烧伤补液烧伤补液Fluid resuscitation in Burns罗奇志重庆第三军医大学西南医院全军烧伤研究所1医疗技能1成人烧伤休克期补液w补液总量、 TBSA BW 1.5ml+水（2000ml）w补液内容电解质 1mlkg/BSA胶体 0.5ml kg/BSA水 2000ml2医疗技能电解质w平衡液(乳酸Ringers液碳酸氢钠 Ringers液）w配方23等渗盐水（生理盐水5GNS）13等渗碳酸氢钠 （145碳酸氢钠 34水） 3医疗技能胶体w血浆w20% 白蛋白150ml NSw血浆代用品(Plasma substitute)血定安、贺斯(羟乙基淀粉)(90%90%Optimize Cardical IndexOptimize Cardical IndexOptimize HbOptimize HbSupply supplemental O2Supply supplemental O2Mechanical Mechanical ventilation, ventilation, if if necessarynecessaryMay need hemodynamic monitoringMay need hemodynamic monitoring11-13 d/dl11-13 d/dlAssess volume status (Proload)Assess volume status (Proload)PCWP15PCWP15PCWP15Consider volume if PCWP18Consider volume if PCWP18Diurese if PCWP18Reassess to keep:Reassess to keep:PCWP 15-18PCWP 15-18MAP 6080 mm.Hg.MAP 6080 mm.Hg.SvOSvO2 2 6570% 6570%Delivery Independent O2 consumptionDelivery Independent O2 consumptionTreat inciting cause of shockTreat inciting cause of shockControl inflammation responseControl inflammation responseNutritional supportNutritional supportInotropic support (agonism)Inotropic support (agonism)Dobutamine 2-15 ug/kg/minDobutamine 2-15 ug/kg/minDopamine 5-10 ug/kg/minDopamine 5-10 ug/kg/minEpinephrine 0.01-0.1 ug/kg/minEpinephrine 0.01-0.1 ug/kg/minReassessReassessGoals metGoals metGoals not metGoals not metConsider vasodilatorsConsider vasodilatorsNitroglycerinNitroglycerinNitroprussideNitroprussideConsider agonistConsider agonistNorepinephrineNorepinephrineEpinephrineEpinephrineNeosynephrineNeosynephrinePlusPlusDopamineDopamineGoals not metGoals not metGoals metGoals metOOp pt ti immi iz ze e OOx xy yg ge en n D De el li iv ve er ry y13医疗技能公式量不足时补什么w根据补液的速度追加电解质和胶体，比例为1：12w水分可不加，如至伤后24小时的时间较长，可按以下公式加水，平均补入2000ml（1-伤后时间/24）14医疗技能质的调节w根据肾功K、Na、Cl调节电解质w根据肝功能中蛋白或胶体渗透压调节胶体比例w根据血气调节酸碱（宁酸勿碱）15医疗技能其它治疗的补液辅助w减轻缺血缺氧性损伤尽快纠正休克、应用含氧液体w减轻氧自由基损伤Vit C(2030g、66mg/kg/hr),同时静脉补充维生素E 11.2IUd。亦可同时补充其他抗氧化剂如辅酶Q、半肮氨酸(古拉定） w器官的保护能量补充（极化治疗、ATP），心（果糖二磷酸钠），肾（补液试验），肝（肝得健）w激素的应用35mg/kg/d16医疗技能利尿剂的应用w无肾功能不全时不用利尿剂，尿量是休克评估的良好指标，剂尿会产生对补液治疗的不正确判断w正确应用利尿剂应在休克纠正各循环指标正常，但无尿时使用w如把握不准，可行补液试验或甘露醇利尿试验17医疗技能2延迟补液w补液同前w补液速度所欠补液量可在12小时补入，休克纠正前不补水，可使尿量达100ml/小时后，调慢补液速度，可适当加大碱量18医疗技能3休克期后的补液w生理量+蒸发量-口服量w蒸发量2ml/BSA/h或50ml/BSA/day可根据创面的结痂情况递减(500ml/周），根据肾功调整，悬浮床加10002000ml。