。 8、医技科室、后勤保障部门要为临床第一线服务。满足临床抢救病人的需要。 9、节假日，科室要安排好足够的医疗力量。 二、门急诊重危病人抢救制度 (一)、急诊抢救工作须组织健全，分工周密，参加抢救的医护人员必须做到严肃认真，分秒必争。 (二)、抢救工作事先要有充分准备，做好各种抢救的预案，抢救时应快速、准确，争取时机，千方百计，尽最大努力，进行抢救。 (三)、抢救危重病员应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作。 1一般抢救由有关科室值班医师和当班护士负责。 2危重病员抢救应由急诊科主任(下班期间由值班医师或科二线班人员)和急诊科护士长组织抢救。 3遇有大批伤病员、严重复合伤等情况时由急救科具体组织有关医师共同抢救，并上报医务处。启动医院应急预案。 4对送到抢救室已经呼吸和心跳停止的病人，除了向家属或陪送人员交待病情以外心肺复苏至少进行 30 分钟，如果无效须经家属或委托代理人同意（须有书面签字），才能放弃抢救。 5对送到抢救室是无名氏或经济困难者，先做必要的处置，然后联系家属或有关部门，必要时报请医务处、总值班。 (四)、急诊室护士应提高警惕，做好抢救准备工作。遇有危重病员应立即通知护士长，同时立即通知值班医师，并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉博、呼吸等。 (五)、参加抢救的医护人员要严肃认真，积极主动，听从指挥，既有明确分工，又耍密切协作，避免忙乱，不得互相指责、埋怨。应做到一科抢救，多科支援，一科主持，多科参加。 (六)、抢救工作中遇到有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，及时请示上级医师，上级医师要随叫随到，迅速参加抢救工作。 (七)、切抢救工作和会诊均要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并必须注明执行时间。 (八)、按照要求可执行的口头医嘱要准确、清楚、尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护土要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上，并补开处方。 (九)、各种急救药物的安瓿、输液空瓿、输血空袋等用完后暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错。 (十)、一切急救用品实行“四固定”制度(定数量、定地点、定人管理、定期检查维修)，各类仪器要保证性能良好。急诊室抢救物品一律不外借，值班护土要班班交接，并作记录。用后归放原处，清理补充。 (十一)、病员经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者，急诊室应派人护送，病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视，对已住院的急症病员定期追踪随访，以利提高救治水平。 (十二)、对经抢救病情稳定，费用不存在问题的病人，相关科室有空床应优先收治抢救室的病人；如在抢救室滞留超过 48 小时以上的上述病人，由医务处协调相关科室病人收治工作。 (十三)、检查总结，应由急诊科主任（或主管医师）或护士长于抢救后组织总结。内容如下： 1病员到院后处理是否及时正确 2组织是否得力 医护配合如何 3抢救中有何经验教训 (十四)凡发生下列情况者，应严肃处理： 1抢救中不积极主动，不负责任，强调客观而延误抢救时机者。 2抢救中互相推诱，借故拒绝救治，造成不良政治影响者。 3听到抢救召唤，而借故不到抢救现场，或召唤后久不到场，因而延误抢救时机者。 4在抢救现场指责或埋怨，导致病员家属告状或引发纠纷者。 麻醉前知情同意制度 为维护医患双方合法权益,不断提高医疗服务水平,依据国务院医疗机构管理条例 、执业医师法、侵权责任法和我院患者知情同意制度等法律、法规和规章制度的要求,结合我科实际情况,修订本制度。 1、患者知情同意既是患者对病情严重程度、诊疗手术、麻醉方案、麻醉风险大小与益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2、麻醉前麻醉科医师必须向患者、近亲属或委托人交待为需要麻醉的手术患者或有创诊疗的患者施行麻醉是麻醉科医师的职责、并说明麻醉的充分合理性和必要性，并就术前注意事项、麻醉方式、麻醉相关的有创操作和可能发生的意外与并发症、术后镇痛的风险与益处和其他可供选择的方案，向患者、近亲属或委托人做详细交待。有关风险交待时,决不能回避可能发生或存在的（包括潜在的）危险性，争取取得患者、近亲属或委托人的理解，同意拟采用的麻醉方法、相关操作与治疗,并签署麻醉知情同意书。 3、麻醉知情同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者、近亲属或委托人告知拟施麻醉的相关情况，并由患者、近亲属或委托人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、ID号、病案号、病区、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况、麻醉中拟行的有创操作和监测、麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者、近亲属或委托人签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期，并将麻醉知情同意书存放在病历中。 4、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术（有创诊疗或使用输血、血液制品）的麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，而病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医教部值班室，或院总值班批准。 6、为保障患者安全所进行的有痛苦的或有一定危险的有创操作（如控制性低血压、人工低温、中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管等），在术前也要向患者、近亲属或委托人做好解释交待，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和危险性，体现在麻醉知情同意书中,可 不单独签字，但不能回避可能会出现的危险情况，也不能不切实际的夸大其危险性。 7、麻醉知情同意的告知地点包括患者床旁、麻醉科医师办公室或其他院内场所。术中突发事件的告知可与手术科室医师共同完成,告知次数和时间依据实际情况灵活确定。告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录在麻醉记录单中. 疑难病例讨论制度 一、出现疑难病例随时进行病例讨论，由科主任主持。 