武汉大学人民医院精神卫生中心精神卫生中心 舒畅舒畅儿童少年期行为障碍儿童少年期行为障碍n n特发于儿童和少年期特发于儿童和少年期n n随着年龄的增长，多数患者的症状逐渐缓解或消随着年龄的增长，多数患者的症状逐渐缓解或消失失n n仅少数因为治疗和干预不及时或治疗效果欠佳，仅少数因为治疗和干预不及时或治疗效果欠佳，症状持续到成年，可影响成人期社会适应能力，症状持续到成年，可影响成人期社会适应能力，出现成年期物质滥用、人格障碍、违法犯罪等问出现成年期物质滥用、人格障碍、违法犯罪等问题。题。注意缺陷多动障碍（注意缺陷多动障碍（ADHD） n n定定义义：指指儿儿童童智智力力正正常常，而而出出现现活活动动过过高高，与与年年龄龄不不相相称称的的注注意意集集中中困困难难，冲冲动动任任性性，伴伴学学习习困困难难的的一一组组综综合合症症，由由于于病病因因不不明明，为为减减轻轻家家长长及及儿儿童童的的精精神神压压力力防防止止老老师师推推却却责责任任而而不不称称为为病病。是是神神经经科科、儿儿科科、家家长长、教教师师共共同同关关注注和和研研究究的的课题。课题。n n注意不集中和注意持续时间短暂注意不集中和注意持续时间短暂n n活动过度和冲动行为活动过度和冲动行为n n常伴有学习困难或品行障碍常伴有学习困难或品行障碍 命命 名名 n n1937年Hoffmann首次描述（1845）布雷德利用苯丙胺治疗。n n1947年 脑损伤综合症n n1949年 1966年称MBDn nICD10 DSMIII CCMDIR ：ADD ADHD流行病学流行病学n n患病率患病率 好发于好发于9 91111岁岁 国外国外 学龄儿童中公认的现患率为学龄儿童中公认的现患率为3%5%3%5% 国内国内 差异较大，为差异较大，为1.5%10% 1.5%10% n n男女差异男女差异 男性多于女性，性别比男性多于女性，性别比4 4：1 91 9：1 1 病因与发病机制病因与发病机制 （一）遗（一）遗 传传n nADHDADHD具有家族聚集现象具有家族聚集现象具有家族聚集现象具有家族聚集现象 患者双亲患病率患者双亲患病率2020，一级亲属患病率，一级亲属患病率10.910.9 单卵双生子同病率单卵双生子同病率51516464 双卵双生子同病率双卵双生子同病率3333 n n分子遗传学研究分子遗传学研究分子遗传学研究分子遗传学研究 与与DATDAT基因基因480bp480bp重复多态性有很大关联重复多态性有很大关联 （二）神经生化（二）神经生化n n中枢神经递质存在儿茶酚胺（中枢神经递质存在儿茶酚胺（CACA）水平不足）水平不足 多巴胺和去甲肾上腺素功能低下 5HT功能亢进 神经递质的功能有一定的遗传性，同时又受毒素、感染、缺氧、营养不良、紧张刺激的影响，还与病儿的年龄和社会经验等有关（三）神经解剖和神经生理（三）神经解剖和神经生理n n额叶功能失调额叶功能失调额叶功能失调额叶功能失调 注意不集中、冲动、情绪不稳 工作有头无尾和缺乏计划性 n n脑电图异常脑电图异常脑电图异常脑电图异常 阵发性或弥散性阵发性或弥散性阵发性或弥散性阵发性或弥散性 波活动增加波活动增加波活动增加波活动增加 波活动增多在睡眠时出现较多（提示觉醒不足）波活动增多在睡眠时出现较多（提示觉醒不足）波活动增多在睡眠时出现较多（提示觉醒不足）波活动增多在睡眠时出现较多（提示觉醒不足） （四）脑损伤（四）脑损伤 产前、围产期以及出生后各种原因所致的产前、围产期以及出生后各种原因所致的轻微脑损伤，影响神经系统的功能，可导轻微脑损伤，影响神经系统的功能，可导致注意力不集中和活动过度，并对脑电生致注意力不集中和活动过度，并对脑电生理发育成熟造成影响。