慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗慢性硬脑膜下血肿的诊断和治疗徐珑徐珑首都医科大学附属北京天坛医院神经外科首都医科大学附属北京天坛医院神经外科d.haoyisheng.com2慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿（Chronic Subdural Hematoma, CSDH）定定义：多系外：多系外伤后后3周以上出周以上出现症状、位于硬症状、位于硬脑膜与蛛膜与蛛网膜之网膜之间，具有包膜的血，具有包膜的血肿。时间窗窗：外：外伤后后3周以上至数月出周以上至数月出现症状，极少数患者症状，极少数患者可在可在伤后数年出后数年出现症状症状好好发人群人群：50岁以上老年人和小儿（以上老年人和小儿（产伤）发生比例生比例：颅内血内血肿的的10% 硬膜下血硬膜下血肿的的25% 双双侧血血肿发生率生率为14%发生原因生原因：轻微微头部外部外伤史（史（额部或枕后着力）部或枕后着力） 非非创伤性（少性（少见，与，与动脉瘤、脉瘤、AVM等有关）等有关）3病理机制病理机制血血肿发生生：主要：主要为桥静脉撕裂，其次静脉静脉撕裂，其次静脉窦、蛛网膜蛛网膜颗粒或硬膜下粒或硬膜下积液出血液出血血血肿扩大大：与：与脑萎萎缩、颅内内压降低、静脉降低、静脉张力力增高、凝血机制障碍等有关增高、凝血机制障碍等有关临床症状床症状：慢性：慢性颅内内压增高增高 癫痫 神神经功能功能损伤（运（运动、语言等）言等）4临床症状与体征临床症状与体征慢性慢性颅内内压增高增高神神经功能障碍功能障碍精神症状精神症状 分分级 I 意识清楚，轻微头痛 II 定向力差或意识模糊，轻度神经功能缺失 III 木僵，痛刺激反应，严重神经功能缺失 IV 昏迷，去大脑强直或去皮质状态 5影像学表现影像学表现 (1)l 首选首选CTCTl 显示血肿显示血肿l 初步推断血肿形成时间初步推断血肿形成时间时间窗时间窗CT密度表现密度表现13天天高密度高密度4天天2、3周周约等密度约等密度3周以上周以上低密度（接近低密度（接近CSF）可形成透镜形（介于可形成透镜形（介于CSF与血液之间）与血液之间）硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿CT密度密度-时间变化时间变化6影像学表现影像学表现 (2) 头颅MRI扫描描敏感性和准确性敏感性和准确性优于于CTT1、T2加加权像可像可见高信号改高信号改变增增强扫描可有包膜描可有包膜强化化强化的血肿包膜强化的血肿包膜A、CT扫描扫描 B、MRI扫描（扫描（T1像）像） C、MRI扫描（增强）扫描（增强） MRI扫描（扫描（T1） MRI扫描（扫描（T2）7诊断诊断临床症状床症状 由于出血由于出血缓慢，老年人慢，老年人颅腔容腔容积代代偿较大，常有中大，常有中间缓解期，解期，无明无明显临床症状。床症状。 出出现慢性慢性颅内内压增高症状增高症状时，患者可能，患者可能遗忘外忘外伤病史或出病史或出现精精神症状不能提供确切病史神症状不能提供确切病史。辅助助检查 首首选CT，准确、快速、，准确、快速、简单、价廉。、价廉。8鉴别诊断鉴别诊断慢性硬慢性硬脑膜下膜下积液液 又称硬又称硬脑膜下水瘤，多数与外膜下水瘤，多数与外伤有关，与有关，与CSDH极极为相似。相似。鉴别主要通主要通过CT、MRI影像学。影像学。大大脑半球占位病半球占位病变 脑肿瘤、瘤、脑脓肿、肉芽、肉芽肿等占位病等占位病变。区。区别在于无在于无头部外部外伤史史及及较为明明显的局限性神的局限性神经功能障碍。确功能障碍。确诊需要需要CT、MRI或或脑血管血管造影。造影。正常正常颅压脑积水与水与脑萎萎缩 有智能下降或精神障碍。但无有智能下降或精神障碍。但无颅内内压增高表增高表现，影像学，影像学检查有有脑室室扩、脑池加池加宽及及脑实质萎萎缩的特征。的特征。