二、由科室主任确认病例讨论时间、参加人员，并负责协调院内、外疑难病例讨论。 三、参加讨论的医师必须亲自查看病人，主管医师必须将病历相关资料准备齐全、汇报病历。 四、从解决现存诊疗中的疑难问题入手进行全程讨论，讨论后的一天内，由主管住院医师完成讨论记录的整理，整理后的讨论记录由科主任决定记入病历中的部分。 五、讨论后的诊疗计划由科主任、主管医师负责实施。 六、全院的疑难病例讨论由主治科室负责撰写病历摘要，科主任主持，参加医师均应发言。 医嘱制度 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱两种。医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。 1、长期医嘱一般在上午 10：00 时左右下达，有效时间 24 小时以上，医师注明停止时间后即失效。 2、临时医嘱有效时间 24 小时以内，指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。 3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。 4、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红墨水笔在医嘱内容第二个字后重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。 5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危重病人需下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后执行，执行后保留空安瓿瓶备查，抢救结束后，医师应即核据实补记。 6、转科、手术和分娩后要停止转科前、术前、分娩前医嘱，重新下达医嘱。 7、护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，严禁不看病人就开医嘱的草率作风，对医嘱内容不符合病人的医疗要求时，护士有权暂不执行并向上一级医师提出咨询。 8、凡需下一班执行的临时医嘱，要注明执行时间并口头交待清楚，并在护士交班本上注明。 9、护士在执行医嘱时，当药物毒副反应较大或需密切观察病人变化时，应有经治医师陪同，并做好相应处理的准备。 10、医嘱要按时、严格、准确的执行。护士录入后及时查对。 临床科室查房制度 1、临床科室实行三级查房制度。科主任或副主任医师查房每周 1-2 次；主治医师负责本治疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房 1 次，住院医师查房每日至少 2 次。实习医师在查房前应了解病员的病情变化，在查房时首先向上级医师汇报，并提出自己的分析和见解。三级查房的内容应在病程录 中反映出来，上级医师对记录的内容及时修改并签名。主任医师或副主任医师查房内容记录，每周至少 1 次，且必须有本人审签。主治医师查房内容应由治疗组住院医师记录，每周至少 2 次，且必须有本人审签。 2、实习医师和经治医师查房前应做好各项准备工作，如病历、X 片及各项有关检查器材，查房时要自下而上逐级严格要求，认真负责。实习医师和经治医师报告简要的病史、病情变化及需要解决的问题，主任或主治医师根据病史，进行必要的体格检查和病情分析，作出诊断和治疗方案。 3、各级医师查房的内容：科主任、副主任以上医师查房要解决疑难病员的问题；审查对新入院及危重病员的诊疗计划；决定重大手术及特殊检查、治疗；检查医嘱、病历、护理质量；听取医护人员对诊疗的意见；了解病员及亲属的思想情况；进行教学查房等。主治医师查房负责解决所管辖的病员的诊疗问题；对新入院、重危、诊断不明、疗效不佳的病员进行重点查房；检查病历并纠正其中的错误记录，决定出、转院问题。住院医师查房负责对分管床位的病员的重点和一般巡视、检查各项医技检查项目结果，加以分析；检查当天医嘱及执行情况，提出进一步检查、治疗意见。 4、午后查房由值班和住院医师进行，对全病区的病人进行一般巡视，对危急重症病人进行重点检查，遇有不能解决的问题应逐级、及时向上级医师汇报，请上级医师诊视后提出诊疗意见。 5、夜间查房由住院总医师带领值班医师和实习医师进行，了解病人的病情改变并及时作出相应地处理。 6、护士长每周进行一次护理查房，主要是检查护理质量，研究解决疑难问题。 临床科室值班、交接班制度 1、一线班由住院医师及住院总医师,主治医师担任，二线备班由副主任及以上医师担任。 2、值班医师均实行 24 小时值班制。值班医师应准时接班，接受各级医师交办的医疗、护理工作，值班时应坚守岗位，严禁脱岗、串岗，联系工作、在院内会诊必须说明去向。值班时不准玩忽职守。 3、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题，完成相关医疗文书的书写及必要的医疗处置，遇有疑难问题及危重抢救时应及时请示上级医师协助处理，必要时向院总值班或医务处汇报。 4、值班医师应经常巡视病房，及时了解病人的病情变化，夜间必须在值班室留宿休息。 5、临床各科室应设医师交接班本，护理部还另需建立书面的交班提示本及物品交接班记录本，认真交班。值班医师对新入院病人要逐一交班，各治疗组医师应有重点地将本组需交班病人情况记录于交班本上，各治疗组的危重、手术病人必须交班，记录时应注明病人床号、姓名、诊断、病情和应当注意的问题，必要时应床旁口头交、接班。接班后的值班医师在全面了解病人情况的基础上，对前一班医师交待的医疗任务逐项完成，并将病情变化和完成的诊疗操作记录于病程录和交班本上。交班本的记录，白班用蓝黑墨水笔，夜班或死亡病人记录用红色墨水笔；原则上由值班医生完成记录。夜班值班医师在次日科室晨会上对交班的观察病人作重点交班，危重病人应床旁交接班。 6、值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病人住院时，应及时向院总值班和医务科汇报，必要时应向分管业务院长汇报，由院总值班和医务处组织抢救和诊治，详见“突发性灾害事故应急处置制度”。 7、住院总医师值班情况见住院总医师制度。 8、二线值班医师原则上亦实行 24 小时值班制，随叫随到。 9、住院总、值班医师和二线值班医师应保持通信装置畅通，以便及时联络。 三级医师查房制度 患者入院一周内必须完成三级医师查房。 一、经治医师查房 （一）查房目的：观察一般状态，询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者及家属履行告知义务；危重患者要向夜班医师交待清楚。 （二）每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1 次。 （三）对急、危、重患者、新入院和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊疗措施。 （四）节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房 （五）夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患者病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。 （六）将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。 二、主治医师查房 （一）查房目的：与患者及家属进行有效沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。 （二）新入院患者，主治医师必须在48 小时内完成首次查房。 （三）主治医师每周至少带医疗组查房 2 次。 （四）节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房 （五）查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。 （六）查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于 12 小时内完成。主治医师于查房后 24 小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。 三、副主任医师/主任医师查房 （一）查房目的：要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（详见会诊实施细则中的全科会诊）。 （二）对分管医疗组患者每周至少查房1 次，固定时间，按时进行，对急危重患者，可随时查房。 （三）查房前，经治医师整理病历，病程记录最少记录到查房前1 天，各种检查结果置于病历中。 （四）查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具，床头汇报病历，提出要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。 （五）查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。查房记录于 12 小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后 24 小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级加盖印章，以明确责任。 四、科主任查房 （一）科主任行政管理性查房，每周1 次。 （二）应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。 （三）主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1 次的全科疑难病例会诊，即全科查房。（详见会诊细则） 首诊负责制及临界病例管理的规定 首诊负责制是由于病情复杂、难以立即确定科别的或经由分检挂号而就诊的病例，由最初就诊的科室负责首先处理的制度。临界病例是指病情复杂、涉及多科的疑难、急危病员和严重复合伤患者。在门、急诊工作中，临界病例常出现在各会诊科室及会诊科室间；由于相关各科多考虑专科病情，故在会诊中可能出现扯皮、推诿现象，以致延误病情，威胁临界病人生命安全，造成不良影响。为加强门、急诊管理工作，必须坚持首诊负责制的原则，加强临界病员的诊疗管理，充分发挥医院整体功能，提高医疗质量和服务水平，结合我院情况，制定以下规定： 1、对门、急诊病人，尤其是重危、疑难病人和科间“临界病人”，首诊科室值班医生必须详细询问病史，认真体检，按“七有一签名”（就诊时间和科别、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、诊疗意见和签名）的要求完成门诊病历记录。不允许一字不写而叫病人换号改科就诊或送他科会诊。 2、临界病员因病情急需，首诊科室应在先采取初步急救措施的基础上，邀相关科室会诊。会诊医师应随叫随到，并按有关规定认真处理，有技术上的困难应请示本科上级医师协助处理。应邀各级医师不得以任何借口推诿，否则由此产生的后果，应邀科室相关人员负主要责任。 3、如合并两科以上疾病的患者，则应以影响病人生命安全的主要病症为据，先由有关科室处置，需两科以上配合抢救时，应通力协作，积极配合，组织抢救，有关医师不得推诿。 4、凡属专科疾病，若专科医生又不在，则由当班医生应急给予认真检查和处置，若病情复杂或危重时，应及时报告上级医师。 5、应收入院的病人，如遇收入某科有困难时，且病情危急一时不能确诊，急诊科室医师或值班医师经请示医务科或夜间总值班同意后，有权根据病情决定收治有关科室，各科不得拒收，凡拒收造成医疗纠纷或事故者，由拒收科室和当事人承担责任。 抗菌药物分级管理制度 一、分级原则 二、（一）“非限制使用”药物（即首选药物、一线用药）：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。 （二）“限制使用”药物（即次选药物、二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。 （三）“特殊使用药物”（即三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。 （四）本院“抗菌药物分级管理目录”（见附件）由医院药事管理委员会根据指导原则和卫办医发200938 号）的规定制定，该目录涵盖全部抗菌药物，新药引进时应同时明确其分级管理级别。 药事管理委员会要有计划地对同类或同代抗菌药物轮流使用，具体由药剂科组织实施。 二、使用原则与方法 （一）总体原则：严格使用指针、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。 （二）具体使用方法 1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。 2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。 3、三线药物使用必须严格掌握指针，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1 日用量，并做好相关病历记录。 4、下列情况可直接使用二级及以上药物。 （1）重症感染患者：包括重症细菌感染，对一线药物过敏或耐药者，脏器穿孔患者。 （2）患者伴发感染。 抗菌药物分级使用原则 （一）预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用级抗菌药物。 （二）严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物。但须经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并在相关医疗文书上签名；无中级以上职称医师的科室由科主任签名。 （三）患者病情需要拟应用特殊使用级抗菌药物治疗时，应填写特殊使用级抗菌药物临床使用会诊单，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级专业技术任职资格医师开具处方。 （四）抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并于 24 小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 （五）药敏结果中非限制使用级抗菌药物敏感的，原则上不得使用限制使用级抗菌药物；特殊使用级抗菌药物的使用要严格控制。 （六）下列情况可直接使用限制使用级抗菌药物进行治疗，但当细菌培养及药敏结果证实非限制使用级抗菌药物有效时应继续使用或及时更换为非限制使用级抗菌药物。 1.感染病情严重者如： 败血症、感染性休克； 中枢神经系统感染； 经心肺复苏病人； 脏器穿孔者； 感染性心内膜炎； 严重的蜂窝组织炎； 重度烧伤及其他重症感染者。 2.免疫功能低下病人发生感染时，包括： 接受免疫抑制剂治疗； 接受放、化疗 WBC109/L或中性粒细胞109/L。 3.病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感。 抗菌药物分级管理目录 抗菌药物临床应用管理办法 第一章总则 第一条 为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法、 中华人民共和国执业医师法、 医疗机构管理条例 和 处方管理办法 等法律、法规和规章，制定本办法。 第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。 第三条 卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 第四条 本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。 第五条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。 第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。 第七条 医疗机构应依据有关法律、法规、规章的相关规定制定本机构抗菌药物临床应用管理办法和实施细则、建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。 第二章组织机构和职责 第八条 医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。 第九条 医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责日常监督管理工作。 第十条 二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。其他医疗机构设立杭菌药物管理工作小组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。 第十一条 医疗机构抗菌药物管理工作组职责是：（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施； （二）制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施； （三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施； （四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。 第十二条 二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。 第十三条 二级以上医院应当配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。 第十四条 二级以上医院应当建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药监测工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。 第十五条 卫生行政部门和医疗机构应当加强抗菌药物临床应用相关学科建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。 第三章抗菌药物临床应用管理 第十六条 医疗机构应当严格执行 处方管理办法 、 医疗机构药事管理规定 、 抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集 等，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。 第十七条 医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。 第十八条 医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用国家处方集、 国家基本药物目录 和 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种。 第十九条 三级医院购进抗菌药物品种不得超过 50 种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过 35 种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过 2 种，处方组成类同的复方制剂 1 一2 种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过 5 个品规，注射剂型不得超过 8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过 3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过 4 个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过 5 个品规。 第二十条 医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其仗医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。 第二十一条 医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。 第二十二条 医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。 医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组 2/3 以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会 2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组 1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上 6 个月内不得进入本机构药物采购供应目录。 