内分泌性高血内分泌性高血压鉴别诊压鉴别诊断断内容内容内分泌性高血压分类内分泌性高血压诊断思路常见内分泌性高血压鉴别诊断总结高血压是最常见的心血管疾病，其中约90%的病因是原发性高血压，继发性高血压占一般高血压人群的5%10%或更高。内分泌性和肾血管性是继发性高血压的主要原因。内分泌性高血压是指原发性内分泌疾病作为病因导致的高血压。最常见原因是肾上腺疾病所引起的高血压。特点：确诊后可通过手术或者其他手段得到有效治疗或者根治，原发病痊愈后，高血压随之消失。何何为为内分泌性高血内分泌性高血压压内分泌性高血内分泌性高血压压按部位分按部位分类类高血压继发性原发性内分泌性非内分泌性垂体性甲状腺性甲状旁腺性肾上腺性其它肢端肥大巨人症甲亢甲减性腺肾素瘤皮质醇增多症嗜铬细胞瘤原醛先天性肾上腺皮质增生内分泌性高血内分泌性高血压压按表按表现现分分类类以高血压为主要表现的内分泌疾病有高血压表现的内分泌疾病以高血以高血压为压为主要表主要表现现的内分泌疾病的内分泌疾病常见：皮质醇增多症原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤少见：先天性肾上腺皮质增生肾上腺性主要症状真的有下丘脑与垂体：GH分泌过多PRL分泌过多垂体后叶素分泌过多甲状腺：甲状腺机能亢进甲状腺机能减退甲状旁腺：甲状旁腺机能亢进胰腺：高胰岛素血症性腺：雄激素水平增多肾素瘤有高血压表现的内分泌疾病伴随症状可以有内容内容内分泌性高血压分类内分泌性高血压诊断思路常见内分泌性高血压鉴别诊断总结熟悉各种内分泌性高血压原发疾病的临床特点学会从病史、临床的症状、体征及常规实验室检查中，寻找出内分泌性高血压的诊断线索内分泌性高血压最常见的疾病：原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤特殊的实验室检查和特殊的功能试验加以证实或排除影像学检查定位诊断性治疗如何发现内分泌性高血压提示内分泌性高血提示内分泌性高血压压的病史的病史无高血压家族史或高血压家族史十分明显， 特别是严重高血压，早年发生高血压高血压突然起病高血压起病年龄小于20 岁或超过60 岁原有高血压突然加剧， 或呈恶性高血压表现药物抵抗性高血压（顽固性高血压）自发性低血钾或常规剂量的利尿药治疗后迅速出现低血钾体重变化明显，体脂分布发生改变、外貌发生改变(库欣综合征、肢端肥大症) 高血压伴月经异常、伴骨质疏松高血压伴头痛、心悸、多汗或体位性低血压内容内容内分泌性高血压分类内分泌性高血压诊断思路常见内分泌性高血压鉴别诊断常常见见内分泌高血内分泌高血压压的的诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断肾上腺性：皮质醇增多症嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症先天性肾上腺皮质增生甲状腺性：甲亢、甲减甲状旁腺性：甲旁亢肾上腺结构与其分泌激素aldosteroncortisolandrogenEpinephrinnorepinephrincortexmedullary肾上腺的结构glomerulosafasciculatareticularis（一）皮（一）皮质质醇增多症醇增多症定义：皮质醇增多症（库欣综合征，Cushings syndrome) , 系肾上腺皮质束状带分泌以皮质醇为主的糖皮质激素过多所致主要特点：库欣综合征在高血压人群中的患病率为0. 1% 2. 1%，发病高峰为25-45岁，女性多见。 高血压特点：高血压特点：75以上的患者出现高血压，收缩压和舒张压均呈中等度升高，对降压药治疗无明显疗效皮皮质质醇增多症病因醇增多症病因65-70%30%病理生理病理生理脂代谢障碍：满月脸、水牛背、向心性肥胖蛋白质代谢障碍：蛋白质分解增强、皮肤菲薄、紫纹糖代谢异常：糖耐量减退、糖尿病电解质紊乱：钠潴留、浮肿、低血钾造血系统改变：刺激骨髓造血，多血质外貌高血压抗感染能力下降性功能障碍：月经不规则、多毛、女性男性化血血压压升高机理升高机理（1）皮质醇加强去甲肾上腺素对心、血管的收缩作用（2）除皮质醇外，11-去氧皮质酮等盐皮质激素分泌增多，致体内水钠潴留（3）皮质醇加强心肌收缩力，提高心搏出量（4）促进肝脏合成血管紧张素原，由于肾素底物增加，使转化为血管紧张素增加（5）小动脉硬化：由于长期血压升高，导致广泛的小动脉硬化，从而加重血压升高 