理发育成熟造成影响。 （五）心理社会因素（五）心理社会因素n n缺乏安全感和稳定的家庭关系缺乏安全感和稳定的家庭关系缺乏安全感和稳定的家庭关系缺乏安全感和稳定的家庭关系 父母亲患有精神病、酗酒和行为不端父母亲患有精神病、酗酒和行为不端 父母离异、亲人死亡、家庭气氛紧张、学习负父母离异、亲人死亡、家庭气氛紧张、学习负担过重、教室过于拥挤、父母或教师处理儿童担过重、教室过于拥挤、父母或教师处理儿童问题不当等，可引起问题不当等，可引起“ “情绪性活动过度情绪性活动过度” ”和注和注意不集中，这与注意缺陷多动障碍是有区别的。意不集中，这与注意缺陷多动障碍是有区别的。（六）铅的影响（六）铅的影响 高血铅可产生行为和认知障碍高血铅可产生行为和认知障碍 临床表现临床表现n n注意障碍 核心症状 n n 活动过度 n n情绪不稳、冲动任性 n n学习困难 n n品行障碍 n n注意障碍 听课、做作业或其他活动时注意难以持久 谈话时不望对方的眼，显得失神 平时容易丢三落四 对特别感兴趣的情境，他们注意集中的时间可能会延长 n n 活动过度 与年龄发育不相称的活动水平过高 部分儿童从婴幼儿期就有过度活动的表现 睡眠少好哭难以照顾，吃饭狼籍 上课不守纪律、小动作不停、多嘴多舌 评定一个儿童活动过多与否，应结合患儿的年龄、性别、智商 、患儿活动的环境 n n情绪不稳、冲动任性 易激惹冲动 易过度兴奋 易受外界影响 易受挫折 做事不经审慎思考，不顾后果 带有破坏性、伤害他人和自己的特点 n n学习困难 智力水平大都正常或接近正常 学业成绩与患者的智力水平很不相称 学习成绩低下常有“波动性” 部分患儿存在知觉活动障碍 n n品行障碍 攻击性行为 不符合道德规范及社会准则的行为 诊诊 断断n n收集正确的、完整的病史 n n全面进行躯体检查和精神检查 n n智力测验 学习成就和语言功能测定 注意测定 诊诊 断断1. 1. 注意缺陷至少持续注意缺陷至少持续6 6个月，达到难以适应的程度，个月，达到难以适应的程度，并与发育水平不相一致并与发育水平不相一致2. 2. 多动冲动至少持续多动冲动至少持续6 6个月，达到难以适应的程度，个月，达到难以适应的程度，并与发育水下不相一致并与发育水下不相一致3. 3. 某些表现存在于两个场合某些表现存在于两个场合4. 4. 社交、学业或职业等功能缺损社交、学业或职业等功能缺损5. 5. 排除其他精神障碍排除其他精神障碍鉴别诊断鉴别诊断n n正常儿童的多动正常儿童的多动 一般发生在一般发生在3636岁，以男孩为多岁，以男孩为多 多动常出于外界无关刺激过多、疲劳、学习目的不多动常出于外界无关刺激过多、疲劳、学习目的不明确明确n n不伴注意缺陷多动障碍的特定学习困难不伴注意缺陷多动障碍的特定学习困难 儿童由于某种原因对上学学习感到厌烦儿童由于某种原因对上学学习感到厌烦 n n品行障碍品行障碍 违反社会规范或道德准则的行为 中枢兴奋剂治疗无效中枢兴奋剂治疗无效 鉴别诊断鉴别诊断n n精神发育迟滞精神发育迟滞 智力测验智力测验IQIQ在在7070以下以下 社会能力普遍低下社会能力普遍低下n n抽动抽动- -秽语综合征秽语综合征 头面部、四肢或躯干肌群不自主的快速、短暂、头面部、四肢或躯干肌群不自主的快速、短暂、不规则、多次重复的抽动不规则、多次重复的抽动 n n儿童少年精神分裂症儿童少年精神分裂症 治治 疗疗 药物治疗药物治疗n n中枢兴奋剂中枢兴奋剂 哌醋甲酯、苯异妥因、苯丙胺哌醋甲酯、苯异妥因、苯丙胺n