第二十三条 因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。 医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过 5 次。如果超过 5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。 第二十四条 医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。 （一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 （二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。 （三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足 5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。 抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。 第二十五条 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。 第二十六条 二级以上医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权，药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。 其他医疗机构医师、药师由设区的市级以上卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或者调剂资格。 第二十七条 对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容至少应当包括： （一） 药品管理法 、 执业医师法 、 抗菌药物临床应用管理办法 、 处方管理办法 、 医疗机构药事管理规定、 抗菌药物临床应用指导原则、 国家处方集 等相关法律、法规、规章和规范性文件； （二）抗菌药物临床应用及管理制度； （三）细菌耐药与抗菌药物相互作用； （四）抗菌药物不良反应的防治。 第二十八条 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。 第二十九条 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。 第三十条 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于 1 天用量。 第三十一条 医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。 第三十二条 卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。 省级卫生行政部门应当建立省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，对本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作。 第三十三条 医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。 第三十四条 外科手术预防使用抗菌药物应当在术前 30 分钟至 2 小时内，清洁手术用药时间不得超过 24 小时。 第三十五条 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于 30 。 （一）对主要目标细菌耐药率超过 30 的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过 40的抗菌药物，应当慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过 50 的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过 75 的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。 第三十六条 医疗机构应当利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。 第四章监督管理 第三十七条 县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用情况的监督检查。 第三十八条 卫生行政部门工作人员依法对医疗机构抗菌药物临床应用情况进行监督检查时，应当出示证件，被检查医疗机构应当予以配合，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍和隐瞒。 第三十九条 省级以上卫生行政部门和医疗机构应当建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各行政区域、医疗机构、临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的卫生行政部门负责人、医疗机构负责人和医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。 第四十条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构负责人任用考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。 第四十一条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正： （一）未建立抗菌药物管理组织机构和相应的规章制度，医疗机构抗菌药物临床应用管理混乱的； （二）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理，未配备相关专业技术人员的； （三）将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益或者奖金分配挂钩的，或者在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益的； （四）违反本办法相关规定造成严重后果的。 第四十二条 医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。 第四十三条 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。 