临临床表床表现现实验实验室室检查检查血浆皮质醇水平升高且昼夜节律消失24h尿游离皮质醇地塞米松抑制实验（大、小）血清ACTH测定ACTH兴奋实验等协助病因及病变部位的诊断血糖、电解质影像学影像学检查检查检查部位：肾上腺、 垂体、胸部注意事项： 假阳性率和假阴性率不一假阳性率和假阴性率不一 各有敏感性和特异性各有敏感性和特异性 需需结结合病史和体合病史和体检检 必要必要时时可可间间隔一定隔一定时间时间后重复后重复拟诊库欣拟诊库欣拟诊库欣拟诊库欣24h24h尿尿尿尿 F F，血血血血F F昼夜节律，小剂量昼夜节律，小剂量昼夜节律，小剂量昼夜节律，小剂量DXDX抑制试验抑制试验抑制试验抑制试验正常正常正常正常异常异常异常异常 确诊库欣确诊库欣确诊库欣确诊库欣 假库欣假库欣假库欣假库欣忧郁、酗酒忧郁、酗酒忧郁、酗酒忧郁、酗酒排除库欣排除库欣排除库欣排除库欣进一步检查进一步检查进一步检查进一步检查库欣综合征的诊断步骤 垂体性垂体性垂体性垂体性 肾上腺性肾上腺性肾上腺性肾上腺性 异位性异位性异位性异位性8mgDX8mgDX抑制试验抑制试验抑制试验抑制试验垂体垂体垂体垂体CT/MRICT/MRI肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺CTCTACTHACTH胸部胸部胸部胸部CT/MRICT/MRI / / / /增生增生增生增生腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤/ /增生增生增生增生腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤正常正常正常正常正常正常正常正常库欣综合征的诊断步骤库欣综合征的诊断步骤X XX X正常正常正常正常正常正常正常正常异常异常异常异常确诊库欣综合征( (二二) )原原发发性性醛醛固固酮酮增多症（增多症（PAPA）定义：由于肾上腺皮质肿瘤或增生引起的醛固酮分泌过多产生的临床以低血钾、高血压为主要症状的疾病。主要特点: 患病率高：约占高血压病的0.4%-2.0%，发病高峰为30-50岁，女性多见。 高血高血压特点：特点：最早出现，中等度血压增高，以舒张压升高较明显，几乎见于每一病例的不同阶段，对降压药疗效差。 危害性大：与同年龄、同性别、血压程度相当的原发性高血压患者相比，PA患者心血管并发症以及死亡率较高：心血管并发症（14%-35%）、脑卒中（15.5% ）、蛋白尿（24. 1% ）及肾功不全（6.9% ）原原醛醛的病因的病因1、肾上腺醛固酮瘤：占60%85%，多为单侧性直径3cm、平均1.8cm2、特发性醛固酮增多症（IHA）：占30%。双侧球状带增生3、原发性肾上腺皮质增生：1%。单或双侧增生4、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症：1% 。为一种常染色体显性遗传病特点：糖皮质激素可抑制醛固酮过量分泌生化特点：18-羟及18-氧皮质醇明显增多5、醛固酮癌：1%。明显高醛固酮、严重低血钾、碱中毒6、分泌醛固酮的异位肿瘤:少见，肾脏、肾上腺残余组织或卵巢以前报告原醛症在轻到中度高血压病人中的患病率小于1%，而且将低血钾作为诊断条件；但目前报告原醛症在高血压人群中的患病率大于远大于1%；最近的研究还显示仅有9%37%的病人有低血钾，因此，低血钾可能只存在于较严重的病例中；只有50%的腺瘤和17%的增生病人血钾小于3.5mmol/升；低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低。欧洲原发性醛固酮增多症诊断治疗指南欧洲原发性醛固酮增多症诊断治疗指南 （ 20082008年）年）原醛的高危人群高血压分期II期（BP160-179/100-109mmHg）和III期（BP180/110mmHg）(PA分别8%和13%）药物抵抗性高血压（顽固性高血压）：3种抗高血压药联合治 疗，血压仍140/90mmHg（PA 17-23%）高血压伴自发性或利尿剂诱导性低血钾高血压伴肾上腺意外瘤（PA 1.1-10%）高血压伴早发脑血管事件 (40 岁）早发高血压或高血压伴早发脑血管事件家族史PA患者一级亲属中的高血压者 血血压压升高的机理升高的机理（1）醛固酮增多，使肾远曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水钠重吸收，钾丢失，导致钠水潴留，血容量增加。