n抗抑郁药抗抑郁药 丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氟西汀丙咪嗪、去甲丙咪嗪、氟西汀n n 受体拮抗剂受体拮抗剂 可乐定可乐定 （适用于（适用于TouretteTourette症和注意缺陷多动障碍症和注意缺陷多动障碍两者同时存在的病儿两者同时存在的病儿 ）治治 疗疗非药物治疗n n行为矫正疗法行为矫正疗法 强化正性行为，弱化负性行为强化正性行为，弱化负性行为n n认知训练认知训练 训练病儿的自我控制、自我制导、多加思考训练病儿的自我控制、自我制导、多加思考n n疏泄疗法疏泄疗法 n n感觉统合训练感觉统合训练n n生物反馈疗法生物反馈疗法n n为父母和教师提供咨询为父母和教师提供咨询 预预 后后n n随年龄增长，症状可逐渐减轻或消失 n n一半以上成人后仍有一些行为问题 n n持续性多动症较情境性多动症的预后差n n并存品行障碍者预后较单纯多动症差n n有严重的注意力不集中、语言发育迟缓、智商偏低，学习成绩低下者预后差n n家庭关系不良、父母患精神病、父母有反社会行为等不良社会心理因素的预后差 对立违抗性障碍对立违抗性障碍n n广义的对抗行为是儿童发育期常有的表现广义的对抗行为是儿童发育期常有的表现 指孩子不按家长的合理要求去完成某项任务、不指孩子不按家长的合理要求去完成某项任务、不遵守行为规则，甚至公开用言语或行为进行对抗遵守行为规则，甚至公开用言语或行为进行对抗n n对立违抗性障碍往往形成亲子关系恶劣，形成儿对立违抗性障碍往往形成亲子关系恶劣，形成儿童疾病和家庭矛盾的恶性循环童疾病和家庭矛盾的恶性循环流行病学特点流行病学特点n n患病率患病率 美国美国 2 21616n n病程病程 通常在通常在8 8岁前起病，起病缓慢岁前起病，起病缓慢 年龄越小，症状恶化越快年龄越小，症状恶化越快危险因素危险因素n n家庭家庭 母亲过早生育、父母患精神障碍、父母婚姻不佳、频母亲过早生育、父母患精神障碍、父母婚姻不佳、频繁更换扶养者、教育方式不佳繁更换扶养者、教育方式不佳n n伙伴影响伙伴影响 与具有对抗行为的孩子交往，因为哥们义气或小团与具有对抗行为的孩子交往，因为哥们义气或小团体精神而模仿不良行为体精神而模仿不良行为n n学校学校 学习成绩差，被同学和老师看不起，只好从另一方学习成绩差，被同学和老师看不起，只好从另一方面显示自己的面显示自己的“ “能力能力” ”或反抗精神或反抗精神n n个人特点个人特点 气质特点，即对立性强，避免伤害性低，无情性高气质特点，即对立性强，避免伤害性低，无情性高临床表现临床表现n n经常暴怒，好发脾气n n常与成人争吵，常与父母或教师对抗n n常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从n n常因自己的过失或不当行为而责怪他人n n常怨恨他人，怀恨在心，或心存报复诊诊 断断n n存在以上症状n n已形成适应不良，并与发育水平明显不一致n n至少已6个月n n排除其他精神障碍治治 疗疗n n心理治疗为主n n药物治疗为辅父母培训父母培训n n培训对象培训对象 2 21212岁之间岁之间 语言发育正常语言发育正常 当您给孩子制定行为规则时，孩子对您无攻击行当您给孩子制定行为规则时，孩子对您无攻击行为或无严重破坏行为为或无严重破坏行为n n培训方式培训方式 给家长每周上一个小时理论课，布置家庭作业，给家长每周上一个小时理论课，布置家庭作业，让家长试用所教方法，并做好记录。下次上课检让家长试用所教方法，并做好记录。