流行性感冒Influenza 1定定 义义由流感病毒引起由流感病毒引起急性呼吸道传染病急性呼吸道传染病潜伏期短，传染性强潜伏期短，传染性强临床表现特点：急起高热、全身症临床表现特点：急起高热、全身症状重而呼吸道症状相对较轻。状重而呼吸道症状相对较轻。2惨痛的历史 3历史上的流感流行事件历史上的流感流行事件19181918年西班牙流感：年西班牙流感：H1N1H1N1在19181919年曾经造成全世界约10亿人感染，2500万到4000万人死亡（当时世界人口约17亿人）；其全球平均致死率约为2.5%-5%，和一般流感的0.1%比较起来较为致命。其名字的由来并不是因为此流感从西班牙爆发；而是因为当时西班牙有约8百万人感染了此病，甚至连西班牙国王也感染了此病，所以被称为西班牙型流行性感冒。死亡人数最多的是印度1918年1919年约1250万人19571957年亚洲流感：年亚洲流感：H2N2H2N219681968年香港流感：年香港流感：H3N2H3N219771977年俄罗斯流感：年俄罗斯流感：H1N1H1N120092009年墨西哥流感：年墨西哥流感：H1N1H1N120142014年中国大陆：年中国大陆：H7N9H7N94“西班牙流感西班牙流感”死亡之最死亡之最5历史上的流感流行事件历史上的流感流行事件19181918年西班牙流感：年西班牙流感：H1N1H1N119571957年亚洲流感：年亚洲流感：H2N2H2N219681968年香港流感：年香港流感：H3N2H3N219771977年俄罗斯流感：年俄罗斯流感：H1N1H1N120092009年墨西哥流感：年墨西哥流感：H1N1H1N120142014年中国大陆：年中国大陆：H7N9H7N962009年年A/H1NIA/H1NI流感流感墨西哥于墨西哥于3 3月起出现月起出现“猪流感猪流感”病例并形成疫情病例并形成疫情确认为确认为A/H1NIA/H1NI病毒（病毒（“甲型甲型/H1N1/H1N1流感病毒流感病毒”）感染）感染7杂交杂交全新全新流感流感病毒病毒猪流感猪流感禽流感禽流感人流感人流感20092009年年 A/H1N1A/H1N1病毒病毒（“新型甲型新型甲型/H1N1/H1N1流感病毒流感病毒”）84 4月月2525日日5 5月月1313日日确诊确诊9 9例例确诊确诊484484例例确诊死亡确诊死亡1313例例5 5月月1 1日日5 5月月7 7日日确诊确诊23682368例例确诊死亡确诊死亡4444例例确诊确诊64626462例例确诊死亡确诊死亡6565例例来源：来源：BBCBBC网站网站910WHO将流感警戒等级提升至第六级将流感警戒等级提升至第六级 WHO把流感流行警戒把流感流行警戒级别从级别从3级提高到级提高到6级。级。意味着意味着21世纪的首次世纪的首次“流感大流行流感大流行”已经已经到来。到来。11历史上的流感流行事件历史上的流感流行事件19181918年西班牙流感：年西班牙流感：H1N1H1N119571957年亚洲流感：年亚洲流感：H2N2H2N219681968年香港流感：年香港流感：H3N2H3N219771977年俄罗斯流感：年俄罗斯流感：H1N1H1N120092009年墨西哥流感：年墨西哥流感：H1N1H1N120142014年中国大陆：年中国大陆：H7N9H7N9根据WHO最新数据，截止2014年10月19日，我国总共报告455例人感染H7N9禽流感病毒实验室确诊病例，其中包括176例死亡病例。12131415内内 容容病原学病原学 结构分型构分型 变异性异性 理化理化流行病学流行病学 发病机理与病理病机理与病理临床特征与床特征与诊断断治治疗与与预防防人感染高致病性禽流感人感染高致病性禽流感16电镜下的流感病毒17结结 构构正粘液病毒科 RNA病毒分型分型分亚型分亚型18 核心核心：负单股RNA、78个节段（易变异原因）内层：核衣壳 核蛋白（NP） RNA多聚酶 中层：基质蛋白（M蛋白）外层：包膜，双层脂质 其上有刺突：血凝素其上有刺突：血凝素HA神经氨酸酶神经氨酸酶NA流感病毒的结构组成流感病毒的结构组成生物学性状生物学性状19分型分型根据核蛋白（根据核蛋白（NP)和基质蛋白（和基质蛋白（MP) 