脑出血的脑出血的治疗与治疗与护理护理脑四科 曾芳概概 念念脑出血是指脑实质内和脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起，其中动脉破裂最为常见。 病因病因u高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；u先天性动脉瘤；先天性动脉瘤；u颅内动颅内动-静脉畸形；静脉畸形；u脑动脉炎及血液病。脑动脉炎及血液病。危险因素高血压吸烟酗酒口服抗凝药四、发病机制脑动脉壁薄弱，基层和外膜结缔组织较少，缺乏外弹力层。长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤血压骤然升高豆纹动脉自大脑中动脉成直角分出，为脑出血的好发部位，外侧支称为出血动脉旁正中动脉自脑底部动脉发出，受高血压流冲击，易发生粟粒状动脉瘤发病机制神经功能缺损症状主要是出血和水肿引起脑组织受压，而不是破坏，故神经功能可有相当程度的恢复出血48h后进入脑水肿高峰期，临床症状和体征可加重发病机制早期：凝血或红色冻胶样血凝块，引起脑水肿、颅内压增高及脑组织移位出血几天后：血肿即有自溶现象，含铁血红素被大量巨噬细胞清除，被破坏的脑组织逐渐被吸收，胶质纤维增生末期：出血灶小者形成瘢痕，大者可形成囊腔，称为中风囊，内可见黄色液体辅助检查辅助检查头颅头颅CTCT或或MRIMRI（首选检查项目）（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。病后立即出现高密度影像。脑脊液（非常规检查）脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症应严格掌握适应症（大量出血或出血早期可（大量出血或出血早期可诱发脑疝）。诱发脑疝）。脑血管脑血管造影造影动脉瘤、血管畸形征像。动脉瘤、血管畸形征像。临床表现临床表现临床特点临床特点u多见于多见于50岁岁以上有高血压病史者；以上有高血压病史者；u体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；u起病急，症状于数分钟至数小时达高峰；起病急，症状于数分钟至数小时达高峰；u血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢u体瘫痪和意识障碍等体瘫痪和意识障碍等临床表现临床表现基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血 壳核出血量壳核出血量 30ml160ml160ml或丘脑较大量出血（或丘脑较大量出血（40ml40ml） 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲， 称称“三偏征三偏征”。 双眼球不能向病灶对侧同向凝视双眼球不能向病灶对侧同向凝视 严重者严重者 失语失语 高热、昏迷、瞳孔改变高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）临床表现临床表现 脑桥出血脑桥出血1. 脑干出血最常见部位。脑干出血最常见部位。2. 立即深昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐立即深昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。呼吸衰竭、四肢瘫痪。3. 多于多于48小时内死亡。小时内死亡。 临床表现临床表现 小脑出血小脑出血轻者轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪。衡障碍但无肢体瘫痪。重者重者发病时或发病后发病时或发病后1224小时内出现颅小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。死亡（血肿压迫脑干之故）。 临床表现临床表现 脑室出血脑室出血轻者轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。局灶症状。重者重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。瘫痪而迅速死亡。治疗原则治疗原则保持安静，防止继续出血；积极防治脑水肿，降低颅内压；调控血压，改善血液循环；加强护理，防治并发症。 具体措施：（一）急性脑出血的内科治疗 1、一般治疗 （1）卧床休息：一般应卧床休息24周，避免情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。 （3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO250mmHg）的患者应给予吸氧。 4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲。 （5）对症治疗：烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。 （6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。 （7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。 2、调控血压 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则： （1）脑出血患者不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。 （2）血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170200mmHg或舒张压100110mmHg，暂时不必使用降压药，先脱水降颅压，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。 （3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。 3、降低颅内压 颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的重颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务。要任务。 降颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾及心肾功能。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。建议尽量不使用类固醇。应用脱水药时要注意水及电解质平衡。 4、止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。 5、亚低温治疗：亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种有前途的治疗措施，越早用越好。 6、康复治疗： 早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。（二）手术治疗 自发性脑出血患者哪些需手术治疗、手术方法及手术治疗的时机，目前尚无定论。手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。 肺部感染、肺部感染、 应激性溃疡、应激性溃疡、 压疮、压疮、 脑疝脑疝 泌尿系感染、泌尿系感染、 稀释性低钠血症、稀释性低钠血症、 脑耗盐综合症、脑耗盐综合症、 下肢静脉血栓形成。下肢静脉血栓形成。 防治各种并发症防治各种并发症八、护理（一）一般内科护理（1）按急症一般护理常规。 （2）急性期危重患者按危重病期护理，住监护室，病室安静、空气清新、温湿度适宜，光线柔和；室内应备有救物品，必要时设特护。阴闭患者病室安静、凉爽、光线宜暗、温度不宜过高，避免对流风；脱证患者应住温暖、安静、温度适宜病室。（3）卧床休息，取适宜体位。头部略高，应避免搬动。若呕吐、流涎较多，可将头侧向一边，以防发生窒息。对烦躁不安者应加床栏保护。注意做好防护工作，在病人活动时有专人陪同，防止跌倒损伤。（4）半身不遂者，注意患肢保暖防寒。实施早期保护性护理措施，保持肢体功能位置，防止患侧肢体受压，发生畸形。（5）患者病后多虚，极度易复患外感，对风邪尤应敏感，生活中注意为病人保暖，护理操作中尽量减少掀动被服的次数和裸露肢体的时间，随天气变化为病人增减衣被和调节室温。（6）加强口腔、皮肤及眼睛的护理。用盐水或银花、甘草煎水清洗口腔；眼睑不能闭合者，用生理盐水冲洗双眼，并覆盖湿纱布；保持床单清洁，定时为患者翻身拍背按摩骨突部位，预防褥疮发生。（7）密切观察患者意识、神志、瞳孔、体温、呼吸、血压、脉象、舌象、四肢活动等病情变化。若发生头疼、颈项强直、呕吐、呕血等，应报告医师及时处理，并详细记录。（二）饮食护理：无意识障碍和吞咽困难患者可定时予清淡、少油腻、低脂、易消化，富有营养的食物；不能进食者或吞咽困难者可予鼻饲流食如混合奶、米汤、果汁、豆浆等。慢性恢复期应注意滋补，或普通饮食，吞咽不便者酌情选择半流或稀软之品并少食多餐，进食不宜过快禁忌肥、甘、甜、腻、辛辣等助火生痰之品，可选用山楂、木耳、萝卜、冬瓜、玉米、桂圆等，有降压降脂、软化血管和补益作用的粮食、菜果。鸡属凤禽，尤其是公鸡，有动风这虞，应慎用。中药宜少量多次频服，可用吸管进药或浓煎后滴入，尽量防止呛咳，必要时鼻饲喂下，服药后减少搬动病人，注意病人有无异常反应。呃逆、呛咳取半卧位或轻拍背部防止吸入性肺炎的发生。 （三）心理疏导急性期神志清楚者耐心做好思想工作，解除病人因突然得病而产生的恐惧、急躁、忧虑等情绪，做好家属的思想工作，避免一切精神因素对病人的刺激。增强治疗信心，密切配合治疗与护理。恢复期向病人做好卫生宣教工作，避免大怒、大喜、大悲、大恐等刺激，尤其要“制怒”，从而使气血运行通畅，减少复发因素。（四）恢复期康复训练护理1、口眼歪斜者针刺风池、下关、颊车、地仓等穴。2、半身不遂者针刺手三里、肩井、曲池、外关、合谷、劳宫、环跳、阳凌、足三里等。3、失语者针刺廉泉、哑门、承浆、大椎等穴，早期失语者应对病人进行语言训练。4、注意保持患肢的功能位置和进行被动锻炼，对已偏废的上肢应用三角巾吊起防止脱臼。5、可用梅花针刺激患侧肢体防止和治疗肌肉萎缩。大小便护理大小便护理保持大便通畅，防便秘；保持大便通畅，防便秘；大便失禁时，保护会阴部皮肤；大便失禁时，保护会阴部皮肤；留置尿管的留置尿管的护理，定时更换尿袋及尿护理，定时更换尿袋及尿管，做好会阴部的护理；管，做好会阴部的护理；功能锻炼功能锻炼 病情稳定后，早期康复治疗病情稳定后，早期康复治疗按摩、被动运动瘫痪肢体，防肢体废用萎按摩、被动运动瘫痪肢体，防肢体废用萎缩；缩；电子生物反馈：刺激肌肉，增加肌力；电子生物反馈：刺激肌肉，增加肌力；等速肌力训练：活动关节，恢复肌张力。等速肌力训练：活动关节，恢复肌张力。保健指导保健指导告知病人日常生活中应注意保持情绪稳定告知病人日常生活中应注意保持情绪稳定告知病人饮食与疾病的关系，适当减肥，戒烟戒告知病人饮食与疾病的关系，适当减肥，戒烟戒酒酒告知病人保持大便通畅的重要性告知病人保持大便通畅的重要性告知病人定期检测血压，发现异常波动，及时就告知病人定期检测血压，发现异常波动，及时就诊，避免用力过猛诊，避免用力过猛告知病人肢体康复训练的具体方法，尽可能恢复告知病人肢体康复训练的具体方法，尽可能恢复生活自理能力生活自理能力 谢谢大家！