下次上课检查作业，在实际操作中如发现问题，可进一步指查作业，在实际操作中如发现问题，可进一步指导或讨论导或讨论八步法八步法n n第一步第一步 为什么孩子会有行为问题为什么孩子会有行为问题n n第二步第二步 对孩子的正确关注方式对孩子的正确关注方式 错误的关注导致对抗行为、不安全感、失去行为准则错误的关注导致对抗行为、不安全感、失去行为准则n n第三步第三步 增强孩子的服从性增强孩子的服从性n n第四步第四步 当表扬无效时，用扑克牌和奖励分当表扬无效时，用扑克牌和奖励分n n第五步第五步 关禁闭和其他惩罚方法关禁闭和其他惩罚方法n n第六步第六步 将禁闭法应用于其他错误行为将禁闭法应用于其他错误行为n n第七步第七步 预见问题在公共场所监管孩子预见问题在公共场所监管孩子n n第八步第八步 改善孩子在学校的行为学校行为日报卡改善孩子在学校的行为学校行为日报卡培训重点培训重点n n提高家长对孩子的关注质量，尤其通过对孩子的积极关注，提高家长对孩子的关注质量，尤其通过对孩子的积极关注，促进和强化孩子的良好行为促进和强化孩子的良好行为n n当孩子听话时，增加对他的积极关注和鼓励，减少轻率的当孩子听话时，增加对他的积极关注和鼓励，减少轻率的惩罚惩罚n n当孩子出现不良行为时，减少对他的轻率赞许当孩子出现不良行为时，减少对他的轻率赞许n n如果孩子不听话，增加对他的即刻轻度惩罚如果孩子不听话，增加对他的即刻轻度惩罚n n确保孩子最终按要求去做确保孩子最终按要求去做n n减少重复命令的次数，避免孩子拖延时间，意识到并迅速减少重复命令的次数，避免孩子拖延时间，意识到并迅速终止与孩子的激烈冲突终止与孩子的激烈冲突n n训练结束后，确保家长不回到只惩罚孩子的老路上去训练结束后，确保家长不回到只惩罚孩子的老路上去品品 行行 障障 碍碍（conduct disorder，CD） n n指在儿童少年期反复、持续出现的攻击性、反社会性和对立违抗性行为。这些行为违反了与年龄相适应的社会行为规范和道德准则，影响儿童少年本身的学习和社交功能，损害他人或公共利益。在青少年时期出现违法犯罪称为青少年违法。流行病学流行病学n n发病年龄最早可以到发病年龄最早可以到5 5岁，但通常起病于儿童晚期岁，但通常起病于儿童晚期或少年早期，或少年早期，1616岁以后发病者很少岁以后发病者很少 n n患病率患病率 美国美国 （19941994） 男性患病率男性患病率6 61616 女性患病率女性患病率2 29 9 城市患病率高于农村城市患病率高于农村 我国我国 向孟泽向孟泽 2.9 2.913.613.6 罗学荣罗学荣 1.43 1.43病病 因因 1.生物学因素生物学因素 n n遗传因素遗传因素n n雄激素水平雄激素水平 n n中枢神经系统中枢神经系统5 5 羟色胺功能降低与冲动性行为和羟色胺功能降低与冲动性行为和攻击性行为有关攻击性行为有关 n n 母亲怀孕期间情绪不好以及患各种躯体疾病、母亲怀孕期间情绪不好以及患各种躯体疾病、早产、异常分娩等与品行障碍的发生显著相关早产、异常分娩等与品行障碍的发生显著相关病病 因因2. 心理因素心理因素n n儿童早期对父母的依恋关系建立不好儿童早期对父母的依恋关系建立不好 n n父母粗暴的对待或回避患儿父母粗暴的对待或回避患儿n n早期的反社会性行为和同伴的排斥是青少年违早期的反社会性行为和同伴的排斥是青少年违法的重要前置因素法的重要前置因素 n n学业失败是儿童晚期品行障碍的重要前置因素学业失败是儿童晚期品行障碍的重要前置因素 病病 因因3.