分型：分型：A型（甲型）：型（甲型）：最常见，最常见，可广泛流行，可广泛流行，人畜共患人畜共患，易变异易变异B型（乙型）：也会流行或散发，症状较型（乙型）：也会流行或散发，症状较A型轻，只型轻，只感染人，无再分亚型感染人，无再分亚型C型型(丙型）：主要以散发病例出现，只感染人，无丙型）：主要以散发病例出现，只感染人，无再分亚型再分亚型20分亚型分亚型根据血凝素根据血凝素(H)与神经氨酸酶与神经氨酸酶(N)进行进行 分类分类: 血凝素血凝素血凝素血凝素(hemagglutinin,HA)(hemagglutinin,HA)(hemagglutinin,HA)(hemagglutinin,HA) H1-H16(H1H1-H16(H1H1-H16(H1H1-H16(H1，2 2 2 2，3)(H53)(H53)(H53)(H5，7 7 7 7，9)9)9)9) 神经氨酸酶神经氨酸酶神经氨酸酶神经氨酸酶(neuraminidase,NA)(neuraminidase,NA)(neuraminidase,NA)(neuraminidase,NA) N1-N9 N1-N9识别受体识别受体水解释放水解释放21抗原变异抗原变异周期大流行周期大流行抗原漂移抗原漂移（antigenicdrift） 小幅度小幅度-相同亚型相同亚型-中小型的流行中小型的流行抗原转换抗原转换（antigenicshift）大幅度大幅度-形成新的亚型形成新的亚型-世界性大流行世界性大流行22抗原漂移23人人肺细胞肺细胞人流感病毒人流感病毒鸡流感病毒鸡流感病毒新病毒株新病毒株抗原转换24理化性质病毒不耐热、酸、乙醚病毒不耐热、酸、乙醚100 1分钟或分钟或5630分钟灭活分钟灭活对对1%甲醛、紫外线等敏感甲醛、紫外线等敏感25流行病学流行病学病原学病原学流行病学流行病学 发病机理与病理病机理与病理临床特征与床特征与诊断断治治疗与与预防防人感染高致病性禽流感人感染高致病性禽流感26传传 染染 源源病人和病人和隐性感染者性感染者 (patients and carriers)病人是主要的病人是主要的传染源染源隐性感染者性感染者见于有部分于有部分免疫的人群免疫的人群 学学龄儿童儿童是使流感流行是使流感流行范范围扩大的主要大的主要传染源染源 动物物传染源染源 (infected animals)动物流感与人物流感与人类流感关流感关系密切系密切猪猪可以是人流感病毒的可以是人流感病毒的一个一个贮存宿主，亦可能存宿主，亦可能成成为人流感病毒与禽流人流感病毒与禽流感病毒重感病毒重组的的场所所禽禽类27传播途径传播途径空气飞沫或气溶胶：空气飞沫或气溶胶：呼吸道传播呼吸道传播接触传播：直接，间接接触传播：直接，间接28流感的不同类型流感的不同类型季节性流感季节性流感o由以往已存在的流感病毒引起由以往已存在的流感病毒引起o流行具有季节性，冬春季多发流行具有季节性，冬春季多发o人群存在一定免疫力人群存在一定免疫力o流行常局限于一定范围流行常局限于一定范围新型流感新型流感o由流感病毒变异毒株引起由流感病毒变异毒株引起o出现时间无明显规律出现时间无明显规律o人群缺乏特异免疫力，人群缺乏特异免疫力，普遍易感普遍易感o可造成多地区甚至全球大流行可造成多地区甚至全球大流行29流流 行行 特特 征征小流行：2-3年大流行：十几年秋冬季，南方夏秋周期性周期性季季节性性30Influenza A Transmission CycleCirculates withlimited pathologyTransmission todomestic fowlAdaptation/Reassertmentwith swineinfluenza virusesTransmissionto humans31致病过程病毒病毒飞沫飞沫32致病过程飞沫飞沫病毒病毒33趋化因子趋化因子促炎性因子促炎性因子抗病毒因子等抗病毒因子等血全身症状全身症状柱状上皮柱状上皮致病性致病性病毒病毒飞沫飞沫致病过程34致病过程病毒病毒趋化因子趋化因子促炎性因子促炎性因子抗病毒因子等抗病毒因子等血全身症状全身症状细胞变性、细胞变性、坏死、脱落坏死、脱落致病性致病性飞沫飞沫35病理特征流感病毒侵入呼吸道的纤毛柱状上皮细胞内，并在细胞内进行复制。受流感病毒侵入呼吸道的纤毛柱状上皮细胞内，并在细胞内进行复制。