重症病人的观察及护理重症病人的观察及护理ICU 重症病人的观察及护理主要内容主要内容l一、什么是重症？l二、重症病人的判断标准l三、重症病人的观察l四、重症病人的护理重症病人的观察及护理一、什么是重症一、什么是重症l定义重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。重症病人的观察及护理六衰六衰l1、脑功能衰竭l2、循环功能衰竭l3、呼吸功能衰竭l4、心功能衰竭l5、肝功能衰竭l6、肾功能衰竭重症病人的观察及护理重症病人的观察及护理二、重症病人的判断二、重症病人的判断l判断病情：危重症状：昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓频死症状：瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率重症病人的观察及护理三、重症病人的病情观察三、重症病人的病情观察视频重症病人的观察及护理（一）病情观察定义（一）病情观察定义l定义护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动。通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。重症病人的观察及护理（二）观察内容（二）观察内容l1、一般情况l2、生命体征l3、意识状态l4、瞳孔情况重症病人的观察及护理（二）观察内容：一般情况（二）观察内容：一般情况1、面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，见于急性热病的病人；慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌”；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。重症病人的观察及护理（二）观察内容：一般情况（二）观察内容：一般情况l2、皮肤与黏膜皮肤作为全身最大的器官，覆盖于身体表面，有着感觉、调节体温、屏障、分泌排泄、新陈代谢等作用。并且一些疾病会导致皮肤的改变，如：皮肤黄染提示有胆汁淤积或肝炎；皮肤苍白失血过多；口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒等。重症病人的观察及护理（二）观察内容：一般情况（二）观察内容：一般情况l3、营养与体型目的在于准确了解患者当前的情况，判断患者营养情况，预估发生营养不良所致后果的危险性，有预见性的进行适合的营养支持。重症病人的观察及护理（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征l1、体温正常人的腋下温度为3637。体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。重症病人的观察及护理（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征l2、心率与心律（1）心率：心脏每分钟跳动的次数。正常成人在安静状态下为60100次/分。心率快于150或慢于30次均提示病情加重。（2）心律：心脏跳动的节律。正常人心脏的跳动由“窦房结”指挥，这种心跳称为“窦性心律”。当心脏的起搏位置、频率以及冲动传导的路径等任何一项发生异常时，就会发生心律失常。重症病人的观察及护理（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征l3、呼吸机体与外界环境的气体交换过程称为呼吸。通过呼吸，机体从空气中摄取氧气，排出二氧化碳。正常成人安静时呼吸为1220次。应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次分或低于8次分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。重症病人的观察及护理（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征l4、血压是血管内血液对单位面积血管壁的侧压力，根据测量方式的不同分为无创血压和有创血压。在监测时应注意病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。重症病人的观察及护理（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征（1）无创血压（NBP）：是一种间接测量人体血压的方法，其测量值与人体真正的血压有一定的差距，但因其简便、无痛苦，仍是一种常规的监测项目。重症病人的观察及护理l（2）动脉血压（ABP）：是利用流体的压力传递作用，将血管内的压力通过导管内的液体传递到外部的压力传感器上，然后通过特定的计算方法，将压力转换为数值。常用于需要严密观测血压变化的重症患者。重症病人的观察及护理（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征1、有创血压在监测过程中，要随时保持压力传感器与心脏在同一水平上。2、一般来说，有创血压测压值比无创血压测压值高520mmHg。重症病人的观察及护理（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征l5、中心静脉压（CVP）中心静脉压反应右心房压力，是观察血流动力学的主要指标之一。对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。正常值为512cmH2O.重症病人的观察及护理（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征l6、排泄物（1）尿：尿液的观察同时也反映出肾的功能，危重病人多有不同程度的肾损害，观察尿量尤为重要。正常情况下成人尿量为10002000ml/24h。超过2500ml/24h为多尿；少于400ml/24h为少尿；少于100ml/24h或12h内完全无尿为无尿。重症病人的观察及护理（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征（2）大便：大便是消化道代谢吸收后的排泄物，可反映其胃肠道功能。当消化道少量出血时，大便常规里会出现红细胞；消化道大量出血时，大便呈暗红色或柏油样。重症病人的观察及护理（二）观察内容：生命体征（二）观察内容：生命体征（3）呕吐物：观察呕吐物的颜色、性状、量可以协助判断病情，如：呕吐物为咖啡色提示有消化道出血；呕吐物有大蒜味提示有机磷农药中毒等。重症病人的观察及护理（二）观察内容：意识状态（二）观察内容：意识状态l意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，是人对环境的知觉状态。意识正常的病人，其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常，对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。l意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。重症病人的观察及护理（二）观察内容：意识状态（二）观察内容：意识状态l根据其轻重程度可分为：1、嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。2、意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。3、昏睡：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。重症病人的观察及护理（二）观察内容：意识状态（二）观察内容：意识状态4、昏迷：浅昏迷：意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应，对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷：意识完全丧失，对强刺激无反应。5、谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。重症病人的观察及护理（二）观察内容：瞳孔（二）观察内容：瞳孔l1.瞳孔的形状及大小（1）正常瞳孔：在自然光线下，瞳孔直径为2.55mm，圆形，两侧等大、等圆，边缘整齐。重症病人的观察及护理（二）观察内容：瞳孔（二）观察内容：瞳孔（2）异常瞳孔：瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小；瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。