9治疗方案治疗方案手手术治治疗 首首选：钻孔或孔或锥孔冲洗引流孔冲洗引流 单孔孔钻孔引流孔引流 & 双孔双孔钻孔引流孔引流 开瓣血开瓣血肿清除清除术后后处理理 头低位、患低位、患侧卧位卧位 多多饮水、不用脱水水、不用脱水剂，必要，必要时补充液体充液体 术后引流管注意低位排液后引流管注意低位排液 可酌情血可酌情血肿腔内注射尿激腔内注射尿激酶，促，促进排出排出 注意复注意复查CT，35d拔除引流管拔除引流管 针对老年患者全身并老年患者全身并发症症对症症处理理A A、专用硬膜下引流管（带伞端）、专用硬膜下引流管（带伞端） （血肿最厚处）（血肿最厚处）B B、普通硅胶引流管、普通硅胶引流管 （血肿后份）（血肿后份）10术后复发（术后复发（1）l复发因素复发因素患者因素患者因素 高龄高龄 （70岁）、首发病程短、双侧血肿岁）、首发病程短、双侧血肿 CT值为高或混杂密度、血肿腔存在多分隔值为高或混杂密度、血肿腔存在多分隔医源性因素医源性因素 术后血肿腔残气量、普通引流管头位置（额部）术后血肿腔残气量、普通引流管头位置（额部）11术后复发（术后复发（2）l处理原理原则若若临床症状明床症状明显好好转，颅内高内高压情况解除者，情况解除者，应临床床动态CT观察，不必急于再次手察，不必急于再次手术若若临床症状好床症状好转后又后又恶化，复化，复查头颅CT或或MRI明确再次出明确再次出现CSDH者，可再行手者，可再行手术治治疗，首，首选仍仍为钻孔冲洗引流孔冲洗引流术若血若血肿包膜肥厚、包膜肥厚、钙化化严重、引流困重、引流困难，或反复复，或反复复发钻孔效果孔效果不佳者，可酌情不佳者，可酌情选择骨瓣或骨窗开骨瓣或骨窗开颅手手术，清除血，清除血肿。 12复发病例复发病例 1孟孟XX , 男性，男性，49岁。主因：主因：间断性断性头痛痛1月，加重月，加重4天。天。入院入院查体：神体：神经系系统阳性体征（阳性体征（-）。）。13术前术前CT（1st）14治疗经过（治疗经过（1）入院后急入院后急诊局麻下行局麻下行“左左顶钻孔引流孔引流术”。术中中见“暗暗红色血性液体色血性液体”，术后留置慢性硬膜后留置慢性硬膜下引流下引流4天。天。术后予后予补液、抗感染等液、抗感染等对症治症治疗 。患者患者术后恢复好，按期出院。后恢复好，按期出院。15术后术后CT（1st）16二次入院二次入院主因：慢性硬膜下血主因：慢性硬膜下血肿钻孔引流孔引流术后后1月，月，头痛痛1周。周。入院入院查体：神体：神经系系统阳性体征（阳性体征（-）。）。17术前术前CT（2nd）18术前术前MRI（2nd）19治疗经过（治疗经过（2）入院后急入院后急诊局麻下行局麻下行“左左顶钻孔引流孔引流术 ”，术中中见“暗暗红色血性液体色血性液体”，术后留置慢性硬膜下引流后留置慢性硬膜下引流5天。天。术后予后予补液、抗感染等液、抗感染等对症治症治疗 。患者患者术后恢复好，按期出院。后恢复好，按期出院。患者患者术后后1月复月复查CT良好，未再有良好，未再有头痛症状出痛症状出现。20术后术后CT（2nd）21术后术后CT（2nd术后术后1月）月）22复发病例复发病例 2邵邵XX，男，男，83岁。主因：慢性硬膜下血主因：慢性硬膜下血肿术后后3周，言周，言语不利不利5天。天。既往：右既往：右侧CPA脑膜瘤膜瘤术后；左后；左侧大大脑镰旁旁脑膜瘤；膜瘤；高血高血压病。病。入院入院查体：神志清楚，言体：神志清楚，言语不利，合作。双不利，合作。双侧瞳孔等瞳孔等大正大正圆，左：右，左：右=3：3mm，光反，光反应灵敏。面灵敏。面纹称，伸称，伸舌居中。四肢肌力舌居中。四肢肌力V级，肌，肌张力不高。病理征（力不高。病理征（-）。）。23术前（术前（1st）（）（08-6-3）24治疗经过（治疗经过（1）1st 08-6-5 局麻下左局麻下左顶钻孔引流孔引流术，清除血，清除血肿80ml，术中中见“酱油色液体油色液体”，留置硬膜下引，留置硬膜下引流流 5天。天。 术后恢复尚可，言后恢复尚可，言语不利恢复不好。