受病毒感染的上皮细胞发生变性、坏死与脱落，露出基底细胞层。引起局病毒感染的上皮细胞发生变性、坏死与脱落，露出基底细胞层。引起局部炎症，同时引起全身中毒反应，如发热、身痛和白细胞减少等。其主部炎症，同时引起全身中毒反应，如发热、身痛和白细胞减少等。其主要病变损害有呼吸道上部和中部气管。要病变损害有呼吸道上部和中部气管。此外，病毒可侵袭全部呼吸道，整个呼吸道发生病变，致病毒肺炎。其此外，病毒可侵袭全部呼吸道，整个呼吸道发生病变，致病毒肺炎。其病理特征为全肺暗红色，气管与支气管内有血性液体，黏膜充血，纤毛病理特征为全肺暗红色，气管与支气管内有血性液体，黏膜充血，纤毛上皮细胞脱落，并有上皮细胞再生现象。黏膜下有灶性出血、水肿和轻上皮细胞脱落，并有上皮细胞再生现象。黏膜下有灶性出血、水肿和轻度白细胞浸润。肺泡内有纤维蛋白与水肿液，其中混有中性粒细胞等。度白细胞浸润。肺泡内有纤维蛋白与水肿液，其中混有中性粒细胞等。肺下叶肺泡出血，肺胞间质可增厚，肺泡与肺泡管中可有透明膜形成。肺下叶肺泡出血，肺胞间质可增厚，肺泡与肺泡管中可有透明膜形成。如有继发感染，则病变更复杂。如有继发感染，则病变更复杂。36临临 床床 特特 征征病原学病原学临床特征与床特征与诊断断流行病学流行病学 发病机理与病理病机理与病理治治疗与与预防防人感染高致病性禽流感人感染高致病性禽流感37临临 床床 表表 现现起病急（潜伏期起病急（潜伏期1-31-3天）天）高热高热全身中毒症状重全身中毒症状重呼吸道卡它症状轻微，常有咽痛呼吸道卡它症状轻微，常有咽痛胃肠道症状：少数有恶心、呕吐、食胃肠道症状：少数有恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等欲不振、腹泻等 38 临床分型临床分型发热2-3天天 肺炎肺炎严重者呼吸衰竭重者呼吸衰竭单纯型型以呕吐、腹泻以呕吐、腹泻为显著特点著特点肺炎型肺炎型以循以循环功能障碍、血功能障碍、血压胃胃肠型型中枢神中枢神经系系统：瞻望、惊：瞻望、惊厥、厥、脑膜刺激征等膜刺激征等中毒中毒型型脑炎型炎型39并发症并发症呼吸道呼吸道并并发症症继发细菌菌感染感染：气管炎、支气管炎、气管炎、支气管炎、肺炎等肺炎等Reyesyndrome一般2-16岁，尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者。急性弥漫性脑水肿和弥漫小肝脂肪变性40肺肺 炎炎病毒性肺炎病毒性肺炎多发生在免疫力低下人群多发生在免疫力低下人群多叶段，斑片状渗出性病灶多叶段，斑片状渗出性病灶部分进展迅速，呼吸衰竭部分进展迅速，呼吸衰竭易并发细菌感染：易并发细菌感染：4142重症流感肺炎判断标准重症流感肺炎判断标准神志改变神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。呼吸困难和呼吸困难和/ /或呼吸频率加快或呼吸频率加快：成人及5岁以上儿童30次/min；严重呕吐、腹泻，严重呕吐、腹泻，出现脱水表现出现脱水表现少尿少尿：成人尿量400ml/24hr；或出现急性肾功能衰竭。动脉血压动脉血压90/60 mmHg。动脉血氧动脉血氧分压（PaO2）60 mmHg或氧合指数（PaO2/ FiO2）300。胸片胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大50%。肌酸激酶肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶(LDH)等迅速增高。原有基础疾病明显加重原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。