第四十四条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权： （一）抗菌药物培训考核不合格的； （二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； （三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的； （四）开具抗菌药物处方牟取私利的。 第四十五条 药师连续 3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。 第四十六条 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理： （一）使用量异常增长的抗菌药物； （二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物； （三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物； （四）企业违规销售的抗菌药物； （五）频繁发生严重不良反应的抗菌药物。 第四十七条 医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。 第五章法律责任 第四十八条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照医疗机构管理条例 第四十八条的规定，一责令限期改正，并处以 5000 元以下罚款；情节严重的，吊销其 医疗机构执业许可证： （一）使用未取得抗菌药物处方权的医师或者被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方的； （二）违反 药品管理法 第三十四条的规定，从未经国家相关部门批准的生产、经营企业购入抗菌药物的； （三）违反 药品管理法 第一十四条和第二十三的规定，非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动的； （四）违反 药品管理法 第二十七条的规定，未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性审核，给患者造成严重损害的。 第四十九条 医师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的； （二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的； （三）使用未经批准抗菌药物的； （四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的； （五）违反本办法其他规定的。 第五十条 药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照药品管理法 有关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，依法给子降级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反 药品管理法 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的； （二）违反 药品管理法 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的； （三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的； （四）违反 药品管理法 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的； （五）违反本办法其他规定的。 第五十一条 县级以上卫生行政部门未按照本办法规定履行职责的，由上级卫生行政部门责令改正。 第六章附则 第五十二条 本办法所称医疗机构是指按照医疗机构管理条例 批准登记的从事疾病诊断、治疗活动的医院、社区卫生服务中心（站）、妇幼保健院、卫生院、疗养院、门诊部、诊所、卫生室（所）、急救中心（站）、专科疾病防治院（所、站）以及护理院（站）等机构。 附件二：抗菌药物使用分级管理目录 抗菌药物使用分级管理目录 table 分类 非限制使用 限制使用 特殊使用 青霉素类 青霉素 G 青霉素 V 苄星青霉素 普鲁卡因青霉素 苯唑西林 氯唑西林 阿莫西林 氨苄西林 阿洛西林 磺苄西林 美洛西林 阿莫西林/克拉维酸 阿莫西林/舒巴坦 氨苄西林/舒巴坦 哌拉西林/舒巴坦 *阿莫西林/氟氯西林 *氨苄西林/氯唑西林 哌拉西林/他唑巴坦 美洛西林/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 *阿洛西林 *奈夫西林 *呋布西林 哌拉西林 *氟氯西林 头孢菌素类 头孢氨苄 头孢拉定 头孢羟氨苄 头孢唑啉 头孢呋辛 *头孢噻吩 头孢硫脒 头孢替安 头孢克洛 头孢丙烯 头孢地尼 头孢哌酮 头孢他啶 头孢曲松 *头孢孟多 *头孢地秦 *头孢匹胺 *头孢尼西 *头孢特仑酯 头孢米诺 头孢克肟 头孢吡肟 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢匹罗 头孢哌酮/舒巴坦 *头孢匹林 *头孢甲肟 *头孢泊肟 *头孢他美酯 *头孢噻利 *头孢哌酮/他唑巴坦 其他头孢类+酶抑制剂 其他 -内 酰胺类 头孢西丁 头孢美唑 氟氧头孢 拉氧头孢 氨曲南 碳青霉烯类 比阿培南 美罗培南 帕尼培南-倍他米隆 亚胺培南/西司他丁 法罗培南 *厄他培南 氨基糖苷类 *链霉素 奈替米星 阿米卡星 依替米星 异帕米星 庆大霉素 妥布霉素 链霉素 酰胺醇类 氯霉素局部制剂 氯霉素 四环素类 多西环素(强力霉素) 四环素 土霉素 米诺环素 大环内酯类 红霉素 地红霉素 琥乙红霉素 克拉霉素 乙酰螺旋霉素 阿奇霉素 罗红霉素 糖肽类 去甲万古霉素 万古霉素 替考拉宁 林可胺类 克林霉素 林可霉素 喹诺酮类 吡哌酸 诺氟沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 莫西沙星、 氟罗沙星 洛美沙星 *帕珠沙星 *司帕沙星 *异帕沙星 *依诺沙星 *妥舒沙星 *依诺沙星 *培氟沙星 *芦氟沙星 呋喃类 呋喃妥因 呋喃唑酮 磺胺类 SD SMZ-TMP 联磺甲氧卞啶 其他类 磷霉素 甲硝唑 替硝唑 *夫西地酸 *利奈唑胺 利福霉素 奥硝唑 注 1：1. 按 2009 年版国家基本医疗保险工伤保险生育保险目录 2. * 非国家基本医疗保险药品目录品种，监测网抗菌药物使用消耗量排序前 100 种 注 2 1氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类不作为儿童的一线用药， 2氨基糖苷类不用于门诊患儿。住院的严重患儿确有指征应用时需进行血药浓度监测。 3氟喹诺酮类不用于儿童。 4氨基糖苷类作为老年人的一线用药应慎重。 