常见异常：双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔扩大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等；瞳孔不等大：双侧瞳孔大小不一。重症病人的观察及护理（二）观察内容：瞳孔（二）观察内容：瞳孔l2、瞳孔对光反应检查方法：用拇指和示指把上下眼睑分开，露出眼球，用聚光电筒直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应。正常情况下，双侧瞳孔经光线照射立即缩小，移去光源后又迅速复原，称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后，其大小不随光线的刺激而变化，称为对光反应消失，常见于深昏迷或危重病人。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（一）密切监测生命体征若出现呼吸和心搏骤停时，立即通知医生，同时进行心肺复苏、协助医生行电除颤和气管插管等重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（二）保持呼吸道通畅1、清醒病人应鼓励并协助其作深呼吸或轻拍背,促使分泌物咯出，预防坠积性肺炎；2、昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸出呼吸道分泌物，防止窒息。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（二）加强临床护理1、眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。2、口腔护理：保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理3、皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理4肢体被动锻炼：病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天23次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（三）补充营养和水分危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（四）维持排泄功能协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（五）各管道护理危重病人身上常常会有多根引流管，这些管道分别有不同的用途，是作为观察病情和治疗的重要手段及判断预后的重要依据。这些管道护理质量的高低，往往会影响患者的治疗及预后。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理无菌固定通畅体位观察记录重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理l1、人工气道的护理人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。常见的人工气道有口/鼻咽通气管、气管插管和气管切开。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（1）气管插管的护理病人的头部稍后仰，协助其每12小时转动变换头部位置，避免导管压迫咽喉部及头皮压伤。妥善固定导管，避免导管随呼吸运动上、下滑动而损伤气管粘膜；标明导管插入深度，随时检查导管位置，以及时发现导管有无滑入一侧支气管或滑出。选择合适的牙垫，应比导管略粗，避免病人咬扁导管，影响气道通畅。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理保持导管通畅，及时吸出导管、口腔及鼻腔内的分泌物；定时雾化吸入，防止痰液粘稠不易吸出。保持口腔清洁，定时做好口腔护理，用3%双氧水和清水冲洗口腔，防止口腔溃疡。气管套囊每隔34小时放气35分钟，防止套囊对气管粘膜的长时间压迫。放气前，吸净口腔和咽部的分泌物。放气后，套囊以上的分泌物可流入气管，应经导管吸出。重新充气时应避免压力过高。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理若气道阻力大或导管过细、无效腔气量大，可将留在口腔外的过长导管剪掉。拔除气管插管后，密切观察病人的反应，注意有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症发生，并经鼻导管或开放式面罩给予吸氧，以防低氧血症。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（2）气管切开的护理固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜。支撑与呼吸机管道相连处的管道，以免重力作用于导管，引起气管受压而造成气管粘膜坏死。导管套囊适当充气，防止漏气或因压力过高而影响气管粘膜血液供应。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理切口周围的纱布每日2次定时更换，保持清洁干燥；经常检查切口及周围皮肤有无感染、湿疹等；局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布；若使用金属带套囊导管，其内套管每日取出、消毒2次。套囊充气放气同气管插管。拔出气管导管后，及时清除窦道内分泌物，经常更换纱布，使窦道逐渐愈合。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理l2、动静脉置管的护理（1）防止管道的折叠，排净空气，正确封管。（2）在使用深静脉置管（CVC）输液过程中，如出现管路不通时，用注射器回抽出血凝块，禁止正压粗暴冲管。（3）观察穿刺处皮肤情况并记录管道置入深度。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理l3、各专科引流管的护理（1）颅脑引流管：根据引流管的位置将引流袋固定于合适的位置。如：硬膜下引流低于创腔30cm。（2）胸腔闭式引流：保持引流装置的密闭性，并将引流瓶放置在低于置管处60cm。（3）T管、腹腔引流管：定时挤压，病人平卧时不能高于腋中线，坐起时不能高于腹部切口位置。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理l4、胃管的护理（1）插入长度要合适，成人一般45-55cm，妥善固定，避免脱出。固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部，胶布应每天更换（2）保持胃管的通畅，防止打折，扭曲。（3）密切观察胃液的颜色，性质，量，做好记录（4）做好口腔护理重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理l5、鼻饲管的护理（1）鼻饲前应确定胃管在胃内，且没有腹胀，胃潴留后，再行鼻饲。（2）鼻饲量每次不超过200ml，合理分配，制定间隔时间，鼻饲后再用温开水冲净鼻饲管，（3）鼻饲液温度要适宜，一般在3840oC。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（六）确保病人安全对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保病人的医疗安全。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理l（七）心理护理危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急性起病的病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等；慢性病加重的病人，常表现为消极、多疑、绝望等。因此，在抢救危重病人生命的同时，护理人员还须努力做好心理护理。重症病人的观察及护理四、危重病人的护理四、危重病人的护理lICU综合征ICU综合征是指在ICU监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的一组临床综合症。重症病人的观察及护理Think 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