不利恢复不好。25术后（术后（1st）（）（08-6-8）26治疗经过（治疗经过（2）一次手一次手术后，患者恢复尚可，复后，患者恢复尚可，复查CT示血示血肿复复发。2nd 08-6-19 局麻下左局麻下左顶钻孔引流孔引流术，清除血，清除血肿80ml，术中所中所见“酱油色液体油色液体”。术后恢复可，言后恢复可，言语不利未恢复。不利未恢复。27术前（术前（2nd）（）（08-6-15）28术后（术后（2nd）（）（08-6-20）29治疗经过（治疗经过（3）留置硬膜下引流留置硬膜下引流4天后，未予拔除。复天后，未予拔除。复查CT发现血血肿复复发。 3rd 08-6-23 局麻下行左局麻下行左顶钻孔慢性硬膜下血孔慢性硬膜下血肿冲洗引冲洗引流流术，术中所中所见“酱油色液体油色液体”，清除血，清除血肿50ml ，留，留置硬膜下引流置硬膜下引流5天。天。术后言后言语不利未恢复，其他情况好。不利未恢复，其他情况好。30术前术前CT（3rd）（）（08-6-23）31术后（术后（3rd）（）（08-6-26）32术后（术后（3rd）（）（08-6-28）33治疗经过（治疗经过（4）08-6-30开始开始 患者患者头痛症状痛症状渐加重，复加重，复查CT示血示血肿复复发。08-7-7 在全麻下行左在全麻下行左额颞顶开开颅慢性硬慢性硬膜下血膜下血肿清除清除术。清除血。清除血肿80ml。34术前术前CT（4th）（）（08-6-30）35术前术前CT（4th）（）（08-7-2）36术前术前CT（4th）（）（08-7-6）37手术记录手术记录l左左额颞顶开开颅慢性硬膜下血慢性硬膜下血肿清除清除术l 右右侧卧位，左卧位，左额颞顶“？”形切口，形切口，颅骨骨钻4孔，孔，线锯导板剥离硬膜，粘板剥离硬膜，粘连紧。铣刀刀铣下骨瓣，大小下骨瓣，大小约7cm x 10cm。术中中发现慢性硬膜下血慢性硬膜下血肿已形成一已形成一层较厚的黄色厚的黄色纤维膜，膜，质软；切开；切开纤维囊，囊，见囊内大量黑囊内大量黑色不凝血、絮状物色不凝血、絮状物质及新生毛及新生毛细血管血管样物物质（量（量20ml），），脏层有有鲜血渗出，剪除全部壁血渗出，剪除全部壁层。电灼分离灼分离脏层，见纤维膜与蛛网膜稍粘膜与蛛网膜稍粘连，但与，但与脑表面血管粘表面血管粘连。去除去除脏层纤维膜范膜范围为5.5cm x 6cm。彻底止血，底止血，悬吊硬膜，置硬膜下引流管。骨瓣复位。吊硬膜，置硬膜下引流管。骨瓣复位。38术中术中39术后术后CT（4th）（）（08-7-7）40治疗经过（治疗经过（5）术后患者意后患者意识朦朦胧，术后后3天呼吸困天呼吸困难，痰多，予以气，痰多，予以气管切开。留置硬膜下引流管切开。留置硬膜下引流4天。天。积极极对症支持治症支持治疗。出院出院查体：神志尚清，双体：神志尚清，双侧瞳孔等大，直径瞳孔等大，直径3mm，光，光反反应灵敏。右灵敏。右侧肢体肌力：上肢肢体肌力：上肢I级，下肢，下肢III级。继续康复治康复治疗。半年后随半年后随访，患者病情，患者病情渐恢复，肌力有所恢复，仍在恢复，肌力有所恢复，仍在继续康复治康复治疗中。中。41要点总结要点总结慢性硬慢性硬脑膜下血膜下血肿（CSDH）：多系外）：多系外伤后后3周以上出周以上出现症状、位于硬症状、位于硬脑膜与蛛网膜之膜与蛛网膜之间，具有包膜的血，具有包膜的血肿好好发于老年人，于老年人，时间窗不固定，多于外窗不固定，多于外伤后后3周以上至周以上至数月出数月出现症状症状临床症状主要表床症状主要表现为慢性慢性颅内内压增高增高首首选CT作作为诊断断辅助助检查，MRI相比相比CT具有其独有具有其独有的的优势手手术是治是治疗的主要方案，首的主要方案，首选钻孔冲洗引流孔冲洗引流术，大多，大多数效果良好数效果良好复复发是是CSDH治治疗的的难点，其影响因素是多方面的点，其影响因素是多方面的对于反复复于反复复发的的CSDH患者，可慎重考患者，可慎重考虑骨瓣开骨瓣开颅血血肿清除手清除手术42谢谢 谢！谢！