43实验室检查实验室检查血象血象白白细胞胞总数正常数正常或降低或降低血生化血生化肌酸激肌酸激酶(CK)、乳酸脱、乳酸脱氢酶升升高高重症多重症多见44病原学诊断病原学诊断免疫免疫荧光（光（最快最快）RT-PCR（快、快、准、灵准、灵）病毒分离（病毒分离（金金标准准）血清抗体（血清抗体（回回顾性性）：）：2-4周后周后4倍以上升高倍以上升高咽拭子、鼻拭咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气子、鼻咽或气管分泌物管分泌物45诊断标准诊断标准流行病流行病史史临床表床表现病原学病原学诊断断46流感和感冒的区别流感和感冒的区别流感流感普通感冒普通感冒病原病原体体甲、乙、丙三种流感病毒甲、乙、丙三种流感病毒呼吸道合胞病毒、腺病呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒、毒、鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒副流感病毒传染传染性性传染性很强，传染性很强，病人成批出现，病人成批出现，周期性周期性传染性较弱，个别传染性较弱，个别出现，散发出现，散发症状症状全身症状重，呼吸道症状相全身症状重，呼吸道症状相对较轻对较轻以呼吸道症状为主，以呼吸道症状为主，低热，低热，全身症状轻全身症状轻人群人群易感易感性性人群普遍易感人群普遍易感受凉、淋雨、过度受凉、淋雨、过度疲劳后，因抵抗力疲劳后，因抵抗力下降下降47内内 容容病原学病原学流行病学流行病学 发病机理与病理病机理与病理临床特征与床特征与诊断断治治疗与与预防防人感染高致病性禽流感人感染高致病性禽流感48治疗原则治疗原则1.1.一般对症治疗：呼吸道一般对症治疗：呼吸道隔离隔离，注意休息，注意休息，适宜饮食。高热烦躁者可予解热镇静剂，适宜饮食。高热烦躁者可予解热镇静剂，儿童避免使用儿童避免使用阿司匹林阿司匹林等。适当补液支持等。适当补液支持治疗治疗2. 尽早尽早使用抗病毒药物（使用抗病毒药物（48小时内小时内）49抗流感病毒药物抗流感病毒药物神神经氨酸氨酸酶抑制抑制剂（NA)（对甲、乙型甲、乙型有效）有效）奥司他奥司他韦（Oseltamivir）扎那米扎那米韦（Zanamivir）帕拉米帕拉米韦(Peramivir)M2离子通道阻滞离子通道阻滞剂仅对甲型甲型有效有效金金刚烷胺胺（Amantadine）金金刚乙胺乙胺（Rimantadine）H1N1耐药耐药50预防预防疫苗接种疫苗接种接种时间：每年在流感高发季节前接接种时间：每年在流感高发季节前接种种1 1剂，一般剂，一般 1010月前开始月前开始, ,以后每年一以后每年一剂剂接种对象：老人、儿童、严重慢性病接种对象：老人、儿童、严重慢性病患者、免疫力低下及可能密切接触患患者、免疫力低下及可能密切接触患者者51内内 容容病原学病原学流行病学流行病学 发病机理与病理病机理与病理临床特征与床特征与诊断断治治疗与与预防防人感染高致病性禽流感人感染高致病性禽流感5253禽流感疫情禽流感疫情1997年年5月月 香港香港3个农场发生家禽个农场发生家禽H5N1流感，该月在当地流感，该月在当地一位一位3岁男孩岁男孩死于不明原因的多器官功能衰竭，并死于不明原因的多器官功能衰竭，并分离到分离到H5N1病毒病毒 2003年年2月月 开始在部分东南亚国家禽类中广泛循环，数开始在部分东南亚国家禽类中广泛循环，数月内迅速波及月内迅速波及8个国家个国家 截至截至2007年年12月月 全球共报道全球共报道328例确诊例确诊人感染高致病性禽人感染高致病性禽流感流感病例，死亡病例，死亡200例例2013年年3月在上海出现月在上海出现H7N9首次感染人类报道。首次感染人类报道。5455人感染高致病性禽流感特点人感染高致病性禽流感特点传染源传染源鸡、鸭、鹅等病禽或带病毒的活禽，鸡、鸭、鹅等病禽或带病毒的活禽，不排除有限的非持续性的人传人的可能。不排除有限的非持续性的人传人的可能。人类不易感，人类不易感，散发散发病例。病例。症状重，主要表现重症肺炎，症状重，主要表现重症肺炎，死亡率极高死亡率极高。