社会因素社会因素n n不良的家庭环境不良的家庭环境 父母患精神疾病、物质依赖、精神发育迟滞等父母患精神疾病、物质依赖、精神发育迟滞等 父母与子女之间缺乏亲密的感情联系父母与子女之间缺乏亲密的感情联系 n n文化因素文化因素 n n接触暴力或黄色媒体宣传，接受周围人的不正确接触暴力或黄色媒体宣传，接受周围人的不正确道德观和价值观道德观和价值观 临床表现临床表现n n反社会性行为反社会性行为 说假话、经常旷课、故意纵火、偷窃、勒索或抢劫说假话、经常旷课、故意纵火、偷窃、勒索或抢劫 n n攻击性行为攻击性行为 躯体攻击或言语攻击躯体攻击或言语攻击 2 23 3岁岁 暴怒发作、吵闹、违抗成人的命令、暴怒发作、吵闹、违抗成人的命令、 打打 其他小孩其他小孩 学龄期学龄期 挑起或参与斗殴、恃强凌弱、挑起或参与斗殴、恃强凌弱、 虐待残疾人和动物虐待残疾人和动物 临床表现临床表现n n对立违抗性行为对立违抗性行为 学龄前学龄前 往往在不如意时出现这种行为往往在不如意时出现这种行为 学龄期以后学龄期以后 经常与老师或父母对着干经常与老师或父母对着干 暴怒或好发脾气，不服从暴怒或好发脾气，不服从 故意干扰别人故意干扰别人 违反校规或集体纪律违反校规或集体纪律n n 部分病儿还伴有注意力不集中、活动过度、情绪部分病儿还伴有注意力不集中、活动过度、情绪抑郁或焦虑、情绪不稳或易激若，也可伴有发育抑郁或焦虑、情绪不稳或易激若，也可伴有发育障碍，障碍，n n多数品行障碍的儿童自尊心低，自我评价差多数品行障碍的儿童自尊心低，自我评价差诊诊 断断n n发生于儿童少年时期n n持续半年以上n n至少有临床表现中描述的行为之一n n不是由于其他精神疾病引起 鉴别诊断鉴别诊断n n注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍( (儿童多动症儿童多动症) ) n n情绪障碍情绪障碍 病程为发作性的病程为发作性的 行为异常和情绪异常密切相关行为异常和情绪异常密切相关 n n抽动抽动- -秽语综合征秽语综合征 n n儿童少年精神分裂症儿童少年精神分裂症 n n精神发育迟滞精神发育迟滞 治治 疗疗n n行为治疗 改变病儿的不良行为，建立正常的行为模式 n n家庭治疗 n n社区治疗 n n药物治疗 无一种药物能有效地治疗儿童的品行问题，主要对症治疗 预预 后后n n多种反社会行为同时存在比单个反社会行为预后差n n在家中、学校和社会等多种场合存在紊乱性行为者预后差n n智力低下、神经系统受损体征、药物依赖和其他精神症状者预后差n n而智商高和学业成就高者预后好n n缺乏家庭温暖以及存在家庭暴力者预后差抽动症和多种抽动综合症抽动症和多种抽动综合症 n n定定义义: :是是一一种种不不随随意意，突突然然发发生生的的、快快速速、反反复复的的无目的非节律性运动。无目的非节律性运动。n n儿童抽动性障碍分：儿童抽动性障碍分： 一过性抽动一过性抽动 慢性抽动慢性抽动 抽动秽语综合症（抽动秽语综合症（TourettesTourettes综合征综合征 ） （一）抽动症（一）抽动症（TiC） n n突然发生的迅速的常重复或交替出现的仅限于一组肌群的不随意无目的的性的运动。病病 因因n n遗传因素遗传因素n n器质性因素器质性因素 本症部分患儿曾有围生期损伤史本症部分患儿曾有围生期损伤史n n躯体因素躯体因素 某某部部位位的的不不适适感感而而产产生生相相应应的的保保护护性性或或习习惯惯性性动动作而固定下来。作而固定下来。 眨眼：眼内异物，结膜炎眨眼：眼内异物，结膜炎 皱眉、额：因帽子、眼镜不适皱眉、额：因帽子、眼镜不适 摇头：因衣领过高，过紧而产生。