5审慎使用万古（去甲万古）霉素 （1）万古霉素及去甲万古霉素的适应证 治疗耐 -内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染。但对 -内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌，万古霉素不如 -内酰胺类抗生素杀菌作用强。 对 -内酰胺类抗生素过敏的革兰阳性球菌感染的危重病人。 对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者。 按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对 -内酰胺类抗生素过敏者预防用药。 在 MRSA 或 MRSE 检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如：心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。一般在术前给予 1 次剂量，手术时间超过 6 小时可追加一次，最多不能超过 2 次用药。 （2）以下情况不应使用万古（去甲万古）霉素： 常规外科手术预防使用，患者也非 -内酰胺类抗生素过敏者。 中性粒细胞减少发热患者的经验性使用，除非有证据表明是革兰阳性球菌感染（如有 Hickman 导管出口处感染）或该医疗机构有 MRSA 感染流行。 单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性，而同时采血的血培养阴性（即：血培养污染可能性大）。由于皮肤菌群污染血培养可能导致误用万古霉素，因此，采血人员应进行培训以减少污染。针对细菌培养阴性的耐 -内酰胺类抗生素革兰阳性菌感染的长期经验治疗。全身或局部（如：抗生素锁）用于预防中心静脉与外周静脉导管感染或细菌定植。选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物。消除 MRSA 定植状态。抗生素相关腹泻的首选治疗。低体重婴儿（体重低于 1500g）的常规预防用药。连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药。11 肾功能不全患者对 -内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染。12 局部使用万古（去甲万古）霉素或用万古（去甲万古）霉素冲洗。（3）提高对用药指南的依从性研究、应用影响医生处方最有效的办法。通过医院评审计划监测万古（去甲万古）霉素应用指标，该指标作为考核医院医疗质量;药学部门、治疗委员会和医务人员药物合理应用评价指标之一。 医疗技术分级管理制度 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据医疗技术临床应用管理办法有关规定，结合我院实际，特制定本规定。 一、本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。 二、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济符合伦理的原则。 三、根据医疗技术临床应用管理办法有关规定，医疗技术分为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术、第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术： （一） 涉及重大伦理问题； （二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源； （五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 四、我院的医疗技术临床应用管理由医院医疗技术管理委员会负责。 五、各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。六、在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行政部门审批通过后方可在我院实施。 七、各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括： （一）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况； （二）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案； （三）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；（四）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案； （五）本机构医学伦理审查报告；（六）其他需要说明的问题。 八、医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后 30日内到核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。 九、医疗机构应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起 2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。 十、医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门报告： （一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用； （二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用； （三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果； （四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 抗菌药物临床应用分级管理目录 50 种（78 规）2016 年版 分类 品种数 品规数 药品通用名 药品剂型 药品规格 包装数量 包装单位 非限制使用 （规） 限制使用 （规） 特殊使用 （规） 生产企业 备注 广谱青霉素（1 种1 规） 1 1 阿莫西林胶囊 胶囊剂 24 粒 盒 珠海联邦 对青霉素酶不稳定的青霉素 注射用青霉素钠 注射剂 80 万 u 1 瓶 瓶 哈药总厂 注射用苄星青霉素 注射剂 120 万 iu 1 支 支 石药中诺 青霉素类复方制剂（2 种 5 规） 2 2 阿莫西林钠克拉维酸钾 注射剂 1 支 支 海南卫康 3 阿莫西林钠克拉维酸钾 注射剂 1 支 支 华北制药 4 阿莫西林钠克拉维酸钾颗粒 颗粒剂 9 袋 盒 南京先声东元 3 5 注射用哌拉西林他唑巴坦 注射剂 1 支 支 华北制药 * 6 注射用哌拉西林他唑巴坦 注射剂 1 