56各类型流感比较各类型流感比较季节性流感季节性流感人感染禽流感人感染禽流感暴发性流感暴发性流感病原病原H1N1,H3N2,B型流感病毒型流感病毒H5N1，H7N9甲型流感病毒甲型流感病毒主要传染源主要传染源患者患者病禽病禽,携带病毒携带病毒的禽类的禽类患者患者主要传播途径主要传播途径经呼吸道，经呼吸道，人传人人传人待明确，待明确，禽传人禽传人经呼吸道，经呼吸道，人传人人传人人群免疫力人群免疫力有一定免疫力有一定免疫力具有种属屏障具有种属屏障人群普遍易感人群普遍易感R0 #(reproductive number)1.1-1.2 # 1.4-1.6*病死率病死率0.1%60%0.4% *#ECDC.May 12, *SCIENCE.May 11,Published on line#ECDC.May 12, *SCIENCE.May 11,Published on line57临床特征58李病情介绍 男，87岁，因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院入院日期2013-2-26死亡日期2013-3-04入院诊断：1.重症肺炎：急性呼吸窘迫综合征；2. 慢性气管炎；3.高血压病59入院查体神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心，心率85次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。60主要化验检查D-二聚体(2013-03-01)5.73mg/L；(2013-03-03) 27.41mg/L心肌酶(2013-02-27) 肌酸激酶:501U/L,肌酸激酶同工酶:27U/L,乳酸脱氢酶:480U/L(2013-03-01)肌酸激酶:311U/L,肌酸激酶同工酶:28U/L,乳酸脱氢酶:1929U/L(2013-03-03) 肌酸激酶:236U/L,肌酸激酶同工酶:17U/L,乳酸脱氢酶:1751U/L61血气分析-动脉(2013-02-26) PH:7.48,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg。(2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26mmHg,PCO2:45mmHg。(2013-02-28) PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34mmHg。62636465666768李某：病毒检测结果病毒核酸检测项目病毒核酸检测项目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液甲型流感通用引物甲型流感通用引物+甲型流感甲型流感IgM阴性阴性（OD0.055）季节流感季节流感H1N1-2009H1N1-季节流感季节流感H3N2-禽流感禽流感H5-甲型流感甲型流感IgG阳性（OD0.877）禽流感禽流感H7-禽流感禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒新型冠状病毒-69李二儿子（死亡）实验室检测结果病毒核酸检测项目病毒核酸检测项目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液甲型流感通用引物甲型流感通用引物-甲型流感甲型流感IgM阴性阴性（OD0.117）季节流感季节流感H1N1-2009H1N1-季节流感季节流感H3N2-禽流感禽流感H5-甲型流感甲型流感IgG强强阳性（OD2.057）禽流感禽流感H7-禽流感禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒新型冠状病毒-70李大儿子（治愈出院）实验室检测结果病毒核酸检测项目病毒核酸检测项目咽拭子咽拭子痰液痰液血液血液甲型流感通用引物甲型流感通用引物-甲型流感甲型流感IgM阴性阴性（OD0.01）季节流感季节流感H1N1-2009H1N1-季节流感季节流感H3N2-禽流感禽流感H5-甲型流感甲型流感IgG阳性（OD0.934）禽流感禽流感H7-禽流感禽流感H9-SARSCoV-新型冠状病毒新型冠状病毒-71思思 考考 题题 1.1.流感病毒的分型、抗原变异和流感流行流感病毒的分型、抗原变异和流感流行及预防的关系及预防的关系2.2.流感的病理流感的病理3.3.流感的临床特点流感的临床特点4.4.流感的诊断和鉴别诊断、治疗原则流感的诊断和鉴别诊断、治疗原则5.5.禽流感的流行病学特点和临床特征禽流感的流行病学特点和临床特征72 亲，每年别忘记注射流感疫苗哦！亲，每年别忘记注射流感疫苗哦！73