（2）细胞外钠向细胞内转移，血管壁钠浓度增高，对加压物质反应增强。醛固酮加强血管对去甲肾上腺素的反应（3）由于钠回收增多，促使动脉平滑肌内水潴留，导致血管壁肿胀、管腔狭窄、外周阻力增加，使血压升高。原原发发性性醛醛固固酮酮增多症增多症临临床表床表现现醛固酮高血压高血压钠、水潴留高钠血症高钠血症排钾低血钾低血钾肌无力肌无力软瘫软瘫代谢性代谢性碱中毒碱中毒多尿多尿糖耐量糖耐量减低减低血容量细胞外液实验实验室室检查检查1.低血钾：多数为持续性低血钾( 23mmol/L)2.高血钠：一般正常高限或略高于正常3.碱血症：血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常4. 24h尿钠排泄量 摄入量或接近平衡5.尿钾：正常：当血钾 3.5mmol/L，尿钾 30mmol/24h原醛：血钾 30mmol/24h; 或者血钾 25mmol/24h6.醛固酮/肾素比值（ARR）测定，注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响醛醛固固酮酮/ /肾肾素比素比值值（ARRARR）诊诊断切点断切点卧位卧位PACPAC(ng/dl)(ng/dl)立位立位ARRARR敏感性敏感性（% %）特异性特异性(%)(%)15152020 95 95 75 75 15154040100 100 909020205050 8484100100PAC: 血浆醛固酮水平ARR：血浆醛固酮/肾素活性比值【ng/dl/ngml-1h-1】大多数的学者建议大多数的学者建议ARRARR的切点为的切点为3030B超:显示直径1.3cm腺瘤CT:显示直径7-8mm 腺瘤放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相肾上腺血管造影:双侧肾上腺静脉插管采血测定醛固酮 含量, 对诊断价值较大 CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）影像学检查原原发发性性醛醛固固酮酮增多症增多症诊诊治流程治流程（三）嗜（三）嗜铬细铬细胞瘤胞瘤定义：由肾上腺髓质、交感神经节或其他嗜铬组织肿瘤持续或间断释放儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多个脏器损害以及代谢紊乱。特点：10%的原则：10%为双侧或多发 10%为肾上腺外 10%为恶性 10%为家族性 10%为儿童 10%无血压升高 约占高血压病的0.1%-0.5%，发病高峰为30-50岁，男女发病无差异，是一种绝大多数都能治愈的的高血压。高血高血压压特点特点常在饥饿、创伤、麻醉或在用力与深压上腹部两侧及排尿引起血压骤升达200-300mmHg130-180mmHg，持续数秒-数分钟-数小时-几天阵发性、持续性、高血压与低血压交替发作型嗜嗜铬细铬细胞瘤病因胞瘤病因1、散发性嗜铬细胞瘤2、肾上腺髓质增生3、家族性嗜铬细胞瘤（1）多发性内分泌腺瘤综合症（2）Von-Hippel-Lindau(VHL)综合症（3）多发性神经纤维瘤仅见于1型（4）Sturge-Weber综合症嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤诊诊断断线线索索 具有6 个“H”开头的英文字母表现的患者作为嗜铬细胞瘤的可疑对象 hypertension ( 高血压) headache ( 头痛 90%) hyperhidrosis (多汗 69%) heart consciousness (心悸 73%) hypermetabolism (高代谢状态) hyperglycemia (高血糖) +诊断敏感性90%，特异性67-94% +体位性低血压，特异性95%三联征三联征临临床表床表现现症状症状头痛、多汗症、心悸、焦虑、震颤、恶心、呕吐、腹痛和胸痛、体重下降、呼吸困难、怕热、便秘、肢体感觉异常、抽搐体征体征高血压（持续性和/或发作性）、直立性低血压。