支 支 江苏海宏 * 第一代头孢菌素（4 种 7 规） 4 7 头孢拉定胶囊 胶囊剂 24 粒 盒 扬子江药业 8 注射用头孢拉定 注射剂 1 支 支 齐鲁制药 5 9 头孢羟氨苄片 胶囊剂 48 片 盒 石药集团 10 头孢羟氨苄甲氧苄啶胶囊 胶囊剂 12 粒 盒 贵州信邦 6 11 注射用头孢唑啉钠 注射剂 1 瓶 瓶 华北制药 7 12 注射用头孢硫脒 注射剂 1 瓶 瓶 白云山总厂 13 注射用头孢硫脒 注射剂 1 瓶 瓶 白云山总厂 第二代头孢菌素（3 种 7 规） 8 14 注射用头孢呋辛钠 注射剂 1 支 瓶 意大利 15 注射用头孢呋注射 1 支 瓶 广州白云 辛钠 剂 山 9 16 注射用盐酸头孢替安 注射剂 1 瓶 瓶 哈药制药总厂 17 注射用盐酸头孢替安(溶媒结晶） 注射剂 1 瓶 瓶 韩DPCL 10 18 头孢克洛分散片 分散片 12 片 盒 江苏豪森 19 头孢克洛缓释片 片剂 8 片 盒 浙江昂利康 20 头孢克洛干混悬剂 混悬剂 12 袋 盒 江苏正大清江制药 第三代头孢菌素（7 种 9 规） 11 21 头孢克肟胶囊 胶囊剂 100mg 6 片 盒 广州白云山 22 头孢克肟颗粒 颗粒剂 50mg 6 袋 盒 广州白云山 12 23 头孢地尼胶囊 胶囊剂 10 粒 盒 江苏豪森 13 24 注射用头孢曲松钠（罗氏） 注射剂 1g 1 支 支 上海罗氏 14 25 注射用头孢匹胺 注射剂 1g 1 支 支 白云山天心 26 注射用头孢匹胺 注射剂 1 支 瓶 深圳立健 15 27 注射用头孢唑肟钠 注射剂 1g 1 支 支 西南药业 16 28 注射用头孢地嗪钠 注射剂 1 支 支 白云山天心 * 17 29 头孢他啶 注射剂 1g 1 支 支 意SPA 第四代头孢菌素（1 种 1 规） 18 30 注射用盐酸头孢吡肟 注射剂 1 支 瓶 江苏恒瑞 头孢菌素复合制剂（1 种 1 规） 19 31 注射用头孢哌酮钠舒注射剂 1 支 瓶 辉瑞制药 * 巴坦钠 其他 -内酰胺类（3 种 4 规） 20 32 注射用头孢西丁钠 注射剂 2g 1 支 支 苏州致君 * 21 33 注射用头孢美唑钠 注射剂 1g 1 支 支 四川合信 22 34 注射用氨曲南 注射剂 1 支 支 山西仟源 35 注射用氨曲南 注射剂 1g 1 支 瓶 苏州壹药 碳青霉烯类（2 种3 规） 23 36 注射用亚胺培南西司他丁 注射剂 1 支 支 美国默克 24 37 注射用比阿培南 注射剂 1 瓶 正大天晴 北院 38 注射用比阿培南 注射剂 1 瓶 瓶 先声 南院 氨基糖苷类（4 种5 规） 25 39 庆大霉素 片剂 4 万单位 100片 瓶 烟台只楚 40 硫酸庆大霉素注射液 注射剂 2ml:8 万单位 1 支 支 烟台只楚 26 41 硫酸链霉素 注射剂 100 万 u 1 支 支 山东鲁抗 27 42 硫酸阿米卡星 注射剂 1 支 支 江苏吴中 28 43 硫酸依替米星注射液 注射剂 2ml:100mg 1 支 支 无锡济民 大环内酯类（5 种9 规） 29 44 注射用乳糖酸红霉素 注射剂 1 支 支 大连美罗/中南科伦 30 45 依托红霉素混悬液 口服剂 10ml 6 支 盒 康臣药业 31 46 罗红霉素缓释片 片剂 7 片 盒 江苏豪森 47 罗红霉素分散片 片剂 10 片 盒 江苏恒瑞 32 48 阿奇霉素颗粒 颗粒剂 6 袋 盒 江苏济川 49 阿奇霉素软胶囊 胶囊剂 12 粒 盒 西安大恒 50 注射用阿奇霉素磷酸二氢钠 注射剂 1 支 瓶 齐鲁制药 51 注射用阿奇霉素 注射剂 1 瓶 瓶 沈阳一药 33 52 克拉霉素缓释片 缓释片 3 片 盒 江苏恒瑞 喹诺酮类（4 种 8规） 34 53 诺氟沙星胶囊 胶囊剂 12 粒 板 浙江新昌 35 54 左氧氟沙星胶囊 胶囊剂 6 粒 盒 扬子江药业 55 盐酸左氧氟沙星片 片剂 7 片 盒 江苏恒瑞 56 盐酸左氧氟沙星注射液 注射剂 2ml: 1 支 支 扬子江药业 36 57 盐酸莫西沙星片 片剂 3 片 盒 德国拜耳 58 盐酸莫西沙星注射液 注射剂 20ml: 1 支 支 南京优科 37 59 加替沙星氯化钠注射液（乐派） 注射剂 100ml: 1 袋 袋 江苏恒瑞 60 加替沙星氯化钠注射液（凯泽） 注射剂 100ml: 1 袋 袋 江苏苏中 糖肽类 (1 种 1规） 38 61 注射用万古霉素 注射剂 500mg 1 支 支 希腊 磺胺类和甲氧苄啶 复方磺胺甲恶唑 片剂 :80mg 20 片 板 沈阳一药 林可酰胺类（1 种2 规） 39 62 盐酸克林霉素注射液 注射剂 1 支 支 重庆莱美 63 注射用克林霉素磷酸脂 注射剂 1 支 支 江苏中丹 四环素类（2 种 3规） 40 64 盐酸多西环素肠溶胶囊 胶囊剂 10 粒 盒 永信药品 65 注射用盐酸多西环素 注射剂 1 支 支 海口奇立 41 66 注射用盐酸替加环素 注射剂 50mg 1 支 支 正大天晴 # 硝基咪唑类 （2 种 4 规） 42 67 甲硝唑片 片剂 100片 瓶 山东齐都 68 甲硝唑注射液 注射剂 250ml： 1 瓶 瓶 四川科伦 43 69 替硝唑片 片剂 8 片 盒 湖南明瑞 70 替硝唑氯化钠注射液 注射剂 200ml: 1 瓶 瓶 鲁抗辰欣 硝基呋喃类（1 种1 规） 44 71 硝呋太尔片 片剂 14 片 盒 南京厚生 其他抗菌药物（2种 2 规） 45 72 注射用夫西地酸钠 注射剂 1 瓶 瓶 成都天台山 46 73 利奈唑胺注射液 注射剂 300ml: 1 瓶 瓶 挪威FKN 抗真菌药 （4 种 5 规） 47 74 制霉菌素片 片剂 50 万 iu 100片 瓶 山东鲁抗 48 75 伊曲康唑胶囊 胶囊剂 *14 粒 14 粒 盒 西安杨森 49 76 氟康唑氯化钠注射液 注射剂 100ml: 1 瓶 瓶 法国辉瑞 50 77 伏立康唑片 片剂 50mg 2 片 盒 成都华神 78 注射用伏立康唑 注射剂 1 支 支 辉瑞制药 # 1、 本目录依据卫生部抗菌药物临床应用管理办法（卫生部第 84 号令），并结合抗菌药物药理作用、安全性、有效性、对细菌耐药的影响及价格因素等综合考虑制定； 2、 本目录共收录了 50 个抗菌药物品种，78 个抗菌药物规格； 3、 本目录所列抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括外用抗菌药物及治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂； 4、 标注“#”的药物，原则上仅限于三级医院使用。特殊情况下，其他医疗机构因治疗需要使用时，应由 3 名以上药学、临床医学等相关专业副高职称任职资格的人员会诊后决定，并做好记录； 5、 标注“*”的药物，需要加强管理，仅限住院患者使用，门诊不得使用；急诊、ICU 病房视同普通病房管理； 6、 本目录中“头孢克洛干混悬剂”为增加的 1 个儿童使用剂型规格；7、 本目录所列品种均为江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录收录品种。