19医疗技能4婴幼儿烧伤w补液量的计算年龄年龄年龄年龄胶体液、电解质液（胶体液、电解质液（胶体液、电解质液（胶体液、电解质液（1:11:1）生理需要水量生理需要水量生理需要水量生理需要水量生理需钠量生理需钠量生理需钠量生理需钠量第一个第一个第一个第一个2424小时小时小时小时22岁岁岁岁度面积度面积度面积度面积(%)(%)体重体重体重体重(kg)2ml(kg)2ml100150 ml/ kg100150 ml/ kg23 mmol/kg23 mmol/kg2 2岁岁岁岁度面积度面积度面积度面积(%)(%)体重体重体重体重(kg)1.75ml(kg)1.75ml50100 ml/ kg50100 ml/ kg23 mmol/kg23 mmol/kg第二个第二个第二个第二个2424小时小时小时小时22岁岁岁岁度面积度面积度面积度面积(%)(%)体重体重体重体重(kg)1ml(kg)1ml100150 ml/ kg100150 ml/ kg23 mmol/kg23 mmol/kg2 2岁岁岁岁度面积度面积度面积度面积(%)(%)体重体重体重体重(kg)0.88ml(kg)0.88ml50100 ml/ kg50100 ml/ kg23 mmol/kg23 mmol/kg20医疗技能生理需要量w生理需要量2岁以下者为90l10ml(kg d)，25岁组7090ml(kg d)，58岁组为5070ml(kg d)，812岁组为50ml(kg d)；w生理需要量的补充还可以按体重(Kg)计算，即第一个10Kg，每天每Kg 100ml；第二个10Kg，每天每Kg 50ml；第三个10Kg，每天每Kg 25ml。如22Kg 体重小儿的每天补充生理需要量：10100+1050+225=1550ml。21医疗技能休克期应补需钠量w生理需钠量23 mmol/(kg d)，w一方面由于儿童的体液绝对量很低，因此生理需钠量，可以明显影响体液钠浓度。如体重15kg 的小孩，生理需钠量为3045 mmol/天，而体液量按65%计约10L，每天钠浓度可以下降34.5 mmol/L，连续禁食条件下如此补液23天就可能出现低钠血症；w另一方面儿童的细胞外液量低，烧伤后主要丢失的是细胞外液，如果忽略与1/2烧伤电解质补液所需量几乎相当的生理需钠量，易发生伤后抗休克治疗中低钠血症，甚至低渗性脑水肿，如体重15kg的2岁小孩，40%度以上烧伤，按三军医大的补液公式，第一个24小时电解质补入量为600ml，而生理需钠量为3045 mmol/天，约合200300ml生理盐水，约占电解质补入液的1/31/2，因此生理补钠量是不可不计的。 22医疗技能补液方案的实施 w以15 kg 2岁小孩，度以上烧伤面积10%为例，说明补液方案的实施方法。根据其伤情计算出的补液方案：胶体和电解质各300 ml，生理需要量按10 kg100 ml/kg、余5 kg50 ml/kg计为1250 ml，生理需钠量3 mmol/(kg d)为45 mmol，需NaCl 约2.5 g；补液总量：1850 ml。 23医疗技能交替补液方案交替补液方案 w0.9% NaCl 150mlw5% 葡萄糖 250 ml+5% NaCO3 10mlw0.9% NaCl 100mlw血浆 100mlw5% 葡萄糖250 ml+5% NaCO3 15mlw0.9% NaCl 100mlw血浆 100mlw5% 葡萄糖250 ml+5% NaCO3 15mlw0.9% NaCl100mlw血浆100mlw5% 葡萄糖 250 ml+5% NaCO3 15ml24医疗技能三升袋补液方案三升袋补液方案 0.9% NaCl450ml注：三升袋补入，前注：三升袋补入，前8小时小时补入半量，每补入半量，每300 ml间间补血浆补血浆50ml，尿量维持，尿量维持12ml/kg/hr，根据尿量，根据尿量调整补液速度。调整补液速度。5% NaCO325ml5% 葡萄糖葡萄糖1075 ml也可以用5%葡萄糖三瓶，每瓶加10% NaCl 15ml和5% NaCO3 8ml替代三升袋进行补液。25医疗技能休克期后的补液w生理需要量+不显性失水量-口服量26医疗技能烧伤不显性失水w不显性失水量1.(25+烧伤面积)体表面积12.或每小时每m2创面蒸发水150ml2w体表面积（年龄+5）0.073或体重0.035十0.1 27医疗技能低渗性脑水肿 w病因病因n补液不当补液不当n血脑屏障通透性高：血脑屏障通透性高：n缺氧缺氧n头面部烧伤：头面部烧伤：头面部 28医疗技能临床表现与诊断临床表现与诊断w主要表现为神经系统症状。w早期：多表现为嗜睡、表情淡漠，反应迟钝或烦燥不安，惊厥、抽搐，恶心呕吐而少有喷射状呕吐，当休克已有好转时出现上述症状要特别注意；w晚期：生命体征的变化，体温升高，血压升高，脉博缓慢脉压增宽，潮式呼吸，皮肤急剧苍白、发凉及指趾发绀，脑疝表现，瞳孔忽小忽大或双侧大小不等，颈强直，呼吸节律不齐，单或双侧锥体束征及/或肢体瘫痪；化验检查：血钠135mmol/L。 29医疗技能低容量性低钠血症和水中毒的鉴别诊断低容量性低钠血症和水中毒的鉴别诊断表表表表b.b.低容量性低钠血症和水中毒的鉴别诊断低容量性低钠血症和水中毒的鉴别诊断低容量性低钠血症和水中毒的鉴别诊断低容量性低钠血症和水中毒的鉴别诊断症状症状症状症状低容量性低钠血症低容量性低钠血症低容量性低钠血症低容量性低钠血症水中毒水中毒水中毒水中毒大量补水史大量补水史大量补水史大量补水史有，但总量多小于公式计有，但总量多小于公式计有，但总量多小于公式计有，但总量多小于公式计算量算量算量算量有，总量多大于公式计算有，总量多大于公式计算有，总量多大于公式计算有，总量多大于公式计算量量量量血压血压血压血压 尿量尿量尿量尿量正常或正常或正常或正常或 HbHb 血球压积血球压积血球压积血球压积 或正常或正常或正常或正常 BUNBUN 30医疗技能治疗w治疗治疗w降颅压治疗降颅压治疗 w 高渗性脱水剂：20%甘露醇或25%山梨醇静脉输入gKg-1次。w利尿剂：利尿酸钠及速尿为高效利尿药，静脉滴注0.51mgKg-1次-1。w肾上腺皮质激素：地塞米松用量，0.10.5mgKg-1次-1，每日次。w保持呼吸通畅和纠正缺氧保持呼吸通畅和纠正缺氧 。w镇静止惊镇静止惊31医疗技能