心动过速、心动过缓、尿后心动过速、苍白或陈红、震颤、Raynauds phenomenon、甲状腺肿大（间歇性）、发热并并发症症左心室功能不全、肺水肿、循环性休克、脑血管意外、麻痹性肠梗阻嗜嗜铬细铬细胞瘤的定性胞瘤的定性诊诊断断尿儿茶酚胺及其代谢产物（24小时标本或阵发性发作后2小时标本）血浆儿茶酚胺激发试验与抑制试验血浆嗜铬粒蛋白A在 所 有 的 试 验 中 尿 变 肾 上 腺 素（metanephrine）升高对嗜铬细胞瘤诊断的敏感性和特异性最高。定位定位诊诊断断形态学（最为敏感，但特异性低） CT（最为常用） MRI（对肾上腺外肿瘤有优势）功能性（最为特异，但敏感性低） MIBG（放射性I131标记的间碘苄胍扫描）可以发现少见部位的肿瘤 PET（正电子发射计算机断层）注意注意在正常人群中有在正常人群中有2% 的意外瘤发现，所以影像学检查仅在生化证实后进行的意外瘤发现，所以影像学检查仅在生化证实后进行 小小结结（鉴别诊鉴别诊断）断）占高血压比例 高血压特点 电解质变化血PH嗜铬细胞瘤皮质醇增多症原发性醛固酮增多症年龄糖耐量改变体型浮肿夜尿多性别 血、尿激素25-45女性多见0.1%-0.5%30-5030-50女性多见男女无差异0.4%-2.0%0.1%-2.1%阵发性或持续性伴有发作性升高持续性、平稳 持续性、平稳消瘦向心性肥胖 无特殊变化多无可有 多有多无 多无 多有有 多有 无可有低钾血 高钠、低钾血症多无多无 碱血症 无皮质醇、尿17-羟类固醇、17-酮类固醇增高 醛固酮增高、肾素下降儿茶酚胺及代谢产物增高（一）甲状腺功能亢进机理：血循环中甲状腺激素增高，代谢亢进，心输出量增加，致收缩压升高。甲状腺激素加强心肌对儿茶酚胺的敏感性。因产热增多，外周血管扩张，动静脉吻合支增多，致舒张压正常或稍降低。诊断要点：高代谢症候群甲状腺肿大：弥漫性、可闻及血管杂音甲状腺功能：FT3、FT4升高，TSH降低（四）其它有高血压表现的内分泌疾病有高血压表现的内分泌疾病（二）甲状腺功能减退机理：甲减时甲状腺激素分泌减少，组织对氧的需要量减少，血流量和血容量均减少，因产热减少周围血管收缩，导致外周血管阻力增加，出现高血压。特点：以舒张压升高为主 治疗后，甲功恢复正常，血压可降至正常诊断要点：甲减的临床表现，但要注意和冠心病区别，因甲减可有心肌酶谱改变 实验室甲功检查（三）甲状旁腺功能亢进机理：（1）PTH分泌过多血钙：直接作用于血管壁使血管壁的张力增加使肾素和儿茶酚胺（2）甲旁亢常引起肾脏损害致血压升高诊断要点：甲旁亢临床表现实验室检查：高血钙、高尿钙、低血磷，高PTH有高血压表现的内分泌疾病（四）生长激素分泌过多性高血压机理：尚不十分清楚，可能与下列因素有关：（1）GH促进水钠潴留，引起细胞外液增多（2）GH促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮（3）高水平的GH使肾素-血管紧张素分泌增多，使外周阻力增加（4）GH分泌增多可使心肌肥大，心输出量增加，血容量增多诊断要点：肢端肥大或巨人症的临床表现垂体肿瘤压迫症状血清GH、尿GH、血IGF-1升高影像学检查资料有高血压表现的内分泌疾病常常见见内分泌性高血内分泌性高血压压的的处处理原理原则则原发病治疗：目标：去除或破坏病灶纠正激素过多合成和分泌尽量保留正常内分泌组织方法：手术疗法：如醛固酮瘤等。放射治疗：如ACTH瘤的深部放射治疗药物治疗：用于不能手术和放疗的病人对症治疗：即针对性降压治疗。内容内容内分泌性高血压分类内分泌性高血压诊断思路常见内分泌性高血压鉴别诊断总结总结总结目前国内、外对继发性高血压的认识和研究不够，其病因常常被忽略以致错诊或误诊。如果按0.4% 2.0%的原醛症患病率、0.1% 0.5%的嗜铬细胞瘤患病率计算，在中国1亿6千万高血压病人中应发现64 320万原醛症病人和1680万嗜铬细胞瘤病人，但事实上所诊治的病人却远远低于上述估计的数量。因此重视对内分泌性高血压的研究和诊断，对高血压的防治十分重要。首先应想到（think it first）早期诊断（diagnosis early）正确的治疗（treat it correctly）尽可能纠正病因（cure it probably）临床工作中对疑似病例：Thank you祝大家身体健康、血压正常祝大家身体健康、血压正常