摇头：因衣领过高，过紧而产生。 均均由由于于在在大大脑脑皮皮层层已已形形成成或或惰惰性性兴兴奋奋灶灶（条条件件反反射）而反复出现的动作。射）而反复出现的动作。病病 因因n n社会心理因素社会心理因素 家庭生活事件、精神过度紧张、学习负担过重家庭生活事件、精神过度紧张、学习负担过重 n n药源性因素药源性因素 长期或大剂量服用中枢兴奋剂或抗精神病药可产长期或大剂量服用中枢兴奋剂或抗精神病药可产生抽动障碍生抽动障碍 临床表现临床表现n n形式多种多样，常见的有眨眼、皱眉、皱额、努嘴、嗅鼻、点头、摇头、吞咽、打呃等单独交替发生。n n心理特征：敏感、羞怯、不合群、容易兴奋和激动、常伴有夜惊、遗尿等症状。鉴别诊断鉴别诊断 n n小舞蹈症：有风湿感染史，抗“O”血沉坛高n n癫痫：有意识障碍、脑电图异常治疗与预后治疗与预后n n本症一般预后良好，大多数可自行好转本症一般预后良好，大多数可自行好转n n症状比较明显者可给以药物治疗症状比较明显者可给以药物治疗 小剂量氟哌啶醇或泰必利治疗小剂量氟哌啶醇或泰必利治疗n n给予正确的教育引导，培养和维护病儿的身心健给予正确的教育引导，培养和维护病儿的身心健康，避免过度紧张疲劳和其他过重的精神负担康，避免过度紧张疲劳和其他过重的精神负担n n对于症状已持久固定不变的慢性抽动，已形成了对于症状已持久固定不变的慢性抽动，已形成了习惯如成年人清嗓或眨眼抽动，对日常生活、学习惯如成年人清嗓或眨眼抽动，对日常生活、学习或工作并无影响者，一般不须要用药治疗习或工作并无影响者，一般不须要用药治疗（二）多种抽动秽语综合症（二）多种抽动秽语综合症 （Tourette综合症）综合症）n n本症以进行性发展的多部位抽动和发声抽动为特征，是一种慢性神经精神障碍的疾病，病因尚不清楚。病病 因因 n n倾向于器质性病变，认为纹状体细胞发育未成熟或不完全，有轻微运动失调，常有神经系统的软体症，脑电图异常n n纹状体苍白球中的多巴胺（DA）功能缺损的假说，认为与DA活动过度有关n n精神刺激、过度紧张等影响n n继发于溶血性链球菌感染后的自身免疫可能导致TS 临床表现临床表现 n n多部位的、不自主的、突发性肌肉抽动，伴有爆发性发音和污秽词句，并有强迫意向及个性改变等n n头面部抽动 躯体部的扭动如投掷运动，转圈行走，伴有大声的吼叫，喉部嘿嘿，啊哈等声响，突然发生似闪电，仪式样动作，紧张时加重、睡眠时消失为其特点临床表现临床表现n n往往在精神紧张和不愉快时或躯体疾病后加重，注意于某项兴趣活动时可暂时减轻n n主观努力可短暂克制，睡眠时症状消失n n本症病程缓慢进展，症状可起伏波动，严重程度不一n n智力大多正常，一般有自知力诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 n n其特异性的症状表现即可诊断。n n鉴别诊断：（1）舞蹈症：有风湿感染及病史，抗“O”血沉升高，激素治疗有效。（2）癫痫：有意识丧失、大小便失禁、多晚上发作。（3）癔症：有明显的精神刺激，常在暗示下症状发生或消失。 治治 疗疗n n药物治疗药物治疗 氟哌啶醇、泰必利氟哌啶醇、泰必利 、维思通、维思通 n n心理治疗心理治疗 帮助病儿的家长和老师理解病儿疾病帮助病儿的家长和老师理解病儿疾病 适当安排患儿日常的作息制度和活动内容适当安排患儿日常的作息制度和活动内容 行为疗法行为疗法 支持性心理咨询支持性心理咨询 家庭治疗等心理治疗家庭治疗等心理治疗n n针灸、中药治疗针灸、中药治疗